趙子兆， 楊光， 楊雅淇， 董蓬玉， 趙曜， 陳紅雨， 楊松旺，何國忠， 賀鋒

中醫(yī)藥作為我國獨(dú)有的衛(wèi)生資源，是一種獨(dú)有的哲學(xué)思維體系和認(rèn)識論，從“黃帝內(nèi)經(jīng)”理論具體到“中醫(yī)學(xué)”的過程也是華夏文化不斷揚(yáng)棄的過程[1]。2016年，國務(wù)院印發(fā)了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》，對我國中醫(yī)藥今后的發(fā)展進(jìn)行了前瞻概括，提出了“到2030年，中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)[2]。在黨的十九大報告中，“健康中國”作為戰(zhàn)略目標(biāo)納入了國家基本方略，并提出“要堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)”的方針[3]，但在中醫(yī)藥領(lǐng)域，“公平”這一重要因素在一定程度上被忽略了[4]，中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配不均的問題將直接影響我國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展[5]。鑒此，本文對我國各地區(qū)的中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)繪制了洛倫茲曲線并計算其基尼系數(shù)，以期定量表達(dá)中國衛(wèi)生人力資源分布的公平性，并揭示現(xiàn)階段我國各地中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布存在的問題，為我國中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃提供實(shí)證依據(jù)和優(yōu)化策略。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于《2020年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》、國家統(tǒng)計局公開數(shù)據(jù)；國務(wù)院等相關(guān)部門文件；衛(wèi)生領(lǐng)域的書籍、刊物及相關(guān)學(xué)術(shù)網(wǎng)站等。

1.2 相關(guān)指標(biāo)定義

中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所和中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)[6]。中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院均屬于中醫(yī)類醫(yī)院。

1.3 研究方法

對全國31個省、自治區(qū)、直轄市的共計65 809家中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量、構(gòu)成進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析；繪制中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所、中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)在人口地理2個維度的洛倫茨曲線，并計算其基尼系數(shù)。

1.3.1 洛倫茨曲線以全國31個省、自治區(qū)、直轄市的人口(地理面積)累計構(gòu)成比作橫軸，以中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所、中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)累計構(gòu)成比為縱軸繪制洛倫茨曲線。洛倫茲曲線(lorenz curve)越靠近公平線，說明中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布越公平，越遠(yuǎn)離公平線則說明中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布越不公平[7]。

1.3.2 基尼系數(shù)基尼系數(shù)(gini coefficient)是意大利統(tǒng)計學(xué)家Gini對洛倫茨曲線進(jìn)行了定量表達(dá)，從而得出反映公平程度的指標(biāo)，并廣泛用于能源、信貸、收入、醫(yī)療衛(wèi)生等各種環(huán)境中[8]。其公式為：

G=1+∑Yi+Ai-2∑(∑Ai)Yi。

G代表基尼系數(shù)，Yi代表各地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占各總量的比例，Ai代表第i個地區(qū)的人口或面積占總?cè)丝诨蛎娣e的比例，(∑Ai)代表累積到第i組的人口或面積。通?；嵯禂?shù)介于0～1之間，越接近于0，顯示資源分配越公平；越接近于1，說明分配越不公平。其值小于0.2為絕對公平；0.2～0.3為相對公平；0.3～0.4為正常；超過0.4為警戒狀態(tài)；超過0.6為高度不平等[9-10]。

2 結(jié)果

2.1 2019年我國中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

2019年我國中醫(yī)類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)為65 809所，占全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(1 007 579所)的6.53%，相比2018年(60 738所)呈增長態(tài)勢，增長率為8.35%。其中，東部26 217所、中部15 808所、西部23 784所，河北、山東、四川、廣東占比最高。

表1 2019年中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀 單位：個

2.2 洛倫茨曲線

按人口累計百分比來看，中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類診所的洛倫茲曲線接近絕對公平線，較為公平；中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)的洛倫茲曲線偏離絕對公平線，較為不公平。見圖1。

按各省、自治區(qū)、直轄市占地面積累計百分比來看，中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所、中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)均偏離絕對公平線，呈現(xiàn)出不同程度的不公平。見圖2。

2.3 基尼系數(shù)

按人口累計百分比來看，中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所的配置較為公平(G<0.4)；中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)(G=0.527 44)分布相差懸殊，處于不公平狀態(tài)。見表2。

按面積累計百分比來看，中醫(yī)類醫(yī)院(G=0.357 91)的配置相對合理；中醫(yī)類診所(G=0.466 53)的基尼系數(shù)超過警戒線；中醫(yī)類門診部(G=0.706 78)、中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)(G=0.731 86)的基尼系數(shù)處于危險狀態(tài)，表示在地理分布上高度不公平。見表2。

3 討論

3.1 除中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)外按人口分布的中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為公平

2019年，在人口維度上，我國中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所的洛倫茲曲線靠近絕對公平線，公平性較好。基尼系數(shù)的結(jié)果更加佐證了這一點(diǎn)，我國中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人口分布的基尼系數(shù)均低于警戒線，說明我國中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置按人口分布總體處于公平的狀態(tài)。隨著《中醫(yī)藥文化傳播行動實(shí)施方案(2021—2025年)》 《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》等政策的頒布，將更有利于我國維持中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人口方面公平的現(xiàn)狀。另一方面，我國中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)在人口分布上的基尼系數(shù)為0.52，超過了警戒線，處于不公平狀態(tài)。我國人口間的中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)分布差異懸殊，中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)數(shù)量少，分布不均的主要原因可能有二：其一是由于中醫(yī)藥研究發(fā)展的動力在于其臨床療效，其既往學(xué)術(shù)研究主要靠人體試驗(yàn)和反復(fù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏統(tǒng)一的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)和方法，加之偏倚難以控制[11-12]，使得好的治療方法不能得到充分的推廣應(yīng)用；其二是對中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)政策保障還不到位，同時沒有完善的研究人員行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)提升機(jī)制[13]。因此，如何在差異化的中醫(yī)藥資源投入下實(shí)現(xiàn)中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)與人口需求的規(guī)模相適應(yīng)，將是下一步政府工作的關(guān)鍵問題之一。應(yīng)完善中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)的頂層設(shè)計，加強(qiáng)中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)內(nèi)部的精細(xì)化管理[14]，補(bǔ)齊中醫(yī)藥研究機(jī)構(gòu)的發(fā)展制度短板，如“雙一流”建設(shè)對中醫(yī)藥院校和學(xué)科的支持、師承教育的專業(yè)學(xué)位申請考試科目改革、人才評價和激勵機(jī)制等，真切體現(xiàn)中醫(yī)藥人才成長與學(xué)科特點(diǎn)[15]，實(shí)現(xiàn)人口間中醫(yī)類衛(wèi)生資源的協(xié)調(diào)配置。

3.2 中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按地理分布處于危險狀態(tài)需引起重視

結(jié)合洛倫茨曲線和基尼系數(shù)的結(jié)果，提示我國中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人口維度的公平性要優(yōu)于地理維度上的公平性，且中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)的基尼系數(shù)均大于0.7，提示我國中醫(yī)類衛(wèi)生資源配置在地理配置上處于高度不平等的危險狀態(tài)。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因可能是西部地區(qū)占地面積廣闊、人口密度小、欠發(fā)達(dá)城市比其他地區(qū)多、交通設(shè)施落后，加之社會經(jīng)濟(jì)上的發(fā)展?fàn)顩r[16]等多種原因阻礙了中西部中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，導(dǎo)致了地理分布的不公平性[17]。政府作為中醫(yī)類衛(wèi)生資源配置的主導(dǎo)，首先應(yīng)進(jìn)一步改善頂層設(shè)計和統(tǒng)籌規(guī)劃，兼顧經(jīng)濟(jì)因素和地理特征，增進(jìn)對中醫(yī)藥資源薄弱地區(qū)的資源配置，對衛(wèi)生服務(wù)半徑大、衛(wèi)生資源難以充分覆蓋的西部地區(qū)，要注重政策優(yōu)惠和資源傾斜[18]，逐步減少省間、省內(nèi)的資源配置差異[19]。其次，鼓勵興辦中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和建立中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，讓中醫(yī)藥資源下沉并促進(jìn)中醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源合理流動[20]，開設(shè)中醫(yī)藥交流平臺[21]，以提高中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置的公平性與可及性[22-23]。最后，社會和公眾雙方應(yīng)加大中醫(yī)文化的宣傳和接收力度，改變固有理念，促進(jìn)新媒體等新興傳播媒介與中醫(yī)的互動，積極探索便民、利民、惠民的智能中醫(yī)藥服務(wù)新模式[24-25]。

3.3 以公平性視角對當(dāng)今中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的展望

在當(dāng)今多元化深度交流的狀態(tài)下，“中醫(yī)”這個傳統(tǒng)概念被世界重新認(rèn)識，并逐漸被世界所接受[26-27]。聚焦國內(nèi)，《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作推動中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的意見》中強(qiáng)調(diào)具備中醫(yī)藥服務(wù)能力的必要性[28]，這些都給予了正在努力發(fā)展的中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)助推力[29]，中醫(yī)正面臨著前所未有的發(fā)展空間[30]。但以“以人文本”為出發(fā)點(diǎn)，中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)數(shù)量少且在人口和地理分布上均分配不公平；中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所在地理分布上不公平為現(xiàn)階段我國中醫(yī)類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要存在的公平性問題，除上述有關(guān)建議外，對不同地區(qū)、不同文化、不同民族的服務(wù)對象采取不同的普及方式，充分發(fā)揮中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色，以需求為導(dǎo)向增強(qiáng)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，使中醫(yī)服務(wù)成為“人人享有，共同受益”的公益性福利事業(yè)[31]。