田苗， 張豪， 余軍， 劉冰

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量涉及國民切身利益，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革成效休戚相關(guān)[1]。重視群眾看病就醫(yī)問題，改善并提高醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)醫(yī)院競爭實力，已成為各級衛(wèi)生行政部門的重要使命和職責(zé)[2]。因此，秉承人本位醫(yī)療為核心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，從患者的角度出發(fā)，改善患者的就醫(yī)體驗，是有效推進(jìn)公立醫(yī)院改革、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓患者擁有獲得感、幸福感和安全感的重要舉措[3]。本調(diào)查旨在針對南水北調(diào)水源區(qū)某二甲醫(yī)院住院患者的就醫(yī)體驗進(jìn)行調(diào)查，通過對就醫(yī)體驗關(guān)鍵驅(qū)動因素進(jìn)行重要性矩陣分析，助力醫(yī)院管理部門找到醫(yī)院服務(wù)的優(yōu)勢環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)院改善服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)，為優(yōu)化水源區(qū)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出科學(xué)合理的建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2017年6—7月選取湖北省丹江口市一家二級甲等綜合性醫(yī)院490名住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本次研究；②患者住院時間≥ 3天；③年齡≤80周歲；④神志清晰，認(rèn)知功能正常，且能自如表達(dá)(12歲以下兒童由家長代替填寫)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病、較嚴(yán)重的認(rèn)知及精神障礙患者；②樣本醫(yī)院的職工。本次調(diào)查實際發(fā)放問卷490份，回收問卷480份，其中有效問卷473份，有效回收率96.53%。

1.2 調(diào)查工具與方法

1.2.1 調(diào)查工具本研究采用的《住院患者就醫(yī)體驗問卷》由第三軍醫(yī)大學(xué)專家依據(jù)研究設(shè)計的目的和要求，根據(jù)《國家等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和國家醫(yī)療核心制度相關(guān)內(nèi)容設(shè)計而成，問卷符合新形勢下我國國情。問卷總Cronbach'sα系數(shù)為0.970，KMO值為0.965，Berrlett球形檢驗χ2=27 083.387(P<0.001)，具有較好的信效度。問卷分為兩部分：第一部分為被調(diào)查者的人口學(xué)特征，包括性別、年齡、患者來源等；第二部分包括患者體驗相關(guān)的有關(guān)問題，主要涉及醫(yī)療服務(wù)模塊22個條目、護(hù)理服務(wù)模塊13個條目、輔檢服務(wù)模塊6個條目、醫(yī)院綜合管理模塊10個條目的診療與服務(wù)環(huán)節(jié)的相關(guān)內(nèi)容。每項測評指標(biāo)根據(jù)“Likert 5分量表”分為“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”5個等級，并依次賦予分值1～5分。

1.2.2 調(diào)查方法本調(diào)查采用電子問卷測評的形式，利用專用移動測評終端，由第三方調(diào)查員通過對患者的面訪進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

1.3 關(guān)鍵驅(qū)動因素分析

本研究根據(jù)顧客滿意度重要性矩陣分析模型建立患者體驗重要性矩陣分析模型。通過主成分分析方法計算出護(hù)理服務(wù)模塊、醫(yī)療服務(wù)模塊、輔檢服務(wù)模塊、綜合管理模塊每個模塊各條目權(quán)重值，并將各條目權(quán)重值作為縱坐標(biāo)，各條目的患者就醫(yī)體驗得分作為橫坐標(biāo)，將影響程度和患者體驗得分的均值作為基準(zhǔn)，劃分界限形成4個象限，得出住院患者就醫(yī)體驗的重要性矩陣結(jié)果[4]。見圖1。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

運用Epidata 3.1和SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，顯著性水平取α=0.05。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行主成分分析，建立住院患者就醫(yī)體驗的重要性矩陣，進(jìn)行關(guān)鍵驅(qū)動因素分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在473名有效調(diào)查對象中，男性232人、女性241人，性別構(gòu)成上相對較均衡。18歲以下26人，占比7.61%；18～<60歲的患者為246人，占比52.01%；60歲以上191人，占比40.38%?；颊邅碓粗饕性谡{(diào)查當(dāng)?shù)兀瑸?58人，占比96.8%。

2.2 住院患者就醫(yī)體驗總體滿意度

本次調(diào)查有449名住院患者對醫(yī)院服務(wù)總體滿意，占比94.90%。其中，對醫(yī)院服務(wù)很滿意86人，占比18.18%；對醫(yī)院服務(wù)滿意人數(shù)363人，占比76.75%；對醫(yī)院服務(wù)感覺一般的人數(shù)為21人，占比4.44%；對醫(yī)院服務(wù)不滿意3人，占比0.64%。

2.3 住院患者就醫(yī)體驗的關(guān)鍵驅(qū)動因素分析

2.3.1 護(hù)理服務(wù)模塊患者體驗的關(guān)鍵驅(qū)動因素分析

2.3.1.1 護(hù)理服務(wù)模塊權(quán)重值測量此模塊條目的KMO檢驗系數(shù)為0.916，Bartlett's檢驗結(jié)果為P<0.001，表明數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)合理，可以進(jìn)行主成分分析。通過主成分分析結(jié)果，計算出各條目的權(quán)重。見表1。

2.3.1.2 護(hù)理服務(wù)模塊患者體驗驅(qū)動因素結(jié)果處于改進(jìn)區(qū)的條目有“醫(yī)護(hù)人員保護(hù)隱私”“醫(yī)護(hù)人員關(guān)心病人不適” “護(hù)士健康宣教及心理指導(dǎo)” “護(hù)士介紹操作目的及注意事項” “護(hù)士技術(shù)水平” “醫(yī)護(hù)人員介紹用藥方法”,這些條目影響程度高但患者就醫(yī)體驗較低，需要醫(yī)院優(yōu)先改進(jìn)。見圖2。

表1 護(hù)理服務(wù)模塊各測量指標(biāo)的權(quán)重值

2.3.2 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)模塊患者體驗的關(guān)鍵驅(qū)動因素分析

2.3.2.1 醫(yī)療服務(wù)模塊權(quán)重值測量此模塊條目的KMO檢驗系數(shù)為0.906，Bartlett's檢驗結(jié)果為P<0.001，表明數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)合理，可以進(jìn)行主成分分析。通過主成分分析結(jié)果，計算出各條目的權(quán)重。見表2。

表2 醫(yī)療服務(wù)模塊各測量指標(biāo)的權(quán)重值

2.3.2.2 醫(yī)療服務(wù)模塊患者體驗驅(qū)動因素結(jié)果患者就醫(yī)體驗較差但影響力較高，處于改進(jìn)區(qū)，需要醫(yī)院優(yōu)先改進(jìn)的因素有“醫(yī)生安排手術(shù)的效率” “術(shù)前醫(yī)生告知手術(shù)目的、方案和風(fēng)險” “術(shù)前麻醉醫(yī)師告知麻醉方式”。見圖3。

2.3.3 醫(yī)院輔檢服務(wù)模塊患者體驗的關(guān)鍵驅(qū)動因素分析

2.3.3.1 輔檢服務(wù)模塊權(quán)重值測量此模塊條目的KMO檢驗系數(shù)為0.808，Bartlett's檢驗結(jié)果為P<0.001，表明數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)合理，可以進(jìn)行主成分分析。通過主成分分析結(jié)果，計算出各條目的權(quán)重值。見表3。

表3 醫(yī)院輔檢服務(wù)模塊各測量指標(biāo)的權(quán)重值

2.3.3.2 醫(yī)院輔檢服務(wù)模塊患者體驗驅(qū)動因素結(jié)果患者就醫(yī)體驗較差但影響力較高，處于改進(jìn)區(qū)，需要大力改進(jìn)的因素有“超聲預(yù)約等候時間”。見圖4。

2.3.4 醫(yī)院綜合管理模塊患者體驗的關(guān)鍵驅(qū)動因素分析

2.3.4.1 醫(yī)院綜合管理模塊權(quán)重值測量此模塊條目的KMO檢驗系數(shù)為0.873，Bartlett's檢驗結(jié)果為P<0.001，表明數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)合理，可進(jìn)行主成分分析。通過主成分分析結(jié)果，計算出各條目的權(quán)重。見表4。

表4 綜合管理模塊各測量指標(biāo)的權(quán)重值

2.3.4.2 醫(yī)院綜合管理模塊患者體驗驅(qū)動因素結(jié)果患者就醫(yī)體驗較差但影響力較高，處于改進(jìn)區(qū)，需要醫(yī)院大力進(jìn)行改進(jìn)的因素有“醫(yī)療費用感知” “醫(yī)院膳食服務(wù)”。見圖5。

3 討論

3.1 住院患者就醫(yī)體驗總體滿意度分析

本次調(diào)查總體滿意度為94.90%，高于國內(nèi)相關(guān)研究[5-7]?？赡苁桥c各研究的調(diào)查方式、測量工具、測量指標(biāo)，以及不同地域醫(yī)療水平和醫(yī)療環(huán)境的差異有關(guān)。而本次調(diào)查的醫(yī)院具有較高的住院患者滿意度可能是因為：①本案例醫(yī)院在當(dāng)?shù)厥蔷C合實力最強(qiáng)的醫(yī)院，能夠滿足當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)需求，在當(dāng)?shù)鼐哂休^強(qiáng)的公信力；②根據(jù)國家醫(yī)療保險政策，二甲醫(yī)院在醫(yī)療費用方面對于當(dāng)?shù)鼐用裼休^高的報銷力度，大大緩解了患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③本案例二甲醫(yī)院對于當(dāng)?shù)鼗颊邅碚f，有較為便利的交通和較熟悉的醫(yī)療環(huán)境，有利于患者快速就醫(yī)；④相對于擁擠的三甲醫(yī)院，二甲醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境寬松，就醫(yī)流程更順暢。上述幾點原因提高了二甲醫(yī)院住院患者就醫(yī)體驗，產(chǎn)生良好的就醫(yī)獲得感。

3.2 住院患者就醫(yī)體驗驅(qū)動因素分析及建議

3.2.1 護(hù)士對病人的關(guān)心及健教指導(dǎo)、患者隱私保護(hù)、護(hù)士技術(shù)水平是護(hù)理服務(wù)模塊需要優(yōu)先改進(jìn)的關(guān)鍵因素病人在“醫(yī)護(hù)人員關(guān)心病人不適”方面體驗較差，說明患者在就醫(yī)過程中面臨痛苦不適時需要護(hù)士能夠給予心理上的安慰和有效地健康指導(dǎo)，而護(hù)理人員工作繁忙很容易缺乏耐心致使患者產(chǎn)生不被重視、不被尊重的負(fù)面情緒。國內(nèi)外大量研究表明，患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度與醫(yī)護(hù)人員對患者的關(guān)心程度呈正相關(guān)[8-10]?！白o(hù)士健康宣教及心理指導(dǎo)”方面患者體驗較差，可能是因某些醫(yī)院科室護(hù)理工作模式落后，護(hù)士工作主要是以被動、機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑為主，護(hù)士忙于常規(guī)護(hù)理工作忽略了對病人疾病信息的交流等?！盎颊唠[私保護(hù)”的體驗較差，主要是由于在服務(wù)過程中部分護(hù)士沒有隱私保護(hù)意識。因此建議護(hù)士應(yīng)提升職業(yè)道德素養(yǎng)，培養(yǎng)主動服務(wù)意識，尊重和關(guān)愛病人，為病人的就醫(yī)全過程提供優(yōu)質(zhì)的人性化服務(wù)。護(hù)理管理者應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理流程，讓護(hù)士有更多的時間和途徑參與到護(hù)患溝通當(dāng)中。在患者隱私方面，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)隱私保護(hù)意識，醫(yī)院應(yīng)為保護(hù)患者隱私提供良好的就醫(yī)環(huán)境，在診室設(shè)置布簾、屏風(fēng)等方便醫(yī)護(hù)人員對患者隱私部位檢查或做治療時進(jìn)行遮擋，避免陌生人員出入診室，邀請病人參與教學(xué)活動時要事先征得其同意。在提高護(hù)士技術(shù)水平方面，應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鞏固?？浦R，鼓勵護(hù)士參加醫(yī)院新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，每年組織全院技能操作考核和競賽，提高護(hù)士操作技能。

3.2.2 醫(yī)院需在優(yōu)化手術(shù)流程安排、手術(shù)及麻醉告知方面做好改進(jìn)工作患者在手術(shù)環(huán)節(jié)醫(yī)生談話及麻醉師談話告知相關(guān)條目滿意度都較低，可能是因為多數(shù)患者在術(shù)前會有不同程度的焦慮、恐懼與擔(dān)憂，使得患者對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生強(qiáng)烈的依賴和期望，迫切希望能夠與醫(yī)生針對手術(shù)事宜進(jìn)行溝通，希望醫(yī)生在術(shù)前能給予心理支持、信息支持，幫助患者緩解因手術(shù)帶來的焦慮[11]。因此建議醫(yī)生應(yīng)選擇合適的時機(jī)，相對安靜、隱蔽、舒適的地點與患者進(jìn)行談話。鼓勵安慰患者，給予良好的心理支持。在談話形式上，醫(yī)生除了口頭、書面解釋外，還可提供圖片、器官模型、錄像等，有助于患者對手術(shù)及檢查的相關(guān)知識有更進(jìn)一步的了解。此外，在術(shù)前告知內(nèi)容時要盡可能詳細(xì)完善，談話態(tài)度要嚴(yán)謹(jǐn)、真實。另外，醫(yī)院管理人員應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)安排流程，提高診療效率，以提高患者及家屬的滿意度。

3.2.3 超聲預(yù)約等候時間是醫(yī)院輔檢服務(wù)需要優(yōu)先改進(jìn)的關(guān)鍵因素在輔檢服務(wù)模塊，“超聲預(yù)約等候時間”患者體驗較低，這可能是因為超聲科是重要的診療科室，要同時滿足門診及住院部患者的超聲診療工作，常常人滿為患，且檢查用時相對較長，特別是上午時段超聲科人流量最大，患者預(yù)約候診時間較長，需要排隊等候，所以嚴(yán)重影響患者就醫(yī)體驗，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛[12-13]。建議醫(yī)院完善預(yù)約流程，制定預(yù)約制度；輔檢科室彈性排班，科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前告知檢查注意事項，讓患者提前做好準(zhǔn)備，節(jié)省時間，提升檢查效率。預(yù)約方式應(yīng)多樣化，緩解超聲科導(dǎo)醫(yī)臺排隊預(yù)約的壓力。

3.2.4 醫(yī)院需要大力改進(jìn)醫(yī)療收費服務(wù)、膳食服務(wù)患者在醫(yī)療費用感知方面體驗較差，可能是因為住院收費制度不夠透明，醫(yī)護(hù)人員在治療前未對治療方案特點、用藥情況、預(yù)計費用等進(jìn)行告知，容易造成患者對醫(yī)療價格信息認(rèn)知的不對等，也使患者對治療費用沒有合理的預(yù)期。因此建議在診療過程中及時告知患者費用情況，并調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)和價格，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。膳食服務(wù)方面，應(yīng)優(yōu)化就餐環(huán)境，合理設(shè)置用餐價格，保證食材新鮮、可口、安全，針對住院病人實行個性化訂餐服務(wù)等。