文/本刊記者 張曉利

低風險死亡率，雖然只是一個反映終末質量的指標，但它涉及醫(yī)院質量管理的方方面面，須多維度分析，抓少數(shù)關鍵。

業(yè)界熟知，低風險死亡率，是醫(yī)療質量管理的重要評價指標，尤其是基于DRGs標化后的低風險死亡率，也是監(jiān)控醫(yī)院內部運營管理的有效抓手。而且，在國家層面的政策中，也有著鮮明的體現(xiàn)：三級公立醫(yī)院績效“國考”55個指標中，低風險死亡率赫然在列；同樣，《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》中，專門明確定義了115種低風險死亡病種。由此可見，控制好低風險死亡率，不僅是必要，而且非常必需。

如何管理低風險死亡率呢？我們不妨從成績優(yōu)異者中探究答案。

在績效“國考”中，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院低風險組病例死亡率連續(xù)兩年得分率100%。同時，“十三五”期間醫(yī)療質量重點指標，如，醫(yī)院DRGs指數(shù)、CMI難度指數(shù)持續(xù)上升，均排在廣東省103家三級綜合醫(yī)院前6名；住院死亡類指標不斷下降；手術死亡類指標總體呈下降趨勢；擇期手術死亡類指標下降，手術患者非計劃再次手術率下降；醫(yī)療服務能力大幅提升。一批創(chuàng)新項目與改善項目喜獲各種大獎。

那么，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院成績背后，有哪些布局和努力呢？“雖然只是一個反映終末質量的指標，但它涉及醫(yī)院質量管理的方方面面?！蹦戏结t(yī)科大學珠江醫(yī)院質量管理科主任許大國表示，詳細來講，醫(yī)院從7方面入手、有4大創(chuàng)新點和5點經驗總結。

從7 方面入手

天下大事，必作于細。降低低風險死亡率也不例外。深度剖析南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院后（圖1），可以從降低住院患者總死亡率、降低低風險患者死亡率、降低手術患者死亡率、降低非手術患者死亡率、減少死亡相關負性事件、低風險死亡相關方管理、鼓勵患者參與醫(yī)療安全7個方面入手發(fā)力。

圖1 導致低風險組病例死亡的原因與對策

具體而言，一是降低住院患者總死亡率。首先，醫(yī)院建立死亡率分析-反饋-輔導-持續(xù)改進機制，定期發(fā)布住院患者死亡風險評估信息，并定期召開質控反饋會，針對死亡率異常增高的科室下發(fā)《整改通知單》。隨后，展開個案分析、深入臨床，專項輔導，并在根因分析后組織學習培訓，定期督查，形成持續(xù)改進機制。

然后，開展重點科室、重點病種、重點環(huán)節(jié)死亡率監(jiān)管。醫(yī)院將急診科、重癥ICU、新生兒ICU、兒科ICU、心內科ICU與心外科ICU設定為重點科室，將重癥肺炎、膿毒血癥、心肌梗死等視為重點疾病，然后針對性地預防，加強重點病種、關鍵指標、并發(fā)癥觀察與處置；規(guī)范開展死亡病例討論，查找原因-分析整改等，盡量做到專病專治，規(guī)范專病診療流程，提高專病診療水平。同時，醫(yī)院專門加強此類薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)管，從而降低住院患者總死亡率。

二是降低低風險患者死亡率。一方面，醫(yī)院引入“DRGs綜合評價與病案首頁智能審核系統(tǒng)”，通過校驗首頁數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性、邏輯性及疾病與手術操作編碼存在的問題，完成對死亡病例全面審核與測評，并通過人工+智能手段，運用大數(shù)據(jù)分析，準確定義死亡病例的風險等級。

另一方面，多渠道搭建溝通平臺，提高病案首頁數(shù)據(jù)的準確率。如，定期邀請臨床醫(yī)師講解臨床醫(yī)學知識，解決編碼員工作的疑難問題；編碼員不定期地下科室輔導，培訓醫(yī)師規(guī)范書寫病歷、準確選擇和填寫主要診斷與主要手術操作；并對存在低風險死亡病例的科室進行深度分析，反饋并跟蹤處理措施與整改效果。

同時，醫(yī)院多部門、多層次討論分析每一份死亡病歷?！拔覀兌嗖块T聯(lián)合MDT，從病死率趨勢變化、科室分布、死因構成、住院天數(shù)分布、年齡與性別構成、病例分型等方面，多層次分析死亡病例。”許大國稱。

三是降低手術患者死亡率。醫(yī)院明確術前、術中、術后管理要點（圖2）；加強手術分級管理，動態(tài)調整；推廣ERAS，構建了圍術期綜合管理新模式，形成系統(tǒng)化的圍術期閉環(huán)管理體系。其中，醫(yī)院組織一年兩次的醫(yī)療質量與安全管理委員會會議對升級三四級手術、介入、腔鏡診療技術權限、Ⅳ-Ⅵ麻醉權限的醫(yī)師進行審核，動態(tài)調整。

圖2 手術小貼士

四是降低非手術患者死亡率。醫(yī)院分別從單病種管理、臨床路徑管理、VTE預防、猝死預防等方面發(fā)力。

就單病種管理而言，醫(yī)院引入單病種與重點病種/重點手術信息系統(tǒng)、建立單病種質量管理信息臺賬，加強過程質量監(jiān)管；每月發(fā)布《科室病種信息情況》，監(jiān)測病種例數(shù)、例均費用、死亡率、手術并發(fā)癥及非計劃再次手術等指標，規(guī)范病種終末質控；并定期召開案例討論會，挖掘深層次原因，推進整改，從而做好病種負性指標路徑管理。

同時，建立VTE預警機制，做好猝死的各項預防工作，做到早期識別、合理預防，提升救治能力，從而降低患者醫(yī)院內非預期死亡。

五是減少死亡相關負性事件。醫(yī)院不僅持續(xù)推進主動上報不良事件的安全文化，還組織患者安全周系列活動，贏得患者的配合。同時，醫(yī)院加強手術并發(fā)癥管理、加強術后非計劃再次手術管理、加強院感防控與傳染病管理，并對住院超過21天的患者進行重點查房，超30天患者進行再診斷/再評估。針對已發(fā)生的不良事件，醫(yī)院采取分類處理，并把成熟的做法進行標準化，減少此類事件再次發(fā)生。

六是低風險死亡相關方管理。醫(yī)院形成了臨床科室管理、職能部門管理和醫(yī)療質量管理委員會管理3個層級，三方各司其職。其中，臨床科室負責開展死亡病例討論，從中找出科室存在的短板與薄弱環(huán)節(jié)，落實整改，并做好醫(yī)療新技術的質量管理自查與持續(xù)改進。而職能部門管理負責強化制度設計，組建專職醫(yī)療質控員管理團隊，組織院內閉門會議、加強質控分析反饋，從而加強內涵質量管理；同時，建立并運行全面質控考核體系。而醫(yī)療質量管理委員會則針對典型病例開展死亡病例分析會、院內閉門會議，由院領導、名專家進行點評總結，以吸取經驗教訓；必要時修訂、落實相關制度，減少此類情況再次發(fā)生。

七是踐行深度醫(yī)療，鼓勵患者參與醫(yī)療安全。醫(yī)院大力推行精準診斷與精準治療，鼓勵患者參與醫(yī)療安全，開展深度人文關懷。

有4 大創(chuàng)新點

理論創(chuàng)新。南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院低風險組病例死亡率的探索，導入了深度醫(yī)療的理念。許大國分析，由于各種原因，目前存在著重技術、輕個體、缺溝通的“淺度醫(yī)療”現(xiàn)象，與患者的膚淺接觸會導致更多的誤診，從而增加不必要的檢查及無效治療，甚至觸發(fā)低風險死亡（圖3）。

圖3 淺度醫(yī)療導致誤診誤治與過度檢查和治療

“淺度醫(yī)療導致大量浪費、不理想的結果和不必要的傷害，是非明智醫(yī)療，這就需要我們改變醫(yī)學診斷方式、改變臨床醫(yī)生的基本決策過程，引入深度醫(yī)療理念?！痹S大國如此說道。在他看來，深度醫(yī)療從數(shù)據(jù)科學和信息學的基本原理出發(fā)，展示了數(shù)字技術和人工智能在醫(yī)療領域發(fā)展的廣闊前景。“即將到來的智能時代的醫(yī)療革命，應該是深度數(shù)字醫(yī)療、深度學習和深度人文關懷三箭齊發(fā)的理想醫(yī)療，而我們借用這一深度醫(yī)療理念，開展精準管理、精細管理、系統(tǒng)管理，從而使低風險死亡率大幅下降?！?/p>

工具方法創(chuàng)新。醫(yī)院應用柏拉圖、PDCA循環(huán)、RCA、追蹤方法學等管理工具持續(xù)改進低風險死亡相關因素；引入單病種管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)，跟蹤臨床診療指南，推進常見病標準化、規(guī)范化診療；應用大數(shù)據(jù)、精準醫(yī)療數(shù)據(jù)庫開展部分疾病的精準診療，如實體腫瘤、白血病、淋巴瘤精準治療。

以加強手術并發(fā)癥管理為例，醫(yī)院依托HIS系統(tǒng)，通過邏輯判斷規(guī)則對疑似手術并發(fā)癥病例進行篩查；同時，質控員進行人工檢查、復核，確保每一例手術并發(fā)癥信息均納入監(jiān)測，避免瞞報、漏報、錯填現(xiàn)象。在此基礎上，醫(yī)院開展手術后常見并發(fā)癥及其預防處理培訓，確保處理措施應落實到位，并對重大手術并發(fā)癥進行案例分析報告，持續(xù)改進術后質量管理；最后通過質控反饋及下科培訓等形式逐一反饋，從而形成了持續(xù)改進的常態(tài)化。

業(yè)務模式創(chuàng)新。具體體現(xiàn)在以下幾方面：其一，多部門聯(lián)合、多層次分析死亡病例。病案編碼組認真執(zhí)行每周死亡病歷編碼討論制度，對重點病例聯(lián)合質量管理科、醫(yī)保辦分析病歷內涵質量。對疑難病例邀請醫(yī)務處、臨床專家共同探討，找出根因。針對典型病例，醫(yī)療質量管理委員會開展死亡病例分析會、院內閉門會，吸取經驗教訓，減少類似事件再次發(fā)生。

其二，推行精準診斷與精準治療。倡導精準醫(yī)療理念，鼓勵開展基因檢測，根據(jù)基因型與臨床診療指南，選擇最佳治療方案，鼓勵開展大數(shù)據(jù)、精準醫(yī)療研究和臨床試驗，從而提高診療有效性。

其三，鼓勵患者及家屬主動參與醫(yī)療安全活動。如更大限度地促進醫(yī)患溝通，讓患者履行知情同意權和選擇權，主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制定、實施和醫(yī)療決策過程；進一步落實醫(yī)務人員對患者及其家屬的健康教育，落實出院患者隨訪制度，讓患者充分認識診療過程中服務質量與安全的重要，積極配合醫(yī)務人員實施預防和處理措施。

其四，倡導深度人文關懷。樹立以患者為中心、生命至上的服務理念，將“崇德、尚和、精醫(yī)、濟世”的醫(yī)院文化精神貫穿醫(yī)療服務全程，努力改善患者就醫(yī)體驗，減輕患者身體及精神的壓力，體現(xiàn)生命尊嚴；將人文關懷納入醫(yī)院文化建設的核心內容，與醫(yī)院內部制度、日常工作、診療流程、服務細節(jié)等深度融合；將換位思考作為制度設計的核心，以問題導向為改進工作的重點，多方參與，統(tǒng)籌協(xié)調，從小事做起，逐步提高醫(yī)院服務品質，豐富人文關懷內涵。

管理流程與管理手段創(chuàng)新。醫(yī)院引入DRGs綜合評價管理系統(tǒng)與病案首頁智能審核系統(tǒng)，實時監(jiān)控死亡病例的入組情況。

值得借鑒的是，醫(yī)院重點環(huán)節(jié)死亡率監(jiān)管?！霸趲讉€關鍵環(huán)節(jié)醫(yī)護力量薄弱，有可能導致死亡率上升?！痹S大國稱，為此，醫(yī)院加強晚上、周末、節(jié)假日值班力量，在新職工入職、規(guī)培醫(yī)師、研究生入科后特別加強對新入職人員的培訓、帶教與監(jiān)管。

同時，醫(yī)院采取質控與科室績效掛鉤的方式，如制定科室手術并發(fā)癥、非計劃重返手術、不良事件上報等目標值，建立質控獎懲制度，提升醫(yī)務人員的質量意識。醫(yī)院還建立了死亡病例內涵質量評審專家?guī)?，結合臨床專家的專業(yè)性與專職質控人員的多形式質控，全面揭示患者死亡深層原因，精準施策，補齊診療短板。

5 點經驗總結

展開降低低風險死亡率的討論，在南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院早已是一種常態(tài)。

許大國建議，第一多維整合、齊抓共管，方能有效管控低風險組死亡率。“因為低風險組死亡率雖然只是一個反映終末質量的指標，但其涉及醫(yī)院質量管理的方方面面。因此必須多維度分析，抓少數(shù)關鍵，才能構建完善的醫(yī)療質量管理體系，達到有效管理的目的?！?/p>

第二，基于DRGs低風險組死亡率是一個回顧性指標，具有滯后性的特點，編碼過程中需要應用DRGs分析系統(tǒng)，在病案首頁上傳前進行監(jiān)控，及早分析原因，進行整改。

第三，加強人文關懷是醫(yī)院質量管理永恒的主題?！坝袝r去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。許大國認為，當醫(yī)者具有強烈的人文關懷意識后，他才具有強烈的責任心，才會永遠“在狀態(tài)中”， 從而減少很多因溝通和病情觀察導致的負性事件，降低低風險組死亡率。

第四，推行精準醫(yī)療。精準醫(yī)療可以從根本上提高診斷的準確性與治療的有效性。“隨著基因檢測、大數(shù)據(jù)、人工智能的發(fā)展，精準醫(yī)療時代已然到來，我們必須主動迎接精準醫(yī)療時代的到來?！痹S大國稱。

第五，減少“淺度醫(yī)療”，推行“深度醫(yī)療”?！肮膭罨颊邊⑴c醫(yī)療決策，實施系統(tǒng)管理、精準醫(yī)療與深度人文關懷，將是未來醫(yī)療改革的方向，也是理想的醫(yī)療模式?！痹S大國分享道。