王彥梅, 劉 鑫, 何家才
(安徽醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院,安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院,安徽省口腔疾病研究中心實驗室,安徽 合肥 230032)
用鈦種植體代替缺失牙是目前最符合人體生理重建咀嚼系統(tǒng)的治療方法, 其5 年成功率可達96%[1]。 但是,對于有些患者行種植治療仍存在很大爭議,比如器官移植術后長期使用免疫抑制劑的患者。 隨著醫(yī)學的進步, 此類患者的生存時間不斷延長,其對牙科治療尤其是牙缺失的修復治療需求明顯增加, 此時醫(yī)生需要設法重建其咀嚼系統(tǒng)以改善其生活質(zhì)量。 因此,對于此類患者的牙種植治療就顯得尤為重要。 本文報道1 例雙腎移植患者接受種植治療的病例。
患者男性,50 歲,因右下頜后牙缺失10 余年就診。 患者分別于8 年前和2 年前在外院行左右腎移植術,術后至今口服他克莫司、醋酸潑尼松、雷公藤以預防免疫排斥,另口服硝苯地平緩釋片以控制血壓;注射胰島素控制血糖。 患者定期復查,目前能正常工作和生活。 患者于1 個月前行實驗室檢查:肝功能、腎功能、血常規(guī)基本正常,血糖為7.23 mmol/L,血他克莫司濃度為4.94 ng/mL。 ??茩z查:46 牙缺失,26、47 殘根,牙槽骨豐滿度良好, 軟組織色形質(zhì)正常,角化齦寬度約5 mm,咬合關系正常,口腔衛(wèi)生一般。 全景片示:右下頜缺牙區(qū)可用骨量充足,骨質(zhì)分類為Ⅲ類, 47 殘根長約4 mm、26 殘根長約7 mm(圖1)。治療方案:完善術前檢查后行“47 牙拔除術及同期46、47 牙種植體植入術”, 4 個月后行永久修復;建議擇期拔除26 牙行種植治療。 告知患者治療風險及預后,患者簽署知情同意書。
圖1 術前檢查資料Figure 1 Preoperation examinations
患者于術前1 周行全口潔治,于術前48 h 開始口服左氧氟沙星(0.2 g/次,2 次/d),術前30 min 含漱復方氯己定3 min。 用阿替卡因腎上腺素注射液局麻下拔除47 殘根, 于46、47 牙常規(guī)植入2 枚Straumann 美學種植體,初期穩(wěn)定性均大于35 N·cm,非潛入式縫合, 拍攝全景片確認種植體位置良好(圖2)。 患者術后繼續(xù)口服左氧氟沙星(0.2 g/次,2 次/d)1 周, 含漱復方氯己定2 周。 術后4 個月復診,2 枚植體骨結合良好, 取模制作終修復體。 試戴永久修復體, 攝片確認修復體完全就位后調(diào)整咬合,螺絲加力固定(圖3)。
圖2 外科手術圖Figure 2 Surgical operation
圖3 永久修復體就位照Figure 3 Wearing permanent prosthesis
治療結束后患者對治療效果滿意。 1 年復查時患者無不適主訴,臨床及影像學檢查顯示所有參數(shù)均在正常范圍內(nèi)(圖4A、B)。 2 年復查時除46 牙修復體近中邊緣嵴少許崩瓷外,患者無其他不適主訴,對修復體功能及美學效果均較滿意, 種植體周圍骨吸收穩(wěn)定,軟組織顏色、形態(tài)、質(zhì)地均正常(圖4C、D)。
圖4 術后1、2 年復查照Figure 4 One, two years after treatment
早期的免疫抑制劑骨毒性較大,因此,使用免疫抑制劑被認為是牙種植治療的相對禁忌證,但并無直接的證據(jù)支持此觀點。 隨著醫(yī)學的進步,種植成功率有了很大提高。 為了改善患者的生存質(zhì)量,學者們又進行了進一步探索。 多項動物實驗證實,長期的免疫抑制劑治療對種植體骨結合會產(chǎn)生不良影響,而且,這種影響不會因為停藥而減小或消失[2-3];但也有少數(shù)動物實驗得到完全相反的結果[4]。另有一些臨床報道顯示,處于穩(wěn)定期的器官移植患者與常規(guī)患者牙種植體的骨愈合沒有差異,通過牙周和影像學檢查評估種植體周圍骨喪失程度, 所有指數(shù)均穩(wěn)定, 與相關文獻報道的結果一致[5-8]。 此外,學者們指出,此類患者獲得治療成功的關鍵是微創(chuàng)的治療方案及操作程序、預防性的抗感染治療及正確的口腔衛(wèi)生維護措施。
口腔是一個有菌環(huán)境, 任何手術介入都會增加感染風險, 特別是長期使用免疫抑制劑的患者,感染風險更高,而且此類患者一旦感染,其治療難度會比一般患者大很多,此時預防感染就顯得尤為重要。 研究顯示,器官移植患者種植治療早期失敗的原因包括手術創(chuàng)傷、備洞產(chǎn)熱、軟組織損傷、感染,其中感染是最常見的原因[6]。 預防口腔內(nèi)創(chuàng)口感染的常用藥物為頭孢類和硝基咪唑類藥物,前者腎毒性大,后者經(jīng)肝臟代謝,腎臟排泄,因此這2 類藥物都不適合肝、腎移植的患者。 左氧氟沙星主要副作用是胃腸道反應,腎毒性小。 本例病例中,我們遵照“四步法預防感染的階梯理念”[9], 于術前1 周實施專業(yè)的牙周潔治,術前48 h 患者開始口服左氧氟沙星, 手術當天含漱復方氯己定以減少細菌附著,術后繼續(xù)使用左氧氟沙星及氯己定以預防創(chuàng)口感染。
綜上所述,器官移植患者需終身使用免疫抑制劑,其生活質(zhì)量低,如患者合并牙齒缺失,則牙齒缺失對咀嚼功能及美觀的不利影響會進一步降低患者生活質(zhì)量。 因此,大部分此類患者的治療意愿強烈。 在整個治療過程中,醫(yī)生需耐心地進行口腔衛(wèi)生宣教并予以肯定和鼓勵以獲得良好的醫(yī)患配合,可降低種植治療的各種并發(fā)癥及全身應激反應。對于此類患者,加強人文關懷可提高治療的成功率和患者的滿意度。