朱晗懿， 石 歡， 鄭凌艷

（1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，口腔醫(yī)學院，上海 200125 ；2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，口腔

醫(yī)學院口腔外科，國家口腔疾病臨床研究中心，上海市口腔醫(yī)學重點實驗室，上海市口腔醫(yī)學研究所，上海 200011）

下行性壞死性縱隔炎（DNM）是口腔頜面部重癥感染的嚴重并發(fā)癥。DNM 的發(fā)生由多種細菌混合感染引起[1]。造成DNM 患者死亡的主要原因包括不正確的抗生素治療或清創(chuàng)引流不充分導致的敗血癥及多器官衰竭，患者死亡率可達11%～50%[2-4]。 因此，充分了解DNM 的病因、感染從頜面部向縱隔的擴散途徑， 及時診斷DNM 并進行干預對挽救患者的生命有著重要的意義。 本文就DNM 的診療研究進展作一綜述。

1 DNM 的病因

牙源性感染，扁桃體、咽后感染是引起DNM 的常見病因。 文獻報道的DNM 感染來源包括牙源性（36%～47%）、咽部（33%～45%）、頸部（15%）和其他頭頸部感染（5%）[5]。 其他少見的病因有醫(yī)源性口咽部穿孔、腮腺炎、鼻竇炎、胸鎖關(guān)節(jié)感染、脊髓膿腫和靜脈吸毒[1，4]。

引起DNM 的病原微生物通常是來自口腔的菌群，由革蘭氏陽性菌（43%～62%）、厭氧菌（46%～78%）和革蘭氏陰性菌組成[5]。 病原菌通過破壞黏膜和組織屏障使感染沿筋膜擴散。 其中最常見的微生物包括普氏菌、梭桿菌、韋榮氏球菌、口腔鏈球菌等[4]。 其他常見細菌有擬桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌和肺炎克雷伯菌。DNM 的發(fā)生通常是由多種細菌混合感染引起的[1]。

2 DNM 的感染途徑

面頸部大量的疏松結(jié)締組織、患者的自主吸氣運動、重力作用因素及胸腔負壓環(huán)境是促進頸深部感染向縱隔擴散的病理生理基礎[4]。 感染通常以3 種方式從口咽部向縱隔擴散：①通過氣管旁間隙到達前縱隔；②通過咽外側(cè)到達中縱隔；③通過咽后食管后間隙到達后縱隔[3-4，6]。

氣管前間隙位于心包和壁層胸膜的下方，約8%呼吸道來源的DNM 病例是通過該間隙向前縱隔和中縱隔擴散。 牙源性感染則偏向于向后方及頸部血管間隙擴散，12%的DNM 進一步擴散至前縱隔，而70%的DNM 感染經(jīng)咽后間隙擴散至后縱隔，是口咽感染來源的主要擴散途徑[3]。 咽后間隙位于咽后壁與椎前筋膜之間，上連顱底，下通食管后間隙，被稱為“危險間隙”，它可自由連接后縱隔，使感染很容易擴散到縱隔，導致患者病情危重[7-8]。 下頜下間隙和翼下頜間隙是牙源性DNM 最常累及的間隙[9]。

3 DNM 的臨床表現(xiàn)

DNM 患者典型的臨床表現(xiàn)為頸部及前胸部腫脹疼痛、吞咽困難及呼吸困難，常伴隨發(fā)熱、敗血癥等全身癥狀。 當感染來源為牙源性膿腫或扁桃體周圍膿腫時還伴隨牙痛、張口困難和下頜下區(qū)腫脹等臨床表現(xiàn)[1]。

4 DNM 的診斷

4.1 診斷標準及分型

Estrera 等于1983 年首次提出DNM 的診斷標準：①口咽部嚴重感染的臨床表現(xiàn)；②特征性的影像學表現(xiàn)；③術(shù)中檢查或尸檢確診為DNM；④感染明確來源于口咽、頸部的感染[5]。

有學者提出了DNM 的術(shù)中診斷標準： 大體上可見灰色壞死組織、出血量少、血管血栓化、可聞及有異味的膿液、肌肉收縮消失，以及黏附的組織缺乏張力（手指壓迫即可破潰）[7]。

根據(jù)Endo 分類，DNM 可以分為Ⅰ型（感染局限于氣管隆突平面上的前縱隔）、Ⅱa 型（感染擴散至前縱隔下間隙）和Ⅱb 型（感染擴散至前后縱隔），感染范圍越廣，患者死亡率越高[10]（圖1）。

圖1 DNM 的類型[2]Figure 1 Type of DNM[2]

4.2 影像學檢查

DNM 的標準影像學診斷方法是頸胸部增強CT[11]。 DNM 的影像學表現(xiàn)包括縱隔增寬或縱隔脂肪密度增加（100%）、縱隔出現(xiàn)局灶性或彌漫性氣體（19%～54%）、氣液平面（30%～55%）、胸腔積液（67%～85%）；其他表現(xiàn)還包括心包增厚、積液，縱隔淋巴結(jié)病和肺浸潤[5，10]。 CT 還可以作為療效評估的手段，并幫助外科醫(yī)生確定最佳的手術(shù)引流方案[9]。

超聲檢查可作為CT 以外的輔助檢查方式，其優(yōu)點在于可行床旁超聲檢查，同時也可在切開引流術(shù)中幫助區(qū)分組織水腫和膿腫[12]。

4.3 DNM 的危險因素

Kimura 等[13]通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡、C-反應蛋白、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、中性粒細胞與淋巴細胞比率、膿腔中是否存在氣體及膿腫波及舌骨下方這些作為預測DNM 發(fā)生的指標具有統(tǒng)計學意義。 此外，相關(guān)報道普遍發(fā)現(xiàn)，糖尿病、社會經(jīng)濟水平低、腺體感染、咽旁間隙受累、多個間隙受累、免疫功能受損、口服糖皮質(zhì)激素被認為是DNM 重要的危險因素[1，8，10，14]。

5 DNM 的治療

5.1 藥物治療

患者確診DNM 后， 先進行經(jīng)驗性的抗生素治療，通常使用第二代頭孢菌素和第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑或克林霉素靜滴，效果不佳的患者可選用美羅培南。 之后根據(jù)患者藥敏試驗結(jié)果對用藥方案進行調(diào)整[9，15]。對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的治療，萬古霉素[5]和達托霉素[7]被證實有效。

5.2 手術(shù)治療

目前普遍認為外科手術(shù)對感染組織的清創(chuàng)引流是否徹底，是患者預后的關(guān)鍵。 患者通常需要進行2 次及以上的手術(shù)，再次手術(shù)應視為提高患者生存率的治療手段[5，15]。

對于Ⅰ型DNM，經(jīng)頸縱隔引流的手術(shù)方法已基本達成共識。 頸部切口應位于下頜下平行于鎖骨上緣，切口需擴展至雙側(cè)胸鎖乳突肌以充分暴露感染的壞死組織，便于清創(chuàng)引流進入前縱隔[15-16]。 對于Ⅱa 型DNM，有學者采用正中胸骨切開術(shù)，但這有并發(fā)骨髓炎的風險[16]；劍突下切口對于Ⅱa 型DNM也是可行的手術(shù)方式[5]。 對于Ⅱb 型DNM，采用以下方式進行治療。①后外側(cè)胸廓切除術(shù)：與左胸廓切除術(shù)相比，右側(cè)開胸（結(jié)扎奇靜脈弓）手術(shù)入路更為簡便， 且第一次開胸手術(shù)在右側(cè)患者的預后較在左側(cè)的效果好，該方式引流充分，但是創(chuàng)傷較大[5]。 ②電視輔助胸腔鏡技術(shù) （video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）：Yan?k 等[17]提出將VATS 與頸縱隔引流相結(jié)合作為治療DNM 的手術(shù)方式。 對于兒童患者，VATS 也被認為是一種有效且創(chuàng)口較小的治療手段[18]。 應用VATS 技術(shù)雖然手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，但也存在相應的缺點，如VATS 技術(shù)不能對對側(cè)筋膜間隙之間的感染組織進行系統(tǒng)清創(chuàng)和開放，患者存在胸膜和肺部感染的風險[1，15]。

對于頸部壞死性筋膜炎伴DNM，頸部雙平行切口聯(lián)合縱隔鏡或胸腔鏡治療引流充分、 創(chuàng)傷小、療效好且術(shù)區(qū)美觀，是較為推薦的手術(shù)方式[19]，相比胸腔鏡，縱隔鏡術(shù)為單孔，且不用改變患者體位，對于縱隔引流優(yōu)勢更為明顯[20]。

由于可能造成頸部感染，氣管切開術(shù)是否需要常規(guī)使用尚存在爭議。 如果患者氣道受損，出現(xiàn)喉頭水腫，無法進行插管或需要長期治療，在這些情況下，建議早期行氣管切開術(shù)[15-17]。 DNM 易復發(fā)，早期氣管切開更為經(jīng)濟和安全。

對于Ⅰ型DNM，選擇經(jīng)頸縱隔引流；對于Ⅱ型DNM，則需要采取頸胸聯(lián)合引流[5，7]。 真空輔助閉合療法（vacuum assisted closure，VAC）能在傷口下方產(chǎn)生比傳統(tǒng)引流管更高的負壓，從而可以抵消胸腔負壓，引流出感染物質(zhì)。 但在膿腫較大時，因行VAC時不能抵抗重力，所以引流的速度可能會慢于感染擴散至周圍組織的速度，臨床使用時需注意患者膿腫的引流情況。

5.3 其他治療

耐藥病例中，免疫療法和高壓氧療法也可作為輔助療法[17]。對于牙源性感染來源的患者，頸縱隔引流后拔除患牙對控制感染的擴散有利[6]。

DNM 的感染大多為牙源性和咽部來源，大部分牙源性DNM 患者起初會出現(xiàn)牙痛， 牙關(guān)緊閉和面部腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)其他癥狀，如吞咽困難，頸胸部疼痛、腫脹，甚至呼吸困難。 在這種情況下，臨床醫(yī)生應意識到頜面部感染很可能已擴散至縱隔，應立即進行頜面部和胸部的CT 檢查[9]。

綜上所述， DNM 的治療需要多學科聯(lián)合診治，其中應包括口腔外科、傳染科、放射科、麻醉科、耳鼻喉科、胸外科、內(nèi)分泌科的醫(yī)師共同參與患者的診斷和手術(shù)治療。 多學科聯(lián)合診治是DNM 患者得到準確診斷、精準治療和降低死亡率的關(guān)鍵。