趙珊珊， 李怡文， 常曉紅， 劉陽(yáng)， 南海龍

隨著當(dāng)前生活節(jié)奏的加快，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，各種壓力不斷增加，導(dǎo)致人們的心理健康難免會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。抑郁情緒就是常見(jiàn)的心理問(wèn)題之一。抑郁的患病率各國(guó)有所不同，全球總體約為6%[1]，我國(guó)抑郁的終身患病率2019年的研究結(jié)果為6.8%[2]。有抑郁心理問(wèn)題的人，其飲食、睡眠、自我感覺(jué)和思考方式都受到影響，萎靡不振，憂愁苦悶，對(duì)自我評(píng)價(jià)過(guò)低，對(duì)周圍困難估計(jì)過(guò)高。長(zhǎng)期處于抑郁狀態(tài)是多種慢性病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。20%～35%的抑郁者社會(huì)功能或職業(yè)能力受影響。抑郁的嚴(yán)重后果是自殘、自殺甚至傷害他人[3]。森林療養(yǎng)是利用包括森林風(fēng)景、色彩、聲音、地形、土壤、芳香物質(zhì)、溫度、濕度、森林植物等環(huán)境開(kāi)展的療養(yǎng)活動(dòng)[4]。當(dāng)前社會(huì)正在迅速城市化，越來(lái)越多的人居住在接近自然條件有限的城市環(huán)境中[5-7]。隨著人們對(duì)森林療養(yǎng)保健意識(shí)的增強(qiáng)，它已經(jīng)在不同的人群中開(kāi)始實(shí)施。已有的研究表明，森林療養(yǎng)可促進(jìn)身體和心理健康，對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能及對(duì)抑郁、焦慮、注意力缺陷多動(dòng)障礙和壓力等都有改善作用[8-9]。更清晰、全面地認(rèn)識(shí)森林療養(yǎng)對(duì)心理健康的影響，對(duì)于進(jìn)一步完善森林療養(yǎng)具有重要意義。在研究設(shè)計(jì)中，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)Meta分析進(jìn)行系統(tǒng)綜述時(shí)，證據(jù)分級(jí)是最高的。雖然已有許多研究報(bào)道了森林療養(yǎng)對(duì)抑郁情緒的作用，但尚未對(duì)基于RCT的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究總結(jié)來(lái)自RCT的關(guān)于森林療養(yǎng)對(duì)抑郁情緒作用的證據(jù)，評(píng)估現(xiàn)有研究的方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)證據(jù)質(zhì)量，對(duì)森林療養(yǎng)對(duì)抑郁情緒作用的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索方法

應(yīng)用Pubmed、Cochrane library、EMbase、Web of science、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、SinoMed進(jìn)行檢索，國(guó)家、地區(qū)、語(yǔ)言不限。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年8月。中文檢索詞包括“森林療法” “森林療養(yǎng)” “森林沐浴” “森林治療” “情感” “抑郁” “情緒” “抑郁障礙”和“心理健康”等，英文檢索詞包括“shinrinyoku” “forest therapy” “forest bathing” “forest healing” “forest treatment” “affect” “depression” “emotions” “mood” “depressive symptoms” “depressive disorder” “psychological well-being”和“mental health”等，通過(guò)自由檢索和主題檢索相結(jié)合，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①森林療養(yǎng)對(duì)人群抑郁情緒作用的RCT；②試驗(yàn)組的受試者采用森林療養(yǎng)，對(duì)照組的受試者按照日常工作或不在森林中做同樣活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身前后對(duì)照試驗(yàn)；②交叉試驗(yàn)；③個(gè)案報(bào)道；④定性研究；⑤無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。結(jié)局指標(biāo)：包括抑郁相關(guān)量表和生理指標(biāo)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由本研究課題組兩位成員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)抽取，參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)格式。從每項(xiàng)研究中提取以下數(shù)據(jù)：第一作者、發(fā)表日期、研究地點(diǎn)、研究設(shè)計(jì)、倫理考慮、受試者特征、受試者人數(shù)、干預(yù)和控制條件、報(bào)告結(jié)果和偏倚風(fēng)險(xiǎn)。若全文未提供數(shù)據(jù)，則采用WebPlot Digitizer 4.1(德克薩斯，美國(guó))軟件從圖中提取數(shù)據(jù)。將提取的數(shù)據(jù)輸入Excel軟件編輯整理。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0.1 RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[10]，包括是否采用隨機(jī)分配方法；分配方案是否隱藏；是否實(shí)施盲法；有無(wú)退出或失訪；有無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚。每項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果分為“低風(fēng)險(xiǎn)” “高風(fēng)險(xiǎn)” “不清楚”三個(gè)級(jí)別。針對(duì)每篇納入文獻(xiàn)，由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有任何分歧則討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用均數(shù)差(MD)作為連續(xù)變量的統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算其95%CI，檢驗(yàn)水平α=0.05，繪制森林圖。納入研究間的異質(zhì)性判斷采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型對(duì)各研究進(jìn)行Meta分析，反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)納入研究進(jìn)行敏感性分析，判斷研究結(jié)果的穩(wěn)定性。若納入的研究個(gè)數(shù)≥10項(xiàng)，繪制漏斗圖判斷納入研究的發(fā)表偏倚。利用Egger回歸方法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05提示研究結(jié)果將可能受到發(fā)表偏倚的影響。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出文獻(xiàn)939篇?；趯?duì)文章標(biāo)題和摘要的審查，分別排除了534篇和229篇文獻(xiàn)后，瀏覽全文對(duì)剩余176篇文獻(xiàn)進(jìn)行資格評(píng)估。有些文獻(xiàn)因主題與森林療養(yǎng)無(wú)關(guān)被排除在外，例如樹(shù)分析(分類和回歸樹(shù)分析)、膽管/支氣管樹(shù)、森林建模和森林破碎化等。最后，納入10項(xiàng)研究(英文：9篇[11-19]，韓文：1篇[20])。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究基本情況

所納入的10項(xiàng)研究均發(fā)表在2012年及以后，其中1項(xiàng)研究[17]在瑞典進(jìn)行，2項(xiàng)研究[11，18]在波蘭進(jìn)行，4項(xiàng)研究[14，16，19-20]在韓國(guó)進(jìn)行，3項(xiàng)研究[12-13，15]在中國(guó)進(jìn)行。研究摘要見(jiàn)表1。

表1 納入研究的論文基本情況

2.2.1 受試者對(duì)健康人進(jìn)行了5項(xiàng)研究[11，13，18-20]，其余的5項(xiàng)研究針對(duì)有各種健康問(wèn)題的人，如高血壓老年人[12]、酗酒者[14]、疲勞障礙患者[17]、慢性卒中患者[16]和慢性阻塞性肺疾病患者[15]。共489例受試者，樣本量最多的研究為99例受試者[17]。所有受試者都無(wú)抑郁癥及使用抗抑郁藥物史。所有研究都遵循道德規(guī)范，如由倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，受試者簽署知情同意書(shū)。

2.2.2 森林療養(yǎng)的形式與內(nèi)容在這10項(xiàng)研究中森林療養(yǎng)的程序和內(nèi)容有所不同。森林療養(yǎng)干預(yù)時(shí)間從1天之內(nèi)到11周不等。關(guān)于森林療養(yǎng)的內(nèi)容，大多數(shù)研究都把在森林中步行作為森林療養(yǎng)的重要組成部分。森林療養(yǎng)的其他方面包括觀賞風(fēng)景、通過(guò)五官(看、聽(tīng)、摸、聞、嘗)體驗(yàn)森林境況，以及冥想、爬山、放松、舞蹈和躺下休息等。

2.2.3 研究結(jié)果3項(xiàng)研究使用抑郁相關(guān)量表和生理指標(biāo)[13，15-16]，而7項(xiàng)研究?jī)H使用抑郁相關(guān)量表[11-12，14，17-20]，6項(xiàng)研究使用心境狀態(tài)量表來(lái)評(píng)估抑郁情緒[11-13，15，18-19]。研究所用的其他抑郁量表包括漢密爾頓抑郁量表[16]、貝克抑郁量表[14，16，20]、醫(yī)院焦慮與抑郁量表[17]。生理指標(biāo)包括活性氧代謝物水平和生物抗氧化能力[16]、皮質(zhì)醇[12-13，15]、腎上腺素[15]和睪酮[13]等。所有10項(xiàng)研究都評(píng)估了干預(yù)后的抑郁情緒水平，有1項(xiàng)研究進(jìn)行了額外的長(zhǎng)期隨訪評(píng)估[17]。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究均為RCT，有3項(xiàng)研究描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法[16-17，20]，其他研究沒(méi)有對(duì)隨機(jī)序列產(chǎn)生的描述，1項(xiàng)研究[17]描述了分配隱藏的方法。所有研究都在受試者和研究者雙盲方面有很高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，盲法是森林療養(yǎng)干預(yù)研究的主要局限性之一。7項(xiàng)研究結(jié)果僅抑郁相關(guān)量表的研究可能因盲法缺失受到影響[11-12，14，17-20]。3項(xiàng)研究既使用抑郁相關(guān)量表，又測(cè)量了生理指標(biāo)的研究，減低了偏倚風(fēng)險(xiǎn)[13，15-16]。由于在數(shù)據(jù)分析過(guò)程中沒(méi)有報(bào)告缺失的結(jié)果數(shù)據(jù)，7項(xiàng)研究在不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)中存在不明確的偏差風(fēng)險(xiǎn)[11-16，19]。3項(xiàng)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，因其報(bào)告了有受試者失訪[17-18，20]。10項(xiàng)研究都報(bào)告了研究目的、結(jié)果評(píng)估方法和所有結(jié)果，所有研究在選擇性報(bào)告中都有較低的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。在其他偏倚的評(píng)估中，6項(xiàng)研究樣本量較小(<50)[12-13，15，18-20]，7項(xiàng)研究森林療養(yǎng)干預(yù)持續(xù)時(shí)間較短(<10天)[11-16，18]。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)圖2。

2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析結(jié)果

心境狀態(tài)量表主要包括緊張-焦慮(tension-anxiety，T-A)、抑郁-沮喪(depression-dejection，D)、憤怒-敵意(anger-hostility，A-H)、疲勞-惰性(fatigue-inertia，F(xiàn))、慌亂-困惑(confusion-bewilderment，C)、活力-活動(dòng)(vigor-activity，V)6個(gè)分量，對(duì)6項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析[11-13，15，18-19]，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=83%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組心境狀態(tài)量表評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.24，95%CI：1.10～1.39，P<0.000 01)。其中對(duì)于T-A、D、A-H、F、C、V試驗(yàn)組和對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Meta分析結(jié)果見(jiàn)圖3。

3項(xiàng)研究使用貝克抑郁量表評(píng)估抑郁情緒[14，16，20]，對(duì)其中2項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析[16，20]，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1項(xiàng)研究因無(wú)法提取到足夠數(shù)據(jù)未納入Meta分析[14]，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。1項(xiàng)研究使用漢密爾頓抑郁量表評(píng)估抑郁情緒[16]，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-5.50，95%CI：-6.58～-4.42，P<0.000 01)。1項(xiàng)研究使用醫(yī)院焦慮與抑郁量表評(píng)估抑郁情緒[17]，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2項(xiàng)研究Meta分析結(jié)果顯示[13，15]，皮質(zhì)醇水平試驗(yàn)組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-39.08，95%CI：-63.85～-14.30，P=0.002)。1項(xiàng)研究[15]Meta分析結(jié)果顯示，腎上腺素水平試驗(yàn)組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-38.21，95%CI：-48.48～-27.94，P<0.000 01)。1項(xiàng)研究Meta分析結(jié)果顯示[13]，睪酮水平試驗(yàn)組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1項(xiàng)研究Meta分析結(jié)果顯示[16]，活性氧代謝物水平、生物抗氧化能力試驗(yàn)組和對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

采用依次去除心境狀態(tài)量表各單項(xiàng)研究，觀察整體合并效應(yīng)量的變化來(lái)進(jìn)行敏感性分析。剩余研究的MD值變化范圍為0.95～1.44，95%CI值的下限均≥0.83，無(wú)MD值的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異消失或反轉(zhuǎn)的情況出現(xiàn)，可以認(rèn)為本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。

心境狀態(tài)量表Meta分析納入研究少于10個(gè)，根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)建議，不采用漏斗圖分析其發(fā)表偏倚。進(jìn)行Egger檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚，Egger檢驗(yàn)結(jié)果P=0.987，提示無(wú)發(fā)表偏倚。

3 討論

森林療養(yǎng)源自德國(guó)，在20世紀(jì)90年代經(jīng)過(guò)在日本和韓國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)展興盛后，于21世紀(jì)被引入我國(guó)。本研究所納入的所有文獻(xiàn)都是在近8年內(nèi)發(fā)表的，證實(shí)森林療養(yǎng)是新興的保健輔助治療干預(yù)手段。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，森林療養(yǎng)可以有效改善健康人或有健康問(wèn)題者的抑郁情緒。

當(dāng)檢驗(yàn)一個(gè)研究假設(shè)時(shí)，RCT是最科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?，通常被認(rèn)為是研究設(shè)計(jì)的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。本研究納入的所有研究都是基于數(shù)據(jù)的RCT。盡管如此，這些已發(fā)表的研究在方法嚴(yán)謹(jǐn)性方面也存在一些不足，主要問(wèn)題是：①樣本量太小，難以保證試驗(yàn)組和對(duì)照組在基線時(shí)的一致性；在統(tǒng)計(jì)學(xué)上容易犯Ⅱ型錯(cuò)誤，產(chǎn)生假陰性結(jié)果。②森林療養(yǎng)的特點(diǎn)決定了在研究實(shí)施時(shí)難以施行盲法，增加了研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。抑郁量表包括自評(píng)與他評(píng)量表，自評(píng)量表是讓受試者通過(guò)自我報(bào)告的調(diào)查問(wèn)卷主觀評(píng)估自己抑郁情緒的程度，這樣的結(jié)果也可能因?yàn)槊しㄈ笔?dǎo)致偏倚。③常用抑郁量表包括適用于普通人的抑郁自評(píng)量表和貝克抑郁量表等，也有用于特定人群的老年抑郁量表、兒童抑郁量表、愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表等。今后開(kāi)展森林療養(yǎng)對(duì)抑郁情緒作用的專門(mén)研究，也要根據(jù)目標(biāo)人群選用合適的抑郁量表。④用于評(píng)估壓力水平和抑郁狀況有一些生理指標(biāo)，包括唾液淀粉酶活性[22]、皮質(zhì)醇和腎上腺素[23]等。然而，本研究所納入研究的生理指標(biāo)結(jié)果種類和數(shù)量較少，不足以進(jìn)行Meta分析。因此，今后研究森林療養(yǎng)對(duì)抑郁情緒的作用時(shí)，除了抑郁相關(guān)量表，還需要使用既定又可靠的生理指標(biāo)，以全面了解森林療養(yǎng)的作用效果。⑤森林療養(yǎng)作為一種保健輔助治療干預(yù)手段，在進(jìn)行過(guò)程中的安全性方面可能會(huì)發(fā)生的不良事件，如受試者對(duì)花粉過(guò)敏、在戶外受傷等，在納入研究中都沒(méi)有詳述。

森林作為陸地生態(tài)系統(tǒng)的主體，地形和氣候各有特點(diǎn)。森林療養(yǎng)是充分利用各種植物、動(dòng)物、水、陽(yáng)光、空氣、地形等平靜安全的景觀資源，使人放松身心。所以森林療養(yǎng)的形式和內(nèi)容也非一成不變，而是豐富多彩，各具特色。本次納入10項(xiàng)研究的森林療養(yǎng)設(shè)計(jì)安排也完全不同。但不管變化有多大，總的來(lái)說(shuō)，森林療養(yǎng)分為三個(gè)不同層次的森林接觸：觀賞自然、臨近自然和積極參與自然。觀賞自然是在森林中在靜止?fàn)顟B(tài)下觀賞風(fēng)景，臨近自然包括在森林中散步和冥想等，積極參與自然包括通過(guò)五種感官體驗(yàn)森林等。因此，未來(lái)也要基于對(duì)森林療養(yǎng)具體健康益處的科學(xué)證據(jù)，制定結(jié)構(gòu)化的和基于理論的森林療養(yǎng)干預(yù)措施和治療方案，建立標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范流程。對(duì)于未來(lái)的研究，也要深思熟慮和仔細(xì)選擇研究結(jié)果指標(biāo)以及可能獲益的目標(biāo)人群。此外，還需要進(jìn)行縱向研究，觀察森林療養(yǎng)對(duì)抑郁情緒作用的長(zhǎng)期效果以及抑郁情緒在一段時(shí)間內(nèi)的變化。

本研究局限之處是語(yǔ)言偏見(jiàn)，在納入研究時(shí)雖然沒(méi)有語(yǔ)種限制，然而，檢索文獻(xiàn)時(shí)僅有漢語(yǔ)和英語(yǔ)檢索詞，結(jié)果只納入了以英語(yǔ)和韓語(yǔ)發(fā)表的研究。盡管存在這些局限性，但本研究增進(jìn)了以森林療養(yǎng)對(duì)抑郁情緒作用的了解。

本研究綜述森林療養(yǎng)是一種新興的、有效的改善抑郁情緒的干預(yù)措施。然而，現(xiàn)有的研究在方法的嚴(yán)謹(jǐn)性方面還有一些欠缺。未來(lái)的研究評(píng)估森林療養(yǎng)對(duì)抑郁情緒的作用，還需要嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。