汪瑾， 董佳怡， 沈沖， 陸慧

健康是21世紀人類全面發(fā)展的堅實基礎，是實現健康中國宏偉目標的必要條件。然而目前由于經濟發(fā)展的不平衡、生活方式的改變、工作和社會壓力的增多，居民中存在各種健康問題，包括軀體、心理出現疾病或虛弱狀態(tài)及社會適應等方面的問題，因此，對居民的健康狀況進行全面、系統(tǒng)、綜合和深入的評價，借助單一的指標顯然難以滿足要求，隨之，生命質量相關研究開始慢慢涌現[1-2]。健康相關生命質量(health-related quality of life，HRQOL)是將生命質量的概念代入醫(yī)學領域，評價人群在不同健康狀態(tài)下(健康/疾病過程)的生理、心理、社會生活等方面的差異，是反映個體的主觀健康狀態(tài)和個體滿意度的一個綜合指標。迄今國際上雖有很多相關量表用于此評價，而歐洲五維度生命質量量表(Euro Qol Five-Dimensional Health Scale，EQ-5D)由于具有操作簡單、簡明易懂、應用面廣等優(yōu)點，已成為目前最常用的生命質量測量量表之一[3-6]。在此方法中，健康效用值是主要的評價指標，它是基于人群偏好的HRQOL測量結果。目前Liu等[7]采用時間權衡法(time trade-off，TTO)模型并基于我國人群偏好建立的EQ-5D效應值積分體系具有良好的信效度，已經被多次應用。農村貧困地區(qū)由于經濟條件落后，居民文化程度不高、生活方式不健康，居民相關疾病的病因復雜、隱蔽性大、可逆性小，致使這些地區(qū)居民的健康問題更加突出[8]。如何對其進行精準指導，實施健康扶貧，從而使其在健康中國實踐中不掉隊，值得引起重視。本研究以貧困地區(qū)——江蘇省豐縣為例，采用EQ-5D-3L量表對其經濟薄弱村的中老年居民健康狀況進行評價，探究該地區(qū)生命質量狀況和影響因素，從而為相關部門制定精準扶貧衛(wèi)生政策提供科學的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2019年7月初在江蘇省貧困縣之一的徐州市豐縣開展為期兩周的調查研究。采用多階段隨機抽樣的方法，在省政府認定的該縣貧困戶中隨機抽取研究對象，即選取貧困戶居住相對集中的7個鎮(zhèn)中12個自然村進行調查，在滿足調查總樣本量的情況下，按照人口比例確定每村的調查人數，再將樣本人群排序編號進行等距抽樣，隨機抽取445名研究對象。納入標準：①該地常住居民(居住超過10年以上)，其中貧困戶為經省政府認證的貧困家庭；②年齡45歲及以上；③無嚴重精神疾病、能順利完成問卷；④知情同意，并自愿參與問卷調查。排除標準：有嚴重聽力障礙或對調查內容不理解。

1.2 調查工具與方法

調查工具為包含EQ-5D的自行設計問卷，內容包括一般人口學特征、慢性病患病情況、健康相關行為和身體功能(EQ-5D)情況。研究指標的設計基于改良的安德森衛(wèi)生服務利用模型[9-11]，見圖1。圖中箭頭從背景特征引出，表明影響健康行為和結果可以是多種方式的，從人群特征、環(huán)境因素、健康行為和健康結果等四個方面對該地區(qū)人群的生命質量進行評價。在本研究中，應用安德森模型為理論框架，自變量由傾向特征(主要為人口學特征，包括性別、年齡、婚姻)、使能資源(是結局的間接影響因素，包括文化水平、職業(yè)、BMI)和需求因素(是結局的直接影響因素，包括健康行為，如吸煙、飲酒、睡眠時間、慢性病患病情況、門急診次數、住院次數等)共12個變量組成。它們的關系是“傾向特征”因素通過“使能資源”和“需求”最終影響醫(yī)療服務利用和身體功能[12-13]。問卷以ipad為載體，采用一對一問答的方式對調查對象進行面訪。

1.3 指標界定標準

研究指標中，BMI計算及診斷標準為：BMI=體質量(kg)/身高(m)2，該值<18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖[14]。慢性病判斷標準為：①經醫(yī)生已確診為高血壓或本次體檢測量三次血壓值收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg的即判斷患有高血壓；②已確診為糖尿病或本次體檢空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖≥11.1 mmol/L者則判斷患有糖尿病；③已確診為其他慢性病，如血脂異常、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、病毒性肝炎、脂肪性肝病、胃腸道疾病、腎臟病、風濕性關節(jié)炎等14種慢性病即為患有其他慢性病(其他慢性病不包括高血壓和糖尿病)；滿足以上三點中任一點即為患有慢性病。吸煙定義為：每周吸煙≥20支，且每年持續(xù)吸煙至少3個月，回答是則記為吸煙；飲酒定義為：平均每周飲酒≥2次，且持續(xù)半年以上則記為喝酒[15]。

1.4 EQ-5D量表介紹

EQ-5D量表包括自己行動(MO)、照顧自己(SC)、日?；顒?UA)、疼痛/不適(PD)和焦慮/抑郁(AD)5個維度，每維度又分3個水平(沒有困難記為1、有些困難記為2、極度困難記為3)[16]。還包括一個視覺模擬標尺評分(visual analogue scaling，EQ-VAS)，即一條長為20 cm、取值從0～100分的直觀垂直線，分數越高，健康狀況越好。VAS評分能直接從問卷獲得，而EQ-5D用來描述生命質量時需要轉化為健康效用值。目前，由Liu等[7]和武紅艷等[17]基于我國人群的健康效應值研究已經被成熟使用，因此選擇同是中國農村人群EQ-5D效應積分體系的TTO換算表進行分析。公式：U=1-(C+0.086×MO2+0.229×MO3+0.067×SC2+0.181×SC3+0.084×UA2+0.190×UA3+0.084×PD2+0.161×PD3+0.052×AD2+0.129×AD3)。其中C為常數項，在農村人群中C取值0.136。MO2、SC2、UA2、PD2和AD2表示行動能力、日常照顧、日?；顒?、疼痛/不適以及沮喪/焦慮處于水平2時值為1，其他取0；MO3、SC3、UA3、PD3和AD3表示以上各維度處于水平3時值為1，其他取0。若5個維度都處于水平1，即“11111”，為完全健康狀態(tài)，健康效用值為1。

1.5 統(tǒng)計學方法

調查員在調查當天結束后立即導出數據并進行質控，由專門人員進行邏輯糾錯并反饋給調查員進行復核或填補，使問卷的完整性和質量得到較好保證。調查完成后運用SPSS 24.0對數據進行描述性分析和非參數檢驗。由于本研究因變量EQ-5D量表效用值是以1為上限受到限制，呈現偏態(tài)分布，天花板效應明顯，首先考慮使用Tobit回歸模型[18]。但由于誤差項不滿足正態(tài)性要求，而最小絕對離差法(censored least absolute deviations，CLAD)模型對誤差項的分布形式和方差齊性沒有要求，以及對截尾數據的穩(wěn)健性較好[19]。因此，最終使用Stata 14.1進行CLAD回歸的多因素統(tǒng)計，預測健康效應值，從整體維度評價豐縣貧困中老年人群健康相關生命質量，并找出整體影響因素，以雙側P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究最終共445人完成問卷調查，其中有5人因年齡小于45歲和20人因問卷中EQ-5D量表的部分數據缺失被排除，納入分析420人，有效問卷回收率94.4%。

2.1 貧困人群中EQ-5D各維度的狀況

研究結果顯示，江蘇省豐縣貧困中老年人群沒有困難的比例相對較高，也證實了EQ-5D量表的天花板效應較強。其中整體人群沒有困難比例最高的是“自我照顧”(96.2%)和“日?；顒印?87.1%)，存在困難(有些困難和極度困難)比例最高的維度是“疼痛/不適”(42.6%)和“焦慮/抑郁”(25.0%)。該人群在自我照顧方面情況較好，均表示沒有困難。結果發(fā)現，健康組的5個維度沒有困難人數占比低于慢性病組。其中，疼痛/不適、日常活動和四處走動3個維度兩組對比較為明顯。見表1。

2.2 豐縣中老年生命質量的單因素分析

豐縣貧困人群健康生命質量EQ-5D效應值中位數為0.812(0.728，1)，VAS中位數為79(60，90)。單因素分析結果顯示，不同性別、職業(yè)、BMI、睡眠時間、患慢性病情況、慢性病門診次數和住院次數的貧困農村人群EQ-5D效應值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而在直觀VAS評分方面，不同年齡、職業(yè)、睡眠時間、飲酒、患慢性病、慢性病門診次數和住院次數的貧困人群之間差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 調查對象不同健康狀態(tài)的EQ-5D各維度分布 單位：人(占比/%)

表2 EQ-5D效應值和VAS評分及單因素分析結果

表2 (續(xù))

2.3 多因素分析樣本人群健康相關生命質量影響因素

將單因素分析中有意義的變量納入CLAD回歸模型，結果顯示，職業(yè)和睡眠時間對EQ-5D效應值和VAS評分都有顯著影響。相比務農和睡眠充足的人群，其他職業(yè)和睡眠時間少于5小時的農村中老年人健康相關生命質量更低。此外，患有非高血壓和非糖尿病的其他慢性病人群和半年門診次數超過2次的人群EQ-5D效應值更低。而年齡大于65歲、患有高血壓和近一年因慢性病住院超過兩次的人群對直觀VAS評分的影響有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 CLAD模型回歸分析結果

3 討論

貧困地區(qū)慢性病問題日益突出，因此，關注貧困地區(qū)中老年人群的慢性病相關健康狀況尤為重要[4]。安德森理論模型在既往研究衛(wèi)生服務利用模型中已經被廣泛應用。本研究利用安德森模型顯示，傾向特征變量僅年齡對生命質量有影響，年齡越大，貧困人群生命質量越差。隨著年齡的增加，身體狀況逐漸變差，身體和精神各方面功能都會下降。這與魏利嬌等[20]研究認為年齡、性別、婚姻、文化程度等是人群生命質量影響因素的觀點不完全一致。由于本研究人群為農村貧困地區(qū)中老年人群，其文化程度較低，因此在促成變量中，務農人群比非務農人群的生命質量更高。而需要變量(健康行為和衛(wèi)生利用等)對研究結局的影響更大，本研究結果顯示，患病狀態(tài)、睡眠不佳和因慢性病門診與住院次數的增多都與貧困地區(qū)中老年居民的生命質量降低相關。因此，要更加注重貧困地區(qū)中老年人群的健康行為養(yǎng)成和提高衛(wèi)生服務利用效率。

既往研究表明，慢性病是影響農村貧困人群身體健康的最關鍵危險因素，慢性病相關狀態(tài)是中老年人群健康生命質量的重要影響因素[21-22]，這與本研究結果一致，慢性病中老年EQ-5D 5個維度存在困難的人群比例均高于健康人群。由CLAD回歸模型結果可知，貧困地區(qū)患有高血壓和其他慢性病的人群生命質量更低，可能因為患慢性病不僅會降低農村中老年人群務農工作時間，而且還會因為工作能力的降低進一步引起經濟損失[8，23]。此外，農村慢性病患者因慢性病門診和住院次數的增多，產生高額的診療費用，會帶來因病致貧等問題，間接影響患者的健康相關生命質量[24]。所以慢性病門診服務是貧困中老年慢性病患者不可或缺的衛(wèi)生服務需求。由于農村慢性病預防意識淡薄，要加強健康宣教，面向個人和家庭普及預防慢性病、早發(fā)現、及時就醫(yī)、合理用藥等維護健康的知識和技能，滿足農村中老年人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，重視人群生命質量的提高。

本研究也存在一定的局限性。本調查對象僅為徐州市豐縣12個貧困村居民，受樣本量限制，所反映人群健康狀況可能無法代表我國貧困農村地區(qū)中老年人群總體水平。此外，EQ-5D量表所測量的中老年人群主觀健康評價受到各種因素(如當地文化、環(huán)境、個人態(tài)度等)的影響，主觀和客觀健康狀況可能存在偏倚。其次，本研究未涉及醫(yī)療服務水平和能力，如就醫(yī)距離、就醫(yī)滿意度等問題，尚待今后進一步深入研究。最后，目前學者們對關于慢性病人群生命質量相關研究較多，但對健康扶貧地區(qū)中老年慢性病相關生命質量研究較少，因此，難以與既往研究進行比較，未來需要擴大樣本量，對更多健康扶貧地區(qū)人群進行研究。