包 立， 劉文娟， 張 燕， 余優(yōu)成

（1. 徐匯區(qū)中心醫(yī)院口腔科，上海 200020；2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院口腔科，上海 200032）

隨著我國老齡化進程的加快，無牙頜發(fā)生率越來越高[1]。研究顯示，60 歲以上老年人無牙頜人群占比為7%左右[2]。 由于缺乏正常牙列的支持，不僅患者面部美觀受到影響，發(fā)音及咀嚼功能障礙也進一步降低了患者的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)全口義齒相比，無牙頜種植體支持式義齒修復由種植體提供支持或輔助固位，具有良好的固位性和穩(wěn)定性，能有效恢復患者的咀嚼及發(fā)音功能。 有研究顯示，牙齒拔除后，牙槽骨會產(chǎn)生不可逆的改建吸收， 種植體植入并行功能性負載可以減緩牙槽嵴吸收，現(xiàn)已被廣泛應用[3-5]。本研究選取的38 例無牙頜患者， 采用計算機隨機分配方法將患者分為2 組， 研究組采用分段式修復，觀察組采用整體橋架式修復，評價2 組患者種植體成功率、咀嚼、發(fā)音、舒適度、維護性及面部美觀情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月1 日—2019 年12 月31 日間于復旦大學附屬中山醫(yī)院及徐匯區(qū)中心醫(yī)院就診的38 例無牙頜患者。 手術(shù)均由同一名高年資主任醫(yī)師完成，患者由計算機隨機分配至研究組及觀察組。研究組采用分段式修復，分4 段修復（上頜：14～17 牙位、11～13 牙位、21～23 牙位、24～27 牙位；下頜：34～37 牙位、31～33 牙位、41～43 牙位、44～47 牙位）。觀察組則采用整體橋架式修復。 研究組：男性10 例，女性9 例；全口無牙頜5 例，上頜無牙頜8 例，下頜無牙頜6 例；平均年齡58.4 歲。觀察組：男性12 例，女性7 例；全口無牙頜4 例，上頜無牙頜8 例，下頜無牙頜7 例；平均年齡57.6 歲。 術(shù)前患者均簽署口腔種植協(xié)議書和口腔門診手術(shù)知情同意書。

納入標準：口腔衛(wèi)生控制良好者；無明顯全身系統(tǒng)性疾病者；能耐受種植手術(shù)者；無骨質(zhì)疏松者。排除標準：不能配合檢查者；不能耐受種植手術(shù)者；伴有嚴重牙周病者、吸煙者、全身疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程 術(shù)前1 周行全口潔治。 術(shù)中先用0.1%氯己定進行漱口，常規(guī)手術(shù)鋪巾，對術(shù)區(qū)行局部浸潤麻醉。 于牙槽嵴頂行H 形或者環(huán)形切口， 將黏骨膜瓣翻開，使牙槽嵴頂完全暴露，使用2.30 mm直徑的球鉆定位，逐級擴孔，用0.9%氯化鈉溶液加以冷卻，植入種植體（柱狀；BEGO 公司，德國）， 將黏骨膜瓣對位嚴密縫合（圖1）。術(shù)后囑患者口服抗生素（頭孢克肟分散片，0.1 g/次，2 次/d）3～5 d，2 周后拆線。

圖1 手術(shù)過程Figure 1 Operation procedures

為保證手術(shù)的一致性，38 例手術(shù)均未使用骨增量及種植導板，3～6 個月后進行永久修復。

1.2.2 術(shù)后修復 術(shù)后3～6 個月根據(jù)術(shù)前分組情況進行分段式修復（圖2A）及整體橋架式修復（圖2B），使用聚醚橡膠取模。 根據(jù)牙齦高度及種植體直徑選擇合適的基臺，制作鑄型，均使用全瓷冠（深圳愛爾創(chuàng)科技有限公司，中國）修復，扭矩控制在30 N·cm以內(nèi)。

圖2 不同方式的修復效果Figure 2 Clinical outcomes of different implant-supported protheses

1.3 術(shù)后隨訪

種植體植入3～6 個月后進行修復治療，并在修復后1 個月、6 個月、1 年及2 年對患者進行隨訪。主觀檢查包括患者種植術(shù)后的不適感受及相應癥狀；滿意度調(diào)查包括5 個問題，分別調(diào)查患者對義齒的舒適性、面部美觀、維護性、咀嚼、發(fā)音的滿意度， 每個問題分為5 個等級， 分別為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，相應給予5 分、4 分、3 分、2 分、1 分[6]。 客觀檢查包括種植體有無異常動度，種植體周圍軟硬組織情況和影像學檢查，由種植科醫(yī)生進行評估。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學分析軟件。 計數(shù)資料采用χ2檢驗， 兩獨立樣本比較采用非參數(shù)秩和檢驗，以P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究組共植入種植體148 枚，完成修復體205 枚；觀察組共植入種植體152 枚，完成修復體220 枚。 至最后1 次隨訪，研究組有1 枚種植體脫落，2 枚修復體折斷； 觀察組有2 枚種植體脫落，3 枚修復體折斷。研究組及觀察組種植體成功率分別為99.32%和98.68%，修復成功率為99.02%和98.64%。 2 組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 2 組在咀嚼、發(fā)音方面無明顯差異（P＞0.05），但在義齒舒適性、維護性及美觀效果方面，觀察組患者滿意度評分明顯高于研究組（P＜0.01）。 詳見表1。

表1 2 組患者滿意度情況對比（±s ，分）Table 1 Comparison of satisfaction between the two groups of patients （±s ，score）

表1 2 組患者滿意度情況對比（±s ，分）Table 1 Comparison of satisfaction between the two groups of patients （±s ，score）

①表示P＜0.01，與研究組比較。

組別 例數(shù) 美觀 舒適性 咀嚼 發(fā)音 維護性研究組 19 3.75±0.51 3.61±0.15 4.62±0.31 4.58±0.26 3.69±0.48觀察組 19 4.83±0.26① 4.72±0.24① 4.71±0.28 4.62±0.30 4.78±0.32①P 值 0.000 1 0.000 1 0.626 1 0.723 1 0.000 1 t 值 17.046 2 16.372 8 1.212 4 0.663 7 16.151 2

3 討論

隨著經(jīng)濟的快速增長， 口腔牙列缺損及牙列缺失的修復得到了廣泛的重視。 無牙頜患者缺乏正常的咀嚼運動，頜骨得不到應有的生理性刺激，這不僅加重了患者胃腸等消化器官的負擔，同時，牙槽嵴、顳頜關節(jié)、 口腔黏膜的退行性改變及病理性變化也不利于患者身心健康。 傳統(tǒng)牙列缺失的修復方式難以滿足無牙頜患者對義齒舒適性、 美觀及咀嚼功能方面的需求， 種植體支持式固定義齒修復無牙頜的方式普遍應用于臨床，但不同修復方式的效果對比鮮有報道[7-9]。

種植體支持的固定義齒分橋架式和分段式。 整體橋架式修復是通過一個整體橋架將同頜所有種植體連接，具有植入位置靈活、植入數(shù)目相對較少和應力分散等優(yōu)勢。 分段式修復則是將種植體分成幾段行常規(guī)修復，其更多的是考慮實用價值。 分次制作最終修復體，能夠最大程度保留并轉(zhuǎn)移臨時修復體確定的頜位關系，從而使患者更容易適應最終修復體。 由于不需要對所有種植體進行剛性連接，分段式設計能夠更好地容納種植體間植入角度的差異，獲得良好的被動就位，即使出現(xiàn)部分種植體或修復體并發(fā)癥，也不至于累及全口。

關于無牙頜患者半口種植固定式修復的種植體數(shù)目及種植體分布問題，Br?nemark 教授通過大量臨床研究得出，最少植入4 枚，建議行4～8 枚種植體支持固定修復[10]。有學者認為，對于骨量較為理想的患者，植入6～8 枚種植體較為妥當，植體間應盡量分散，避免懸臂設計[11]。 在骨量有限的情況下，應該將最遠中的種植體靠后方植入，力求縮短懸臂梁長度，以獲得更好的應力分散效果。蘇峰梅等[12]建立了上頜8 枚種植體不同分布方案的有限元模型，結(jié)果表明，雙側(cè)對稱間隔植入的方式可以獲得比非間隔非對稱植入更好的應力分布， 以模型（11、13、15、17、21、23、25、27 牙位）應力最為分散，義齒修復成功率也最高。Gallucci 等[13]回顧了上頜牙列缺失固定種植修復的相關研究，發(fā)現(xiàn)6 枚及以上種植體支持的分段式設計具有更高的修復體成功率，這可能與種植體數(shù)目的增加有關。 綜上所述，足夠的種植體數(shù)目及恰當?shù)姆N植體分布是保證種植體支持式固定義齒修復成功率的兩大重要因素。

在本研究中， 所有無牙頜患者均采用同頜6～8 枚種植體支持固定義齒，修復方式則使用分段式和整體橋架的方式。 研究組種植成功率、修復成功率分別為99.32%和99.02%， 觀察組分別為98.68%和98.64%，2 組比較差異無統(tǒng)計學意義。該結(jié)果不僅與手術(shù)及修復醫(yī)生的經(jīng)驗有關（38 例手術(shù)均由同一名高年資主任醫(yī)師操作，修復則由另一位主治醫(yī)師完成）， 還與術(shù)前充分的影像學評估， 合理的手術(shù)方案，術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后積極開展抗感染、潔牙及口腔衛(wèi)生宣教等工作有關。 這些不僅能有效降低手術(shù)風險及并發(fā)癥的發(fā)生， 還能縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)效果[14]。 2 組患者對義齒咀嚼及發(fā)音功能等方面均較為滿意， 但2 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者在義齒美觀性、舒適度及維護性方面的滿意度評分明顯高于研究組（P＜0.01），這可能是由于整體支架式修復體為整體鑄造， 修復體本身對種植體及下頜骨起保護作用，咀嚼力分布更加平衡、均勻，患者佩戴更加舒適[15-16]，這與李東柱[17]的研究結(jié)果相似。

在美觀方面，我們認為整體橋架式設計更具整體性及延續(xù)性， 可將紅色美學與白色美學完美融合，人工牙齦的應用可有效修復牙齦萎縮或骨缺損部分，充分滿足了患者的美觀需求。 另一方面，相比較分段式修復，整體橋架式設計的方式不易發(fā)生食物嵌塞的問題，使用牙線或沖牙器較易保持口腔衛(wèi)生，患者戴入感受更佳[18]。

綜上所述，無牙頜患者無論是選擇整體橋架式還是分段式修復方式均能取得良好的種植、修復效果及患者滿意度[19]，但在舒適性、美觀性、維護性方面，整體橋架式修復方式則更具優(yōu)勢。