陳 嶺， 郭 斐， 于曉紅， 尚 將， 宋 健

（煙臺市口腔醫(yī)院牙周科，山東 煙臺 264000）

牙齦瘤是來源于牙周膜及頜骨牙槽突結締組織的炎性增生物或類腫瘤性病變。 根據(jù)組織病理學表現(xiàn)，通常分為纖維性、血管性（或肉芽腫性）和巨細胞性3 個類型[1]。 通過激光照射可以將能量傳遞給細胞，引起細胞升溫、凝固、蛋白質(zhì)變性、干燥、汽化和碳化等反應[2]。 根據(jù)波長的不同，半導體激光可以被血紅蛋白和黑色素強烈吸收[2]。 根據(jù)不同類型牙齦瘤的臨床表現(xiàn)，本文采用不同模式的半導體激光進行治療，并與傳統(tǒng)手術的方式相對比，取得了良好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇2019 年1 月—2020 年10 月間在煙臺市口腔醫(yī)院就診的34 例牙齦瘤患者， 將患者隨機分為2 組。 研究組（n=19）中，男性7 例，女性12 例；年齡8～67 歲，平均年齡41 歲；發(fā)生在上頜的有11 例，下頜8 例；前牙區(qū)14 例，前磨牙區(qū)5 例。對照組（n=15）選擇常規(guī)手術方式切除牙齦瘤，其中男性6 例，女性9 例；年齡10～64 歲，平均年齡44 歲；發(fā)生在上頜的有8 例，下頜7 例。

1.2 方法

術前行常規(guī)檢查，排除凝血異常、紫外光過敏等系統(tǒng)性疾病。 術前1 周內(nèi)常規(guī)行全口潔治。 針對不同性質(zhì)的牙齦瘤， 研究組采用不同的手術術式，常規(guī)組采用手術刀切除的方式。

1.2.1 研究組 纖維性齦瘤為有蒂或無蒂包塊，質(zhì)地堅實，顏色與附近牙齦相同，如有炎癥或血管豐富者則色澤較紅[1]。 術前簽署知情同意書，應用阿替卡因腎上腺素注射液進行局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾， 在牙齦瘤基底周圍約1～2 mm 處的正常組織上做切口，應用980 nm 半導體激光（武漢博激世紀科技有限公司，中國），200 μm 光纖，能量為2.5 W，連續(xù)波模式，頻率為200 Hz，在深藍色咬合紙表面激發(fā)后以接觸模式進行切割，將瘤體連同骨膜完整切除，術中注意避免半導體激光直接作用在骨組織表面造成骨組織灼傷，盡量保留波及的牙（因牙體牙髓病變等無法保留的牙除外）， 對切除的組織行病理檢查， 局部用4-0 可吸收線縫合拉攏組織并壓迫止血，術后1 周拆線（圖1）。 術后24 h 服用抗生素預防感染，加強口腔衛(wèi)生，術后定期復診（術后1 周、2 周、1 個月）。 復查內(nèi)容：術后疼痛程度[采用視覺模擬量表（VAS）評分法[3]評估術后1、2 d 的疼痛程度]、 創(chuàng)口愈合情況及有無復發(fā)情況。

圖1 半導體激光治療纖維性牙齦瘤1 例Figure 1 Case 1, diode laser irradiation in the treatment of fibrous epulis

血管性（或肉芽腫性）和巨細胞性牙齦瘤的瘤體內(nèi)均富含豐富的血紅蛋白。 血管性牙齦瘤病損表現(xiàn)為質(zhì)軟、紫紅色包塊，常伴有潰瘍和出血，出血可以是自發(fā)性或輕傷之后[1]。 巨細胞性齦瘤又稱外周性巨細胞肉芽腫，較為少見，包塊有蒂或無蒂，呈暗紅色，可發(fā)生潰瘍。 病變發(fā)生在牙間區(qū)者，頰和舌側腫物與牙間狹窄帶相連形成一種時漏狀（hourglassshape）外觀[1]。 患者術前簽署知情同意書，應用利多卡因對患者進行局部表面麻醉， 常規(guī)消毒鋪巾， 在牙齦瘤基底周圍正常組織處約2～3 mm 范圍內(nèi)做局部照射治療，應用980 nm 半導體激光（武漢博激世紀科技有限公司，中國），200 μm 光纖，能量為4 W，間斷波模式，頻率為200 Hz ，光斑直徑約3 mm，照射距離瘤體約4～5 mm，照射速度約2～3 mm/s，功率密度為57 W/cm2，“之”字形疊瓦式照射，術中用冰塊間斷冷敷，照射至瘤體表面發(fā)白。 術后加強口腔衛(wèi)生，禁止食用過硬和過熱食物，術后2 周復診檢查，若有瘤體殘余，用半導體激光相同模式再次照射，術后2 周再次復診，照射無效的患者，采取纖維性牙齦瘤的手術方法將瘤體切除（圖2）。術后定期復診 （術后1 周、2 周、1 個月）。 復查內(nèi)容：術后疼痛情況（采用VAS 評分法評估術后1、2 d的疼痛程度）、創(chuàng)口愈合情況及有無復發(fā)情況。

圖2 半導體激光治療血管性牙齦瘤1 例Figure 2 Case 2, diode laser irradiation in the treatment of vascular epulis

1.2.2 對照組 術前囑患者簽署知情同意書，應用阿替卡因腎上腺素注射液進行局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，用15# 手術刀在牙齦瘤基底周圍約1～2 mm 處的正常組織上做切口， 將瘤體連同骨膜完整切除，盡量保留波及的牙（因牙體牙髓病變等無法保留的牙除外），對切除的組織行病理檢查，局部用4-0 可吸收線拉攏縫合創(chuàng)口，并進行壓迫止血，必要時輔助應用牙周塞治劑，術后1 周拆線。術后24 h服用抗生素預防感染，加強口腔衛(wèi)生，術后定期復診（術后1 周、2 周、1 個月）。 復查內(nèi)容與研究組相同。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，術后疼痛程度采用獨立樣本t檢驗，采用均數(shù)±標準差的形式表示，對比分析研究組與對照組及研究組的2 種治療模式術后的疼痛程度，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2 組患者均未發(fā)生明顯的復發(fā)，在研究組19 例患者中直接采用半導體激光接觸式切除的為12 例；采用半導體激光局部非接觸照射治療的為7 例，其中照射治療1 次治愈的為3 例，照射治療2 次治愈的為2 例，照射治療后結合切除治療的為2 例。 術后復查結果顯示，術后第1 天及術后第2 天，研究組疼痛程度明顯低于對照組（P＜0.05），所有患者疼痛度在術后第2 天明顯降低（P＜0.05），詳見表1。

表1 2 組患者術后疼痛度評分（±s）Table 1 Comparison of the score of postoperative pain in two groups（±s）

表1 2 組患者術后疼痛度評分（±s）Table 1 Comparison of the score of postoperative pain in two groups（±s）

①表示P＜0.05，與對照組比較；②表示P＜0.05，與術后1 d 比較。

VAS 評分 P 值組別 術后1 d 術后2 d研究組 3.26±0.544① 1.74±0.538①，② 0.000對照組 4.78±0.677 2.96±0.690② 0.021 P 值 0.012 0.029

研究組2 種治療模式術后疼痛程度未見明顯差異（P＞0.05，表2）。 所有患者術后均未出現(xiàn)明顯出血及腫脹。 通過觀察發(fā)現(xiàn)，激光治療術后1 周，患者傷口表面有1 層白色假膜， 對創(chuàng)口能起到保護作用； 術后2 周牙齦恢復良好， 受累鄰牙無松動、叩痛，牙體無變色。 術后1 個月回訪，所有患者均未出現(xiàn)復發(fā)情況。

表2 研究組患者經(jīng)2 種術式治療后疼痛度評分（±s）Table 2 The postoperative pain of 2 surgical procedures in research group（±s）

表2 研究組患者經(jīng)2 種術式治療后疼痛度評分（±s）Table 2 The postoperative pain of 2 surgical procedures in research group（±s）

組別 VAS 評分 P 值術后1 d 術后2 d切除組 3.00±0.603 1.33±0.778 0.000照射組 3.57±0.787 1.86±0.690 0.013 P 值 0.092 0.159

3 討論

關于牙齦瘤的治療，目前臨床上的普遍做法是盡量保留能夠保留的累及牙， 如果是復發(fā)的病變，傳統(tǒng)觀點主張手術切除，同時將病變所累及的牙同期拔除并去除部分相關牙槽骨組織[4]。 傳統(tǒng)治療方法雖然較徹底，能減少復發(fā)，但需同時拔除受累牙，這對年輕患者而言難以接受。 目前臨床采用平陽霉素或博來霉素局部注射治療血管瘤和脈管畸形，已經(jīng)獲得了普遍認可。 鑒于血管性牙齦瘤或化膿性肉芽腫在組織病理學表現(xiàn)上與血管瘤具有一定的相似性，也有學者應用平陽霉素或油酸乙醇胺局部注射治療血管性牙齦瘤和肉芽腫性牙齦瘤，取得了不錯的效果[5-6]。 但是作為化療藥物的平陽霉素及油酸乙醇胺對于有些患者來說，較難以接受，且隨著平陽霉素在臨床中應用的減少和藥物管控，其在部分地區(qū)的醫(yī)院及門診難以獲得。

近年來，不同種類的激光系統(tǒng)在口腔科，特別是在口腔頜面外科中的應用正在迅速發(fā)展。 波長在810～980 nm 的半導體激光器[砷化鎵（GaAs）、砷化鎵鋁（GaAlAs）]是一種便攜式緊湊型手術裝置，同時具有能切割組織、術中同時止血作用、術后生物刺激小的優(yōu)點，與其他硬組織激光（如波長為2 940 nm 的Er:YAG 激光、波長為2 780 nm 的Er，Cr:YSGG 激光等）設備相比，具有高效、可靠的優(yōu)點，同時成本更低，在臨床診療中更容易開展和普及[2]。 根據(jù)病變種類和治療方法的不同，半導體激光器可以通過接觸或非接觸的方式在組織上進行連續(xù)或脈沖操作。 非接觸模式將發(fā)射的光子聚焦在組織上，血紅蛋白或色素吸收能量后發(fā)生凝固變性， 進而達到治療的目的， 治療血管較為豐富的病變組織時可以采用此模式。 接觸模式主要是基于半導體激光的光熱效應，通過激發(fā)后的能量聚集，以消融或汽化的形式去除口腔軟組織的病變[7]。 半導體激光、Nd:YAG激光等利用血紅蛋白對激光吸收后的熱效應進行治療，其對靜脈畸形及靜脈湖等的治療同樣取得了良好的效果，通過激光治療后，靜脈畸形患者術后反應輕、沒有全身副作用，越來越受到臨床醫(yī)生的推崇[8-9]。 因此，研究組病例中，當患者的瘤體臨床表現(xiàn)近似于血管性（或肉芽腫性）和巨細胞性牙齦瘤、富含毛細血管時，我們采用了半導體激光非接觸照射模式進行治療，取得了較為滿意的效果。 研究組采用半導體激光非接觸照射模式的病例中有2 例患者經(jīng)過照射治療后，瘤體縮小，但未完全消除，需要結合切除治療。 回顧該2 例患者的資料，其瘤體均較大，瘤體大部分為紅色包塊，其邊緣顏色與附近牙齦相似，考慮為纖維性牙齦瘤伴發(fā)炎癥或者混合類型齦瘤，此類齦瘤在激光非接觸照射后雖有縮小的情況，但由于纖維組織的存在，最終仍需結合手術切除。

綜上所述，根據(jù)牙齦瘤臨床表現(xiàn)的不同，運用不同模式的半導體激光進行治療，術中出血少、術后反應輕、復發(fā)率低，具有較好的臨床應用前景。 同時，激光的應用可以減輕患者恐懼，減少患者疼痛及麻醉藥物的使用。 此外，因為本研究中樣本量較少，復診觀察時間較短，對于大樣本長期的治療效果， 還有待進一步研究證實。