段江波 何金山 王龍 李鼎 昃峰 吳寸草 周旭 楊丹丹 周晶亮 李學(xué)斌

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)在心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”)患者中廣泛應(yīng)用，一系列研究已證實(shí)CRT在心衰患者中應(yīng)用的有效性，能夠逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、提高射血分?jǐn)?shù)、改善患者活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量[1-4]。CRT起搏器(包括帶有除顫功能的CRT-D和不帶有除顫功能的CRT-P)的植入過(guò)程中，最大的困難在于左心室電極的植入。當(dāng)前常用的左室電極植入的流程：使用四級(jí)電極找到冠狀竇，將四級(jí)電極送入冠狀竇主支，沿四級(jí)電極推送鞘管至冠狀竇，撤出四級(jí)電極，送入造影球囊導(dǎo)管，行冠狀竇造影，找到植入的靶血管，送入導(dǎo)絲，而后沿導(dǎo)絲送入左室電極。在這一過(guò)程中，由于四級(jí)電極不是專(zhuān)門(mén)的冠狀竇電極，送入困難；進(jìn)入冠狀竇后，電極為實(shí)心，不能通過(guò)導(dǎo)絲或進(jìn)行造影；電極送入冠狀竇深處過(guò)程中，可能引起夾層。以上這些弊端，是導(dǎo)致CRT植入手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和手術(shù)失敗的常見(jiàn)原因?，F(xiàn)介紹我中心一種能夠克服上述弊端的新型冠狀竇造影球囊導(dǎo)管的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心回顧性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：2019年1月1日至12月1日于北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的具有CRT植入指征的患者，應(yīng)用新型冠狀竇造影球囊導(dǎo)管進(jìn)行CRT植入，全部患者術(shù)前簽署應(yīng)用新型冠狀竇造影球囊導(dǎo)管的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往CRT植入失敗者；不具有CRT植入指征者；不簽署知情同意書(shū)者；由于精神疾病等不能配合手術(shù)者。本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2019PHB073)。

1.2 新型冠狀竇造影球囊導(dǎo)管

新型冠狀竇造影球囊導(dǎo)管[專(zhuān)利號(hào)：CN201320413174.1；專(zhuān)利權(quán)人：李學(xué)斌(自主研發(fā))]由管體、近端的手柄和遠(yuǎn)端的固定彎頭端組成，固定彎頭端管和管體之間設(shè)有球囊，經(jīng)近端手柄側(cè)的一個(gè)通路可使球囊充氣，封堵冠狀竇進(jìn)行造影。手柄端有另一通路，與管體的中心腔相通，用于推送造影劑和送入導(dǎo)絲。新型冠狀竇造影球囊導(dǎo)管具有類(lèi)似冠狀竇電極導(dǎo)管的弧度和韌性，便于進(jìn)入冠狀竇，導(dǎo)管表面含有類(lèi)似冠狀竇電極的6個(gè)標(biāo)志，便于指示靶血管的位置(圖1)。冠狀竇造影球囊導(dǎo)管從原理上說(shuō)，能夠減少進(jìn)入冠狀竇的時(shí)間，減少傳統(tǒng)造影球囊造影后再撤出交換導(dǎo)絲的煩瑣步驟，減少反復(fù)進(jìn)出冠狀竇造成的夾層，更好地指示靶血管的位置，從而減少植入時(shí)間，提高植入效率。

1：導(dǎo)管球囊；2：球囊充氣閥門(mén)；3：球囊空心管，可通過(guò)導(dǎo)絲和造影劑；4：球囊導(dǎo)管表面的標(biāo)志，可在X線透視下顯影

1.3 植入過(guò)程

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺左側(cè)腋靜脈，制作囊袋，交換長(zhǎng)導(dǎo)絲，送入傳送鞘，沿鞘管送入冠狀竇造影球囊導(dǎo)管至冠狀竇口，在冠狀竇口輕推造影劑，顯示冠狀竇走形，送入導(dǎo)管至冠狀竇主支(圖2A)，0.5 ml空氣充盈球囊，少量推送造影劑評(píng)估球囊封堵情況，調(diào)整球囊充盈程度，行逆行冠狀竇造影(圖2B)，找到左室電極植入的靶血管，沿導(dǎo)管送入導(dǎo)絲(圖2C)，而后沿導(dǎo)絲送入左室電極(圖2D)，測(cè)試左室電極閾值，有無(wú)膈肌反應(yīng)等。而后按照常規(guī)方法，植入右房和右室電極，縫合固定電極，關(guān)閉囊袋，手術(shù)結(jié)束。

A：冠狀竇口輕推造影劑，判斷冠狀竇走形，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將造影球囊導(dǎo)管送入冠狀竇主支，紅色箭頭指示為造影球囊導(dǎo)管；B：充氣調(diào)整球囊至合適大小，行冠狀竇逆行造影，黃色箭頭指示為充氣球囊；C：找到左室電極植入的靶血管，沿造影球囊導(dǎo)管送入導(dǎo)絲(藍(lán)色箭頭所示)；D：撤出造影球囊導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入左室電極(黑色箭頭所示)

1.4 安全性和有效性觀察指標(biāo)

每例患者植入過(guò)程中，觀察有無(wú)冠狀竇夾層，有無(wú)心臟壓塞，術(shù)前術(shù)后完善超聲檢查，評(píng)估有無(wú)心包積液。統(tǒng)計(jì)每例患者的手術(shù)時(shí)間和左室電極植入時(shí)間，計(jì)算X線曝光時(shí)間，測(cè)試左室電極閾值，觀察有無(wú)膈肌刺激，計(jì)算CRT植入成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2019年1月1日至12月1日，共有25例具有CRT植入指征的患者，其中3例患者拒絕簽署知情同意書(shū)，2例患者既往植入失敗，最終20例患者使用新型冠狀竇造影球囊導(dǎo)管進(jìn)行CRT植入。

20例患者中，男性12例，平均年齡(62.3±4.5)歲，缺血性心肌病6例，非缺血性心肌病14例，竇性心律20例，合并左束支傳導(dǎo)阻滯10例。

術(shù)前平均QRS波寬度為(160±10)ms，平均紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)(2.5±0.8)級(jí)，平均左室舒張末期內(nèi)徑(52.6±3.3)mm，平均射血分?jǐn)?shù)38.0%±5.0%，平均左室電極植入時(shí)間(12.3±2.4)min，平均手術(shù)時(shí)間(54.6±6.2)min，平均左室閾值為(1.5±0.5)mV/0.5 ms，平均X線曝光時(shí)間(15.2±3.5)min。

CRT總體植入成功率100%，全部患者均無(wú)膈肌刺激，均未發(fā)生冠狀竇夾層，術(shù)中無(wú)患者發(fā)生心臟壓塞，術(shù)后復(fù)查超聲心電圖，均無(wú)新發(fā)心包積液(表1)。

表1 20例CRT植入患者的臨床資料

3 討論

對(duì)于經(jīng)最佳藥物治療3個(gè)月仍不能控制的心衰患者，指南建議植入CRT[5-6]，CRT植入難點(diǎn)在于左室電極[7]。新型冠狀竇造影球囊導(dǎo)管具有幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，其類(lèi)似冠狀竇電極的曲度和韌性，使其進(jìn)入冠狀竇變得容易，進(jìn)入冠狀竇后，其內(nèi)為空心設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)端連接球囊，可以直接進(jìn)行冠狀竇造影，造影后可沿著內(nèi)腔，將導(dǎo)絲送入靶血管，節(jié)省了撤出造影球囊，再送入導(dǎo)絲的不必要步驟，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。本組20例患者，平均左室電極植入時(shí)間(12.3±2.4)min，平均手術(shù)時(shí)間(54.6±6.2)min，較本中心術(shù)者既往手術(shù)時(shí)間明顯縮短。同時(shí)由于其導(dǎo)管設(shè)計(jì)柔軟，容易進(jìn)入冠狀竇，并能夠在造影劑輔助下確認(rèn)導(dǎo)管位置和冠狀竇走形，不容易導(dǎo)致冠狀竇夾層，本組20例患者均未發(fā)生冠狀竇夾層，反映了該導(dǎo)管在這一方面的優(yōu)勢(shì)。

X線對(duì)人體的危害已眾所周知，包括對(duì)晶狀體、甲狀腺等腺體的損害，對(duì)生殖腺的影響，長(zhǎng)期累積增加癌癥的發(fā)生率，穿戴鉛衣對(duì)骨關(guān)節(jié)的損傷等[8-9]?？s短手術(shù)時(shí)間，減少X線的曝光，無(wú)論對(duì)患者還是醫(yī)護(hù)人員，都具有積極的保護(hù)作用。通常CRT的植入時(shí)間為1.5～2 h左右，時(shí)間延長(zhǎng)者可達(dá)3～4 h[10-11]，本研究中20例患者平均手術(shù)時(shí)間為(54.6±6.2)min，X線曝光時(shí)間(15.2±3.5)min，相比既往植入操作，手術(shù)時(shí)間大大縮短，X線曝光明顯減少。

具有CRT植入指征的患者，常心臟擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低伴有心衰[12-14]，患者情緒的緊張，手術(shù)時(shí)的應(yīng)激，導(dǎo)致患者平臥位時(shí)間過(guò)久后，容易發(fā)生心衰加重，甚至出現(xiàn)急性左心衰竭[15-17]，患者無(wú)法配合繼續(xù)手術(shù)，造成手術(shù)失敗。本研究中20例患者，術(shù)中均未出現(xiàn)心衰加重、不能平臥等情況，考慮與手術(shù)時(shí)間縮短，減少患者應(yīng)激具有很大的相關(guān)性。

綜上顯示，新型冠狀竇造影球囊導(dǎo)管能夠減少CRT左室電極植入時(shí)間，減少術(shù)中X線曝光時(shí)間，降低冠狀靜脈夾層的發(fā)生率，提高CRT植入的成功率。

利益沖突：無(wú)