吳曉華 邱勛定 劉凱 高照 張堃 盧少泉 胡安全 王春苗

認(rèn)知障礙或癡呆是老年人殘疾和生活質(zhì)量下降的常見原因[1]。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)是指記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，但不影響日常生活能力，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著人口老齡化，預(yù)防和治療認(rèn)知障礙對于提高老年人群生活質(zhì)量非常關(guān)鍵。1997年，Kato等[2]最早描述老年大鼠牙齒脫落與空間記憶障礙之間的關(guān)系。Horibe等[3]提出，磨牙缺失引起的咀嚼能力下降可能是老年癡呆的危險因素。Ribeiro等[4]發(fā)現(xiàn)，咀嚼能力下降與認(rèn)知功能低下有關(guān)。牙齒缺失和咀嚼缺陷是密切相關(guān)的[5]。但目前關(guān)于咀嚼能力與認(rèn)知障礙之間關(guān)系的研究較少，本研究通過使用變色口香糖客觀評估咀嚼能力，探討其與MCI之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2020年1～10月，選擇?？谑?10個城鄉(xiāng)社區(qū)中年齡≥60歲的居民作為調(diào)查對象，根據(jù)初步數(shù)據(jù)計算MCI粗患病率約為20%，采用PASS 15.0軟件，取雙側(cè)α=0.05，估計誤差不超過2.5%，失訪率約20%，計算樣本量約為2950。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)同意參加本研究；(2)能夠獨(dú)立完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并影響咀嚼能力的口腔疾病或口腔手術(shù)后；(2)腫瘤病人，預(yù)計存活期≤1年；(3)明確有認(rèn)知功能障礙、焦慮、抑郁等慢性精神病史者；(4)長期口服助眠藥物；(5)依從性不佳。

該研究已由海南省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2001320249A2003)。 所有參與者或法定監(jiān)護(hù)人在注冊前均已提供書面知情同意書。這項(xiàng)研究完全按照世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言進(jìn)行。

1.2 基本信息采集和老年功能評估 由接受過培訓(xùn)的護(hù)士對參與者進(jìn)行訪談。收集參與者的年齡、性別、文化程度、居住狀況、吸煙、飲酒和慢性病等信息。日?；顒幽芰Ψ譃檐|體日常生活活動能力(PADL)和工具性日常生活活動能力(IADL)，得分越高，表示日常生活活動能力(ADL)越差，得分≥11分為依賴，≤10分為獨(dú)立。采用微型營養(yǎng)評估(MNA)量表評估營養(yǎng)狀況，并根據(jù)總分分為3類：正常營養(yǎng)狀況，>24分；有營養(yǎng)不良風(fēng)險，17～24分；營養(yǎng)不良，<17分。

1.3 咀嚼能力評估 由2名訓(xùn)練有素的老年病專業(yè)醫(yī)師使用變色口香糖評估咀嚼能力(木糖醇，70 mm×20 mm×1 mm，3.0 g；日本樂天)。在參與者咀嚼口香糖2 min后，醫(yī)師將口香糖的顏色與制造商提供的顏色圖表進(jìn)行比較。研究前進(jìn)行顏色校準(zhǔn)檢查。咀嚼能力被分為5個等級：1，非常差；2，差；3，中等；4，好；5，非常好。

1.4 認(rèn)知功能評價 根據(jù)《2018 中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(五)：輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療》[6]中 MCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用MoCA進(jìn)行MCI初篩，文盲組≤13分，小學(xué)組≤19分，初中及以上組≤24分。再對初篩病人使用MMSE進(jìn)行復(fù)測，MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)：文盲組：≤17分，小學(xué)組≤20分，初中及以上組≤24分為MCI。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般特征和不同特征人群咀嚼能力比較 2950例參與者的中位年齡為81.5歲(70～102歲)，MCI有590例(20%)，女性有2000例(67.8%)，獨(dú)居者有1830例(62.0%)，合并慢性病者2460例(83.4%)。年齡<80歲、男性、既往飲酒、無慢性病、獨(dú)立PADL和IADL、正常營養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能正?；蚴軗p風(fēng)險人群的咀嚼能力較強(qiáng)(均P<0.05)，見表1。

表1 2950例受試者的一般特征和咀嚼能力比較分)

2.2 MCI組與認(rèn)知功能正?；蚴軗p風(fēng)險組一般特征及軀體功能比較 2組年齡、性別、教育水平、吸煙和飲酒狀況、ADL、營養(yǎng)狀況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 基于認(rèn)知功能的軀體功能比較(n,%)

2.3 MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否MCI為因變量，以年齡(≤74歲=0，75～79歲=1，80～84歲=2，85～89歲=3，≥90歲=4)、性別(男=1，女=0)、受教育水平(未受過教育=0，小學(xué)=1，初中=2，高中及以上=3)、飲酒狀況(飲酒=1，從不飲酒=0)、吸煙狀況(目前吸煙=2，既往吸煙=1，從不吸煙=0)、慢性疾病(有=1，無=0)、PADL(獨(dú)立=0，依賴=1)、IADL(獨(dú)立=0，依賴=1)、營養(yǎng)狀況(營養(yǎng)不良=1，正?；蛴袪I養(yǎng)不良風(fēng)險=0)、咀嚼能力(實(shí)測值)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡和咀嚼能力是老年人群認(rèn)知功能受損的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 MCI的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究對海口市社區(qū)居住的老年人群進(jìn)行抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)MCI的患病率約為20%。目前國內(nèi)尚無MCI患病率的調(diào)查數(shù)據(jù)。另外，咀嚼能力水平與認(rèn)知功能顯著相關(guān)，咀嚼能力較低的受試者認(rèn)知功能較低。對于這種聯(lián)系，有人提出了幾種合理的解釋。在認(rèn)知任務(wù)開始前咀嚼會增加與學(xué)習(xí)和記憶過程相關(guān)的幾個大腦區(qū)域的氧氣含量[7]。另一方面，咀嚼能力的降低會降低空間記憶，促進(jìn)海馬細(xì)胞的抑制[8]。由于咀嚼活動減少，感覺輸入的數(shù)量變化會影響大腦回路、神經(jīng)傳遞系統(tǒng)和神經(jīng)發(fā)生活動，從而可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙[9]。因此，基于這些研究的發(fā)現(xiàn)，筆者認(rèn)為本研究的結(jié)果是可信的。

本研究還發(fā)現(xiàn)，日常生活能力差的參與者咀嚼能力較低。一般認(rèn)為，日常生活能力差的老年人在獨(dú)立刷牙和用牙線清潔牙齒方面存在困難，這可能會損害他們的口腔健康，降低咀嚼能力。此外，咀嚼能力較低的參與者營養(yǎng)狀況較差，而咀嚼困難的參與者更傾向于吃軟性食物，導(dǎo)致飲食不均衡。由于不良的日常生活能力和營養(yǎng)狀況與認(rèn)知障礙有關(guān)，因此在回歸模型中納入PADL、IADL和MNA進(jìn)行校正。此外，性別、年齡、受教育水平也被調(diào)整以控制混雜因素，因?yàn)閾?jù)報道，具有高學(xué)歷的老年人認(rèn)知功能和口腔健康狀況更好[10]。除此之外，還有許多潛在的混雜因素，如社會經(jīng)濟(jì)地位、一般疾病等，這些因素可能削弱咀嚼能力與認(rèn)知障礙之間的聯(lián)系。例如，社會經(jīng)濟(jì)地位較高的人可能會關(guān)心他們的口腔健康，這與更好的咀嚼能力有關(guān)，并且往往比社會經(jīng)濟(jì)地位低的人有更好的認(rèn)知功能。

本項(xiàng)研究有幾個局限性。首先，本研究是橫斷面研究，不能確定咀嚼能力和MCI之間的時間順序或因果關(guān)系。需要進(jìn)一步的前瞻性研究來證實(shí)咀嚼能力對認(rèn)知功能改變的影響。第二，雖然我們用變色口香糖作為咀嚼能力的客觀替代指標(biāo)，但在咀嚼能力的評估中存在觀察者間差異的可能性。

本研究表明，咀嚼能力較低的社區(qū)老年人MCI的風(fēng)險增加。因此，口腔健康與MCI的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。