鄭宏瑞 范磊 何斌 秦虎 沈亞駿 王云華

成人骨折中股骨頸骨折占比達(dá)3.6%[1-2]，主要與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨量下降密切相關(guān)。慢性腎功能衰竭(腎衰)是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展到晚期的共同結(jié)果，以水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、代謝物潴留、多器官系統(tǒng)功能障礙等為表現(xiàn)的一組臨床綜合征[3]。腎相關(guān)性骨骼病變類型有低轉(zhuǎn)化性、高轉(zhuǎn)化性和混合性，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨軟化、骨再生不良和自發(fā)性骨折，所以慢性腎衰的病人容易出現(xiàn)股骨頸骨折[2,4-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱與慢性腎衰相關(guān)的髖部骨折病人約有1/3在手術(shù)后1年內(nèi)死亡，約75%的死亡與合并癥有關(guān)[6-7]。因此，合并慢性腎衰的髖部骨折危險(xiǎn)度高、預(yù)后欠佳。研究表明，多學(xué)科綜合治療(MDT)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)骨折合并基礎(chǔ)疾病的高齡病人可明顯提高手術(shù)率及臨床療效[7]。因此，本研究收集了南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年2月至2020年12月治療的老年股骨頸骨折合并慢性腎衰的44例病人，探討MDT模式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年2月至2020年12月老年股骨頸骨折合并腎衰病人44例，年齡62～91歲，平均(76.32±8.42)歲，隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組和MDT組。其中MDT組24例，男8例，女16例，平均年齡(79.00±8.13)歲，采用MDT治療；傳統(tǒng)治療組20例，其中男4例，女16例，平均年齡(73.10±7.77)歲，采用傳統(tǒng)模式治療。2組病人在性別、年齡、肌酐水平等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷為新鮮且為非開(kāi)放性股骨頸骨折；(2)年齡≥60歲，能有效溝通，且配合治療；(3)腎衰；(4)無(wú)腫瘤、病理性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明顯的手術(shù)禁忌證；(2)多發(fā)性(損傷)骨折；(3)除腎衰外，患有其他嚴(yán)重臟器功能異常。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 MDT組:應(yīng)用MDT模式，從病人入院開(kāi)始即進(jìn)入綠色通道，快速完成相關(guān)檢查，骨科、麻醉科、老年科、腎內(nèi)科等學(xué)科開(kāi)始介入，MDT團(tuán)隊(duì)立即對(duì)病人專科病情及全身情況進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)定，相關(guān)科室會(huì)診討論，綜合制定個(gè)體化的治療干預(yù)方案，及時(shí)糾正腎衰引起的水電解質(zhì)紊亂、貧血等問(wèn)題，若是出現(xiàn)尿毒癥請(qǐng)腎內(nèi)科血透中心進(jìn)行床邊透析治療，透析后于手術(shù)前一天復(fù)查凝血功能。同時(shí)評(píng)估病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，排除具有手術(shù)禁忌證者，指導(dǎo)圍手術(shù)期準(zhǔn)備，48 h內(nèi)盡量讓病人進(jìn)行手術(shù)治療，若因事故糾紛、節(jié)假日手術(shù)安全等問(wèn)題最多不超過(guò)72 h進(jìn)行手術(shù)治療并制定出術(shù)后方案。

若病人狀態(tài)難以耐受手術(shù)治療，由MDT團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，防止因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 傳統(tǒng)治療組:采用常規(guī)圍手術(shù)期會(huì)診和指導(dǎo)。住院后由專科醫(yī)生診治，檢查項(xiàng)目與MDT組相同，不同的是，傳統(tǒng)治療組的術(shù)前檢查項(xiàng)目預(yù)約的時(shí)間分散，導(dǎo)致病人多次搬動(dòng)。待檢查結(jié)果出來(lái)后，再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，因各科會(huì)診醫(yī)生會(huì)診時(shí)間不同，需骨科醫(yī)師獨(dú)立綜合各科室的會(huì)診意見(jiàn)來(lái)擬定治療方案，調(diào)整用藥，待病人全身狀態(tài)平穩(wěn)后，再次行全院會(huì)診進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)病人意愿、全身情況及凝血功能等指標(biāo)綜合評(píng)估來(lái)決定麻醉方式(連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉)，其中采取連續(xù)硬膜外麻醉的病人，MDT組在常規(guī)麻醉前行神經(jīng)阻滯麻醉，傳統(tǒng)治療組則在常規(guī)術(shù)前訪視評(píng)估后給予麻醉。手術(shù)方式為人工股骨頭置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2組均由相同手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 2組病人均術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，監(jiān)測(cè)生命體征及精神狀況，同時(shí)預(yù)防性使用抗生素3 d，術(shù)后第1天收集創(chuàng)面分泌物化驗(yàn)培養(yǎng)，并定期換藥。2組均常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，合并骨質(zhì)疏松病人給予抗骨質(zhì)疏松治療，并在腎內(nèi)科的指導(dǎo)下針對(duì)慢性腎衰進(jìn)行治療，2組均在術(shù)后第1天、出院前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行功能檢查及影像學(xué)復(fù)查。

MDT組術(shù)后即由MDT團(tuán)隊(duì)評(píng)估并共同商討調(diào)整病人術(shù)后全身狀態(tài)，根據(jù)病人術(shù)中情況進(jìn)行治療。術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)，嚴(yán)格控制液體量，防止水和電解質(zhì)紊亂，保護(hù)腎功能。根據(jù)病人血紅蛋白、白蛋白、電解質(zhì)、尿量、腎小球?yàn)V過(guò)率等評(píng)估腎臟功能，所有有透析指征的病人均進(jìn)行術(shù)前透析，對(duì)于非糖尿病腎病病人，在腎小球?yàn)V過(guò)率<10 mL/min且合并有明顯尿毒癥癥狀和體征，則應(yīng)進(jìn)行術(shù)后床邊透析治療[8]；對(duì)于糖尿病腎病病人，其透析指征可以放寬，在腎小球?yàn)V過(guò)率<15 mL/min時(shí)即安排床邊透析治療。接受術(shù)后透析病人仍需積極糾正腎性高血壓、腎性貧血等，如有需要，可根據(jù)病人情況進(jìn)行成分輸血或補(bǔ)充白蛋白。進(jìn)行床邊透析治療的病人，加強(qiáng)病房護(hù)理，注意保護(hù)透析通道，防止局部血腫和感染[6]。術(shù)后第1天由MDT團(tuán)隊(duì)中的康復(fù)科及骨科醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估并指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉。在出院前再次由MDT團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估病人全身情況，進(jìn)行個(gè)體化術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，并指導(dǎo)病人家屬協(xié)助術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。

傳統(tǒng)治療組病人術(shù)后則由骨科醫(yī)生及護(hù)理人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及病人心電監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、化驗(yàn)及檢查結(jié)果、病史查體等評(píng)估病人情況，同時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科評(píng)估腎功能并采取措施治療腎衰，必要時(shí)行床邊透析治療。常規(guī)由骨科醫(yī)生指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉，在出現(xiàn)相關(guān)病情變化時(shí)，聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治，調(diào)整治療方案。出院前根據(jù)健康宣教手冊(cè)由主治醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行健康宣教。

1.5 觀察指標(biāo) 所有手術(shù)病人隨訪至2021年6月。2組療效參照Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)比較2組的手術(shù)率。記錄并比較2組手術(shù)病人的術(shù)前等待時(shí)間及住院總天數(shù)、術(shù)后腎功能惡化發(fā)生率(主要包括腎衰加重為尿毒癥、術(shù)后電解質(zhì)紊亂等)、骨折早中期(骨折后6個(gè)月)并發(fā)癥發(fā)生率(其中嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括肺部感染、褥瘡、術(shù)后譫妄、心腦血管意外、下肢深靜脈血栓、假體松動(dòng)下沉、假體脫位、假體周?chē)钦鄣?。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)率比較 傳統(tǒng)治療組病人手術(shù)率為30.0%(6/20)，低于MDT組的83.3%(20/24)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.8，P<0.05)。2組手術(shù)病人均手術(shù)順利，平均隨訪(18.8±9.8)個(gè)月。

2.2 2組手術(shù)病人的術(shù)前等待時(shí)間及住院總天數(shù)比較 傳統(tǒng)治療組病人術(shù)前等待時(shí)間、住院總天數(shù)長(zhǎng)于MDT組病人(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)病人術(shù)前等待時(shí)間及住院總天數(shù)比較

2.3 術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Harris功能評(píng)分，90分及以上評(píng)為優(yōu)，80～89分評(píng)為“良”，70～79分評(píng)為可，70分以下評(píng)為差[9]。傳統(tǒng)治療組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分低于MDT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)病人術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較分)

2.4 術(shù)后腎功能惡化的發(fā)生率比較 MDT組病人術(shù)后腎功能惡化的發(fā)生率為15.0%(3/20)，低于傳統(tǒng)治療組病人的83.3%(5/6)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組手術(shù)病人骨折早中期并發(fā)癥發(fā)生率比較 MDT組病人骨折早中期發(fā)生術(shù)后譫妄2例，心臟事件1例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；傳統(tǒng)治療組發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位1例，術(shù)后譫妄2例，心臟事件1例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為83.3%，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

股骨頸骨折是最常見(jiàn)的老年髖部骨折之一[10]。股骨頸骨折合并慢性腎衰的高齡病人因自身腎功能下降，極易合并電解質(zhì)紊亂、腎性貧血、酸堿失調(diào)等并發(fā)癥，故手術(shù)率較常人低，即使可耐受手術(shù)治療，術(shù)前等待時(shí)間也較單純股骨頸骨折病人長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率極高。為了提高合并慢性器官衰竭的骨科病人的臨床療效，MDT模式應(yīng)運(yùn)而出。MDT模式治療老年股骨頸骨折合并慢性腎衰的最大優(yōu)勢(shì)在于它由多個(gè)學(xué)科專家共同探討病人病情和發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)圍手術(shù)期進(jìn)行指導(dǎo)，避免單一骨科醫(yī)生主觀診療判斷造成的病情延誤，提高診療效率[11]。

目前普遍認(rèn)為高齡、保守治療是老年股骨頸骨折病人早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[12]，因此，對(duì)于老年股骨頸骨折合并慢性腎衰的病人，積極爭(zhēng)取手術(shù)治療顯得尤為重要。MDT組通過(guò)積極調(diào)整病人身體狀況，并通過(guò)綠色通道快速且高效地完成所有相關(guān)檢查，減少搬動(dòng)，避免二次損傷，能夠在病人病情惡化之前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，采取預(yù)防措施，從而順利完成手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療組病人因術(shù)前臥床時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)前康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)不佳、術(shù)前內(nèi)科疾病糾正不夠及時(shí)等原因，部分病人病情變化較快，易心肺功能惡化、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，經(jīng)術(shù)前評(píng)估后考慮到病人難以耐受手術(shù)或術(shù)后病人恢復(fù)可能不理想，治療意義不大，經(jīng)過(guò)與病人及家屬溝通后，最終采取保守治療。本研究結(jié)果顯示，MDT組的手術(shù)率(83.3%)明顯高于傳統(tǒng)治療組(30.0%)，說(shuō)明MDT模式可提高病人的手術(shù)率。

MDT組病人入院時(shí)，即由骨科、腎內(nèi)科、老年科、麻醉科等醫(yī)生對(duì)病人有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前檢查及評(píng)估，通過(guò)藥物或透析等相關(guān)治療調(diào)整病人身體狀況，力爭(zhēng)48 h內(nèi)完成手術(shù)。本研究中，MDT組手術(shù)病人較傳統(tǒng)治療組相比，骨折早中期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，術(shù)前等待時(shí)間及住院天數(shù)明顯縮短，由此可見(jiàn)，MDT模式通過(guò)對(duì)多學(xué)科資源的有效調(diào)度和組織，改善病人臨床預(yù)后，療效肯定，這與其他報(bào)道相一致[13]。

本研究中MDT組術(shù)后腎功能惡化的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)治療組，這與MDT組術(shù)前更嚴(yán)格的評(píng)估方案，全程更密切的監(jiān)測(cè)護(hù)理息息相關(guān)。由此可見(jiàn)，雖然老年股骨頸骨折合并慢性腎衰病人是發(fā)生內(nèi)科不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群，但MDT模式有助于改善病人的腎功能情況，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，MDT模式可提高老年股骨頸骨折合并慢性腎衰病人的臨床療效，提高了高齡病人的手術(shù)率，縮短手術(shù)病人術(shù)前等待時(shí)間和住院天數(shù)，降低術(shù)后內(nèi)外科并發(fā)癥的發(fā)生率，具有良好的社會(huì)價(jià)值。