馬文翰，史大楨，2，趙亞利*

為了應(yīng)對日益復(fù)雜的社會環(huán)境和逐步加重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基層醫(yī)療服務(wù)提供者的組織結(jié)構(gòu)開始由單一的全科醫(yī)生向以患者為中心的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)變［1］，發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)（簡稱家醫(yī)團(tuán)隊(duì)）越來越被視為是提供優(yōu)質(zhì)基層醫(yī)療保健服務(wù)的重要手段［2］。但僅將來自不同背景的醫(yī)療專業(yè)人員安排到一個(gè)團(tuán)隊(duì)中并不意味著其就能實(shí)現(xiàn)良好的協(xié)同配合，真正高效的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在知識、技能、分工，還有責(zé)任、目標(biāo)、感知等多個(gè)領(lǐng)域做到互補(bǔ)與統(tǒng)一［3］。因此，需要相關(guān)機(jī)構(gòu)對家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的有效性進(jìn)行評估［4］，從而讓團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)識到工作中的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作中的問題，最終促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展建設(shè)［5］。目前，專門用于衡量家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性的工具還較少［6］，特別是我國近年來才開始以家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的形式提供服務(wù)，現(xiàn)有的團(tuán)隊(duì)考評大多沿用了機(jī)構(gòu)評估的指標(biāo)［2］。這些指標(biāo)通常圍繞投入、結(jié)果結(jié)構(gòu)構(gòu)建，以績效達(dá)標(biāo)為目的，缺乏對團(tuán)隊(duì)內(nèi)部關(guān)系、運(yùn)行機(jī)制和團(tuán)隊(duì)整體效率的關(guān)注［7］。針對以上問題，筆者發(fā)現(xiàn)國際上有研究者開發(fā)了投入-中介-產(chǎn)出-再投入（input-mediator-output-input，IMOI）模型，其在中介結(jié)構(gòu)中評估團(tuán)隊(duì)成員之間交互的動態(tài)性，并創(chuàng)新性地提出了“團(tuán)隊(duì)合作”的突生狀態(tài)。依據(jù)這一模型構(gòu)建指標(biāo)可以充分反映基層醫(yī)療復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境對團(tuán)隊(duì)效率的影響，并發(fā)揮結(jié)果反饋促進(jìn)團(tuán)隊(duì)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的作用，形成一個(gè)迭代、動態(tài)、可持續(xù)發(fā)展的反饋回路［8］。因此，本研究選擇采用IMOI 模型對國內(nèi)外構(gòu)建的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評估指標(biāo)進(jìn)行重新分類，比較并分析指標(biāo)的特點(diǎn)，以指導(dǎo)后續(xù)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評估指標(biāo)構(gòu)建工作。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 英文方面以（primary care OR family doctor OR general practitioner OR family physician）AND（team OR teamwork）AND（measure OR measurement OR assess OR assessment OR evaluate OR evaluation OR index OR indicator）為檢索詞，檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫；中文方面以（“家庭醫(yī)生”O(jiān)R“全科”O(jiān)R“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”）AND（“團(tuán)隊(duì)”）AND（“評估”O(jiān)R“評價(jià)” OR“考核”）為中文檢索詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行主題檢索。檢索時(shí)限為2000年1 月至2020 年10 月，同時(shí)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、相似文獻(xiàn)及被引用文獻(xiàn)等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原始研究；（2）研究內(nèi)容為家醫(yī)團(tuán)隊(duì)（基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）評估指標(biāo)構(gòu)建；（3）中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表；（2）框架模型的構(gòu)建研究；（3）僅針對家醫(yī)團(tuán)隊(duì)某一維度構(gòu)建指標(biāo)的研究；（4）研究對象為家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，但實(shí)際指標(biāo)與家醫(yī)團(tuán)隊(duì)關(guān)系不緊密的文獻(xiàn)；（5）由國家或地區(qū)頒布的與基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)；（6）無法下載全文的文獻(xiàn)；（7）使用質(zhì)量評價(jià)工具評價(jià)為低質(zhì)量（分）的文獻(xiàn)；（8）與專科疾病照護(hù)相關(guān)的研究。

1.3 質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用混合方法評估工具（MMAT，2018）對相關(guān)研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。該工具是專門為系統(tǒng)評估定性、定量（包括隨機(jī)對照、非隨機(jī)對照和描述性）和混合方法研究而設(shè)計(jì)的，其可信性、可用性和內(nèi)容有效性已被驗(yàn)證，并在全球范圍內(nèi)被廣泛使用［9］。MMAT 針對每種研究方法有5 個(gè)評判標(biāo)準(zhǔn)，并且每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均以通過（1 分）、不通過（0 分）或無法判斷（-）進(jìn)行評分［10］。結(jié)果得出方法學(xué)質(zhì)量的綜合得分，設(shè)定綜合得分≤2 分為低質(zhì)量，3 分為中等質(zhì)量，4 分為相當(dāng)質(zhì)量，5 分為高質(zhì)量，3 分及以上評分為合格文獻(xiàn)。由于本研究所分析文獻(xiàn)全部采用定性、定量描述或混合性研究方法，故選擇對應(yīng)的定性、定量描述及混合研究評判標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行評價(jià)。質(zhì)量評價(jià)由2 名研究者獨(dú)立實(shí)施，分歧處由課題組討論后達(dá)成一致意見。

1.4 指標(biāo)提取 在對篩選出的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評估指標(biāo)進(jìn)行歸納整理時(shí)，將表述含義相近或相同的指標(biāo)進(jìn)行合并后提取。對于不同條目或單獨(dú)出現(xiàn)的條目進(jìn)行主觀分析，判斷其是否與家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評估相關(guān)，再進(jìn)行提取。由2 名研究人員獨(dú)立判斷是否作為評估指標(biāo)提取并編入評估指標(biāo)條目池中，通過會議討論解決分歧。

1.5 指標(biāo)映射 依照IMOI 模型，將篩選文獻(xiàn)中的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評估指標(biāo)映射到模型對應(yīng)的結(jié)構(gòu)中［11］。其中，團(tuán)隊(duì)投入（I）是團(tuán)隊(duì)為組建、運(yùn)行、發(fā)展而爭取獲得的各類人、財(cái)、物資助支持的集合，是團(tuán)隊(duì)建設(shè)的基礎(chǔ)；團(tuán)隊(duì)中介（M）包含一些突生的團(tuán)隊(duì)認(rèn)知或情感狀態(tài)及“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”的特性，具體表現(xiàn)為團(tuán)隊(duì)內(nèi)部管理和運(yùn)行，是團(tuán)隊(duì)發(fā)展的重要影響因素；產(chǎn)出績效（O）是團(tuán)隊(duì)活動所產(chǎn)生的可以被量化的成果；團(tuán)隊(duì)再投入（I'）是與前面3 個(gè)結(jié)構(gòu)相關(guān)可以對團(tuán)隊(duì)形成長期影響并不斷積累的成果［12］。進(jìn)一步在各維度里分成組織環(huán)境、團(tuán)隊(duì)層面及團(tuán)隊(duì)個(gè)人層面3 層。由2 名研究者根據(jù)以上分類進(jìn)行獨(dú)立判斷，通過課題組會議解決分歧。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選 檢索共得到4 812 篇文獻(xiàn)，其中PubMed 4 029篇、中國知網(wǎng) 618篇、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺148篇、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫 17 篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果共納入14 篇文獻(xiàn)，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 質(zhì)量評價(jià) 14 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表1。納入的定性研究文獻(xiàn)存在的不足主要在數(shù)據(jù)收集方法、數(shù)據(jù)本身、數(shù)據(jù)對結(jié)果的支持與解釋方面，如未對專家訪談數(shù)據(jù)收集方法進(jìn)行交代，數(shù)據(jù)本身過于簡單不足以得出結(jié)論，缺少對指標(biāo)結(jié)果的解釋分析等?；旌闲匝芯康闹饕獑栴}是未對定性和定量組成部分的結(jié)果進(jìn)行充分解釋，還有定性、定量結(jié)果之間的分歧沒有處理，如未對指標(biāo)結(jié)果和權(quán)重進(jìn)行分析，以及專家打分后對指標(biāo)的篩選過程未曾描述等。

表1 MMAT 質(zhì)量評價(jià)結(jié)果Table 1 Results of MMAT quality evaluation

2.3 國內(nèi)外家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評估指標(biāo)的特征 對國內(nèi)外家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評估指標(biāo)構(gòu)建研究的理論模型、核心維度、指標(biāo)情況進(jìn)行歸納總結(jié)，從評估指標(biāo)的核心維度上可以看出各研究所側(cè)重的方面不同：DONNELLY 等［2］主要關(guān)注團(tuán)隊(duì)內(nèi)的合作及為患者服務(wù)；PROUDFOOT 等［13］注重團(tuán)隊(duì)內(nèi)部角色、技能的配合；ANSARI 等［14］在意患者的感受與服務(wù)，以及團(tuán)隊(duì)內(nèi)的關(guān)系；蔡惠勇等［17］則根據(jù)初級保健的一些屬性（如可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性等）構(gòu)建核心維度；SONG 等［15］從團(tuán)隊(duì)效能的角度出發(fā)側(cè)重團(tuán)隊(duì)績效、成員滿意度、團(tuán)隊(duì)適應(yīng)性；其余國內(nèi)研究則分別從各層面構(gòu)建了涵蓋團(tuán)隊(duì)建設(shè)、團(tuán)隊(duì)活動、團(tuán)隊(duì)績效等多元維度，相對國外研究，維度的覆蓋面更廣。但對于團(tuán)隊(duì)運(yùn)作、團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員情感關(guān)系、心理建設(shè)等影響團(tuán)隊(duì)內(nèi)部關(guān)系和整體效率的方面關(guān)注不夠［2，13-25］，見表2。

表2 國內(nèi)外家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評估指標(biāo)研究的指標(biāo)特征與構(gòu)成Table 2 Characteristics and composition of domestic and foreign research on indicators assessing the effectiveness of a family doctor team

2.4 按IMOI 模型結(jié)構(gòu)分類的指標(biāo)分析 研究者對納入研究的指標(biāo)核心維度按照IMOI 模型進(jìn)行投射分類。分類過程中，將含義相同或意思相近的維度進(jìn)行合并，刪除了表述不清或與我國家醫(yī)團(tuán)隊(duì)服務(wù)無關(guān)的維度。結(jié)果顯示：投入（I）的核心維度主要與組織環(huán)境、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、規(guī)章制度、人力資源、基礎(chǔ)設(shè)施、財(cái)務(wù)資金、患者需求、技能、監(jiān)督等有關(guān)；中介（M）關(guān)注團(tuán)隊(duì)內(nèi)的流程、協(xié)作、溝通、情感關(guān)系、解決沖突、適應(yīng)環(huán)境、信念目標(biāo)、團(tuán)隊(duì)效率、信任、共情、感知、滿意度等，從認(rèn)知、情感關(guān)系、行為3 個(gè)角度評估“團(tuán)隊(duì)合作”的狀態(tài)；產(chǎn)出（O）則以衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、衛(wèi)生服務(wù)能力、家庭醫(yī)生簽約情況、持續(xù)照護(hù)、以患者為中心的照護(hù)等為主；再投入（I'）相關(guān)的維度未能納入指標(biāo)，見表3。

表3 按IMOI 模型結(jié)構(gòu)分類的構(gòu)建指標(biāo)研究核心維度Table 3 Three core dimensions of each indicator set classified by the IMOI framework structure

3 討論

本研究從質(zhì)量、指標(biāo)的特征與構(gòu)成、核心維度方面對14 篇家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評估指標(biāo)構(gòu)建文獻(xiàn)進(jìn)行了分析。14 項(xiàng)研究均達(dá)到中等及以上質(zhì)量，其中2 項(xiàng)中文研究為中等質(zhì)量。14 篇文獻(xiàn)中7 項(xiàng)研究缺乏理論模型的指導(dǎo)，構(gòu)建指標(biāo)時(shí)的結(jié)構(gòu)層次欠清晰。針對這一問題，團(tuán)隊(duì)有效性理論從較為廣泛的視角提供了評價(jià)團(tuán)隊(duì)的維度，不僅關(guān)注團(tuán)隊(duì)的客觀產(chǎn)出，還包括協(xié)作過程、成員工作能力及成員心理感受等特征。應(yīng)以此為基礎(chǔ)，結(jié)合家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的功能、特點(diǎn)、定位，選擇或開發(fā)合適的指標(biāo)來構(gòu)建理論模型［26］。全面的團(tuán)隊(duì)評估指標(biāo)體系往往是復(fù)雜且精細(xì)的，但個(gè)別研究指標(biāo)數(shù)目較少，評估不夠深入，評估結(jié)果不能很好反映出家醫(yī)團(tuán)隊(duì)工作的有效程度。評估指標(biāo)構(gòu)建研究的核心維度較為多樣，但少數(shù)存在套用針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評估指標(biāo)核心維度的情況，而這類維度并不適合家醫(yī)團(tuán)隊(duì)層面的評估［2］；也有一部分研究盡管研究目標(biāo)為構(gòu)建團(tuán)隊(duì)整體指標(biāo)，但實(shí)際只針對了團(tuán)隊(duì)工作中的某一方面進(jìn)行指標(biāo)構(gòu)建，如單純構(gòu)建團(tuán)隊(duì)投入指標(biāo)或團(tuán)隊(duì)結(jié)果指標(biāo)，整體性未能兼顧。

從國內(nèi)與國外研究對比的角度來看。國外研究整體指標(biāo)量較少，特別是二、三級指標(biāo)，只是給出了評估的方向，缺乏具體標(biāo)準(zhǔn)，需要自行結(jié)合各評估機(jī)構(gòu)的文件及相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。國內(nèi)研究指標(biāo)條目則更多，評估的內(nèi)容更為細(xì)致。指標(biāo)的核心維度也不同，國外研究的核心維度往往聚焦模型中的某一個(gè)結(jié)構(gòu)，如DONNELLY 等［2］和ANSARI 等［14］注重中介相關(guān)的維度；PROUDFOOT 等［13］主要關(guān)注投入相關(guān)的維度；SONG等［15］則構(gòu)建了中介、產(chǎn)出兩個(gè)結(jié)構(gòu)相關(guān)的維度。國內(nèi)研究核心維度的范圍較廣，涉及模型的多個(gè)結(jié)構(gòu)，如團(tuán)隊(duì)建設(shè)類的投入相關(guān)維度、服務(wù)內(nèi)容類的中介相關(guān)維度、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量類的產(chǎn)出相關(guān)維度，但反映團(tuán)隊(duì)內(nèi)部“突生狀態(tài)”這類中介相關(guān)維度的較少。

IMOI 模型可以較好地評估穩(wěn)定團(tuán)隊(duì)內(nèi)部動態(tài)性和適應(yīng)性，且尤其適用于小型團(tuán)隊(duì)，這與家醫(yī)團(tuán)隊(duì)規(guī)模小、成員相對固定的特點(diǎn)相契合［27］。按照IMOI 模型對篩選文獻(xiàn)中的指標(biāo)維度進(jìn)行重新分類時(shí)發(fā)現(xiàn)，在投入（I）中組織環(huán)境層面的核心維度主要體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的支持。由于對家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的評估是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行的，此時(shí)各團(tuán)隊(duì)的組織環(huán)境背景相同，那么在后續(xù)評估指標(biāo)構(gòu)建時(shí)可以考慮省去組織環(huán)境這一層面的維度。中介（M）是IMOI 模型重點(diǎn)關(guān)注的部分。團(tuán)隊(duì)內(nèi)的復(fù)雜交互與關(guān)系會產(chǎn)生更大的內(nèi)生力量從而影響團(tuán)隊(duì)有效性［28］。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科專業(yè)人員組成，像團(tuán)隊(duì)一樣工作、協(xié)同治療、工作流程是對角色分配及專業(yè)配合有重要影響的維度；溝通、部門間聯(lián)系、解決沖突的流程、相互尊重這些維度則可以促進(jìn)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員共享積極的情感、緩解沖突、構(gòu)建信任；家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員還有共同的目標(biāo)和責(zé)任，那么構(gòu)建團(tuán)隊(duì)共識和感知團(tuán)隊(duì)效能、態(tài)度、價(jià)值觀、信念的維度就可以很好地評估這一屬性［29］。產(chǎn)出（O）的主要維度中，基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、個(gè)性化服務(wù)等都在各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作績效評價(jià)指標(biāo)中有所體現(xiàn)［30］，可直接提取當(dāng)?shù)卣呶募械闹笜?biāo)，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)化改造后以便應(yīng)用。14 篇文獻(xiàn)缺乏能夠直接體現(xiàn)再投入（I'）的維度。按照IMOI 模型各個(gè)結(jié)構(gòu)構(gòu)成循環(huán)反饋閉環(huán)的特點(diǎn)。I、M、O結(jié)構(gòu)中的每一個(gè)維度及其指標(biāo)都可以作為I'進(jìn)入下一輪循環(huán)，影響團(tuán)隊(duì)的后續(xù)發(fā)展。

總體而言，以認(rèn)知、情感關(guān)系、行為為代表的中介指標(biāo)在以往的研究中很少能夠系統(tǒng)化構(gòu)建［31］。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷推進(jìn)，團(tuán)隊(duì)視角的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評估日益受到關(guān)注和重視［20，29］。本文依照IMOI 模型對家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評估指標(biāo)核心維度進(jìn)行分類分析，可為后續(xù)指標(biāo)構(gòu)建研究提供借鑒與參考。

受限于研究方法，本文只分類分析了核心維度，具體指標(biāo)還需要在后續(xù)研究中補(bǔ)充，如參考其他學(xué)科領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)評估的相關(guān)研究、團(tuán)隊(duì)氛圍評估量表、國家/地區(qū)家庭醫(yī)生質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)、家庭醫(yī)生簽約政策文件等，以豐富指標(biāo)條目池。建議指標(biāo)構(gòu)建過程中引入專家咨詢，借助專家經(jīng)驗(yàn)對符合模型結(jié)構(gòu)的具體指標(biāo)進(jìn)行解讀和篩選，以遴選出更加符合我國家醫(yī)團(tuán)隊(duì)發(fā)展的評估指標(biāo)。

作者貢獻(xiàn)：馬文翰構(gòu)思主題，查詢、分析文獻(xiàn)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，撰寫文章；史大楨查詢、分析文獻(xiàn)；趙亞利構(gòu)思主題，指導(dǎo)文章撰寫，修改、審核文章。

本文無利益沖突。