丁欣欣， 張曦， 周夢萍， 劉世興， 蔡歡樂， 匡莉

目前糖尿病已在全球范圍造成巨大疾病負(fù)擔(dān)，成為重大公共衛(wèi)生問題。2019年全世界糖尿病患者約4.63億[1]，2017年我國糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.14億[2]。由于糖尿病一旦發(fā)生即成為終生伴隨的疾病，因此控制糖尿病的發(fā)生發(fā)展尤為關(guān)鍵。糖尿病患者通過血糖監(jiān)測、體育鍛煉、飲食習(xí)慣、藥物治療等自我管理行為[3-5]能有效控制血糖，較高的自我管理效能又能提升自我管理行為[6]。全科醫(yī)療核心特征功能是全科醫(yī)生在提供基本醫(yī)療過程所遵循的服務(wù)模式和服務(wù)行為，構(gòu)成了全科醫(yī)療的核心價值。核心特征功能包括第一線照護(hù)/首診、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性及以病人為中心6個維度[7-11]。我國目前大力推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)旨在通過建立健全全科醫(yī)療服務(wù)模式，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能[12]，對居民患者提供更加連續(xù)全面的健康管理。我國已經(jīng)將糖尿病健康管理的重點放在社區(qū)，并將其作為重點人群納入家庭醫(yī)生簽約管理。通過實施社區(qū)健康教育[13]、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)[14]、開展自我管理小組[15]等干預(yù)模式，能夠有效提高糖尿病患者自我管理效能，進(jìn)而提升自我管理行為。這些干預(yù)模式的本質(zhì)都是通過社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在干預(yù)模式中優(yōu)化或提升若干核心特征功能(例如綜合性、可及性、連續(xù)性等)而對患者自我管理效能發(fā)揮作用，現(xiàn)有的以干預(yù)模式作為評價對象的研究，其局限在于未能打開“干預(yù)模式”這一黑箱，未能揭示全科醫(yī)療核心特征功能。糖尿病自我管理效能應(yīng)包括4個維度,即血糖與足檢查、飲食管理、運(yùn)動管理、藥物治療。從全科醫(yī)療核心特征功能視角，可全面了解社區(qū)糖尿病患者自我管理效能提升的有效環(huán)節(jié)，為社區(qū)全科醫(yī)療提升糖尿病患者自我管理效能提供更有針對性的干預(yù)建議。對此，本研究基于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以社區(qū)簽約家庭醫(yī)生的糖尿病患者作為調(diào)查對象，探究全科醫(yī)療核心特征功能與糖尿病患者自我管理效能之間的關(guān)系，識別出全科醫(yī)療核心特征功能對提升自我管理效能的有效維度。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，于2019年8—9月在廣州市沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(該中心為全國百優(yōu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)全科醫(yī)生診室候診區(qū)，以面對面一對一的形式對前來就診的糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②已簽約家庭醫(yī)生；③患者自報的經(jīng)由醫(yī)生確診患有2型糖尿病；④知情同意；⑤過去一年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病3次及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體情況較差不能完成問卷調(diào)查者。共計調(diào)查2型糖尿病患者224名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與工具

1.2.1 基本內(nèi)容調(diào)查內(nèi)容包括社會人口學(xué)信息、糖尿病病程、對糖尿病知識了解程度、患者認(rèn)為健康重要程度、自評健康狀況。

1.2.2 中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗量表(ASPC量表)該量表由中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)療研究小組研發(fā)[16]，具有良好的信效度。量表共包括第一線照護(hù)、服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、以病人為中心的照護(hù)6個維度41個條目。采用Likert 4級評分法，得分越高，患者體驗的全科核心特征功能越好。本研究樣本人群的ASPC量表的Cronbach'sα=0.827。

1.2.3 中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)該量表由Vivienne等[17]研發(fā)，具有良好的信效度。該量表共包括血糖與足檢查、飲食管理、運(yùn)動管理、藥物治療4個維度。量表采用Likert 5級評分法，得分越高，糖尿病患者自我效能水平越高。本研究樣本人群的C-DMSES量表的Cronbach'sα=0.803。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，Graphpad Prism 8.0繪制森林圖。ASPC與C-DMSES量表的計分規(guī)則為：總分為各維度得分的均值，各維度得分為該維度下各條目得分的均值。為使總分和各維度得分直觀可比，將所有得分換算成百分制。兩組及多組間比較采用單因素方差分析，采用多重線性回歸分析全科醫(yī)療核心特征功能對自我效能及其分維度的影響，由于相關(guān)研究已表明全科診療模式能夠提高糖尿病患者自我效能[18]，因此，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。擬控制的混雜因素為年齡、性別、就業(yè)狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、戶籍情況、婚姻狀況、病程、對糖尿病知識了解程度、自評健康重要程度、自評治療方案易執(zhí)行程度、自評健康狀況等。

2 結(jié)果

2.1 人口社會學(xué)特征、疾病相關(guān)信息及其自我效能得分

本研究顯示，自我效能得分在人口社會學(xué)分類比較中未顯示差異。而患者自我效能在糖尿病相關(guān)知識了解程度不同組之間、患者認(rèn)為治療方案執(zhí)行難易程度分組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 調(diào)查對象不同社會人口學(xué)及疾病相關(guān)信息及其自我效能得分比較

表1 (續(xù))

2.2 全科醫(yī)療核心特征功能和自我管理效能得分情況

224名型糖尿病患者自我效能得分總分為(76.24±12.31)分。其中，藥物治療效能得分最高，血糖與足檢查效能得分最低。見表2。

表2 糖尿病管理自我效能量表總分及各維度得分情況

患者全科醫(yī)療核心特征功能得分總分為(72.95±11.40)分，其中，可及性維度得分最高，綜合性維度得分最低。見表3。

表3 全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗量表總分及各維度得分情況

2.3 全科醫(yī)療核心特征功能對自我效能影響的多重線性回歸分析

控制混雜因素后，全科醫(yī)療核心特征功能中，第一線照護(hù)與糖尿病患者總體自我效能存在正向關(guān)系。第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及以病人為中心均與患者藥物治療效能存在正向關(guān)系；尚未發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)療核心特征功能和血糖與足檢查效能、飲食管理效能及運(yùn)動管理效能之間存在關(guān)系。見圖1。

3 討論

本研究以廣州市沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)生的224例糖尿病患者為樣本，探究了全科醫(yī)療核心特征功能對糖尿病患者自我效能的影響，發(fā)現(xiàn)第一線照護(hù)能夠提高糖尿病患者總體自我效能，第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及以病人為中心五個特征功能可提高藥物治療效能；但對患者血糖與足檢查效能、飲食管理效能及運(yùn)動管理效能尚未有作用。

3.1 第一線照護(hù)功能提高了總體自我管理效能

第一線照護(hù)是指居民患者有任何新的健康需求時，首先利用社區(qū)全科醫(yī)生/團(tuán)隊的程度[10]。本研究結(jié)果顯示，第一線照護(hù)能提高糖尿病患者自我效能，這與李玉玲等[19]研究結(jié)果一致。表明全科醫(yī)生作為社區(qū)首診/第一線照護(hù)制度的關(guān)鍵部分，決定著社區(qū)首診服務(wù)的水平。提示未來可擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約覆蓋率，促進(jìn)簽約醫(yī)生對糖尿病患者的第一線照護(hù)，進(jìn)而提高患者的自我效能。

3.2 第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及以病人為中心五個功能提高了患者藥物治療自我效能

本研究顯示，第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及以病人為中心服務(wù)能夠提高糖尿病患者藥物治療效能，這一結(jié)果與目前的研究結(jié)果一致[20-23]。藥物治療自我效能主要包括定期隨訪、按時用藥及堅持用藥，以上全科醫(yī)療核心特征功能能夠通過提高患者用藥依從性[24]，增加患者獲得健康管理的可能性[25]，提高醫(yī)患關(guān)系穩(wěn)定性，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診等方面提升患者藥物治療效能。同時，以病人為中心服務(wù)[16，26]，通過強(qiáng)調(diào)社區(qū)全科醫(yī)生從生物-心理-社會角度看待患者健康問題，了解患者患病過程及感受，與患者共享權(quán)力與責(zé)任，從而提高醫(yī)患關(guān)系信任度以及醫(yī)生對患者的照護(hù)程度，可以較大程度地提高糖尿病患者的藥物治療效能。

3.3 全科醫(yī)療核心特征功能不能提升糖尿病患者血糖與足檢查、飲食管理及運(yùn)動管理效能

本研究顯示，協(xié)調(diào)性服務(wù)與血糖與足檢查自我效能呈現(xiàn)負(fù)向關(guān)系，血糖與足檢查自我效能測量患者在血糖過高或過低、足部發(fā)生傷口或起泡時，能夠完成監(jiān)測檢查的能力。病情變化較多的糖尿病患者會更多地利用上級醫(yī)院服務(wù)，進(jìn)而擁有較高的血糖與足檢查的自我管理能力，但在目前就醫(yī)文化下，患者通常不會主動告訴社區(qū)醫(yī)生在上級醫(yī)院的診療情況，從而造成協(xié)調(diào)性服務(wù)得分下降。全科醫(yī)療核心特征功能各維度對患者飲食管理及運(yùn)動管理效能均無明顯作用，其原因可能為糖尿病患者的飲食管理及運(yùn)動管理的自我效能更容易受到家庭和社會的支持性環(huán)境的限制[27]。

3.4 創(chuàng)新性與局限性

本研究揭示了全科醫(yī)療核心特征功能在提升糖尿病患者自我管理效能的潛在價值以及局限性，為全科醫(yī)生提升糖尿病患者自我管理效能提供更有針對性的建議，也揭示出若要提高患者血糖與足檢查、飲食管理和運(yùn)動管理的自我效能，需要將視野從全科醫(yī)療拓展到其他方面，尋找有效干預(yù)措施。

另外，本研究僅在一家基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行，研究結(jié)果外推性受到限制。同時本研究亦為橫斷面研究，不能進(jìn)行因果推斷。未來研究應(yīng)將調(diào)查范圍拓展更多基層機(jī)構(gòu)，以提高樣本的代表性和結(jié)果的穩(wěn)定性。

4 結(jié)論

強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能可在總體上提升糖尿病患者自我效能，特別是藥物治療效能。若要提升血糖與足檢查、飲食管理效能及運(yùn)動管理效能，還需要借鑒健康教育和健康促進(jìn)理論，提供促成因素和強(qiáng)化因素(例如資源支撐和環(huán)境支撐)等。