伍 棟， 向 峰

（湘雅常德醫(yī)院口腔科，湖南 常德 415000）

口腔鱗狀細(xì)胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于40～60 歲人群，其中男性多于女性[1]。 我國的口腔癌中以O(shè)SCC 發(fā)病率最高， 約占口腔癌的90%[2]。OSCC 容易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，OSCC 患者手術(shù)處理常需聯(lián)合根治性頸淋巴結(jié)清掃（radical neck dissection， RND）以達(dá)到根治的目的。 隨著人們對頭頸部腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的不斷認(rèn)識， 手術(shù)已從RND 轉(zhuǎn)變至改良RND， 即功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（functional neck dissection， FND）、 擇 區(qū) 性 頸 淋 巴 結(jié) 清 掃 術(shù)（SND） 及合理的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（rational radical neck dissection， RRND）。 目前對于cN0 期的OSCC 患者，常常采取擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中以肩胛舌骨肌上清掃術(shù)（SOND）最為常見[3-4]。 OSCC患者中發(fā)生的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅰ～Ⅲ區(qū)的轉(zhuǎn)移最為常見，這也是對于cN0 患者常常采取擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的理論依據(jù)。 一方面，無論哪種擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)都會涉及對Ⅱb 區(qū)的清掃， 清掃Ⅱb區(qū)勢必要對副神經(jīng)進(jìn)行剝離，這樣會導(dǎo)致副神經(jīng)的去血管化性損傷， 最終造成清掃側(cè)肩部功能障礙，降低患者的生存質(zhì)量；另一方面，觸診及影像學(xué)檢查難以檢出微小轉(zhuǎn)移灶，若不清掃Ⅱb 區(qū)，難以排除該區(qū)域的隱匿性轉(zhuǎn)移。 對于cN0 OSCC 患者是否需行Ⅱb 區(qū)的清掃，國外一直存在爭議，而國內(nèi)則很少進(jìn)行研究[2，5-6]。 因此，本文對102 例cN0 OSCC 患者Ⅱb 區(qū)的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 從而探討擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃時處理Ⅱb 區(qū)的必要性。

1 資料和方法

1.1 病例資料

收集我院口腔頜面外科2014 年1 月—2015 年7 月收治的OSCC 患者的資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)灶為處于cN0 的單側(cè)OSCC 患者，查體時捫及的頸部淋巴結(jié)≤10 mm 且影像學(xué)檢查時未見壞死淋巴結(jié)；②為初次手術(shù)治療患者，非復(fù)發(fā)腫瘤，術(shù)后病理確診為OSCC；③術(shù)前未行化療或放療；④同期行原發(fā)灶切除擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理資料、術(shù)前檢查資料不完整；②術(shù)前已接受過放療或化療；③未簽署知情同意書；④合并其他惡性腫瘤；⑤妊娠或哺乳期女性。 符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例共102 例（102 側(cè)），其中男性88 例，女性14 例；平均年齡（56.5±10.3）歲；頰癌16 例、舌癌74 例、中央性下頜骨癌2 例、下頜牙齦癌8 例、軟腭癌2 例。 102 例中90 例為T1～T2 期， 腫瘤浸潤深度＜5 mm， 患者均行肩胛舌骨肌上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（保留副神經(jīng)、胸鎖乳突肌，即清掃范圍為Ⅰ～Ⅲ區(qū)），12 例為T3 期或腫瘤浸潤深度≥5 mm， 患者均行Ⅰ～Ⅳ區(qū)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) （擴(kuò)大性肩胛舌骨肌上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍為Ⅰ～Ⅳ區(qū)）。 行肩胛舌骨肌上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的90 例中，高、中和低分化病例分別為40 例、30 例和20 例， 原發(fā)灶為T1～T2 期，腫瘤直徑為0.5～3.5 cm；行Ⅰ～Ⅳ區(qū)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的12 例中，高、中和低分化分別為4 例、5 例和3 例， 原發(fā)灶為T3 期， 腫瘤直徑為4.5～5.5 cm。

1.2 肩功能評估

主觀癥狀：患者自評肩部是否有疼痛及麻木等感覺。臂外展功能檢測：機(jī)體中線與臂的夾角。聳肩力度檢測：在患者的鎖骨肩峰端施加對抗力，肩不能垂直活動為完全癱瘓；輕度加力不能上抬為輕度癱瘓； 加大力能上抬且與對側(cè)無明顯異常為正常。記錄時間分別為術(shù)前，術(shù)后1～2 個月、3～5 個月、1 年、2 年和5 年。

1.3 生存質(zhì)量評價(jià)

采用美國華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷（UW-QOL questionnaire）調(diào)查患者的生存質(zhì)量，問卷包括9 個方面，每個方面含有3～6 個選項(xiàng)，每個功能評分為90～100 分，問卷評分滿分為900 分，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越高。記錄時間分別為術(shù)前，術(shù)后1～2 個月、3～5 個月、1 年、2 年和5 年。

1.4 隨訪

術(shù)后每半年囑患者來院復(fù)診或電話方式記錄所有患者的生存情況及轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)等相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 102 例OSCC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

102 例OSCC 患者中， 淋巴結(jié)共有2 316 枚，15～32 枚/人，人均22.71 枚，其中33 例（32.35%）存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移59 枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均數(shù)為1.79 枚/側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅰb、Ⅱa、Ⅲ區(qū)多見，Ⅰ～Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移率分別為9.80%（10/102）、12.74%（13/102）、9.80%（10/102），分別占淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的30.30%（10/33）、39.39%（13/33）、30.30%（10/33）。 Ⅱb 和Ⅳ區(qū)的轉(zhuǎn)移很少見，轉(zhuǎn)移率均為1.96%（2/102），占淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的6.06%（2/33）。 單獨(dú)發(fā)生在Ⅱb 區(qū)的轉(zhuǎn)移僅為1 例。 單個和多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布情況見表1 和表2。

表1 單個淋巴結(jié)分區(qū)轉(zhuǎn)移分布情況（例）Table 1 The metastases to single zone of neck (n)

表2 多個淋巴結(jié)分區(qū)轉(zhuǎn)移分布情況（例）Table 2 The metastases to multiple zones of neck (n)

2.2 102 例OSCC 患者術(shù)后的肩功能和生存質(zhì)量

術(shù)后2 周內(nèi)，大多數(shù)患者存在輕度至中度的肩部不適，但無1 例主述存在麻木感。 術(shù)后1～5 年，大多數(shù)患者的肩功能和生存質(zhì)量均明顯恢復(fù)（P＜0.05），與術(shù)前水平相當(dāng)（P＞0.05）。 詳見表3。

表3 102 例OSCC 患者術(shù)后的肩功能和生存質(zhì)量情況[n/(%)]Table 3 The shoulder function and quality of life of 102 patients with OSCC [n/(%)]

2.3 102 例OSCC 患者頸部復(fù)發(fā)情況

所有患者均接受隨訪，隨訪時間為5 年，無1 例死亡，5 年內(nèi)有11 例（10.78%）患者頸部復(fù)發(fā)，均接受二期手術(shù)，即根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中5 例原發(fā)灶為T1～T2 期，6 例原發(fā)灶為T3 期。

3 討論

OSCC 是異常增生的鱗狀上皮細(xì)胞侵犯皮下組織，在皮下組織聚集癌細(xì)胞成為癌巢，通過周圍毛細(xì)淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞連接處侵犯毛細(xì)淋巴管而再轉(zhuǎn)移到其他組織。 因此，如何處理頸淋巴結(jié)可直接影響OSCC 患者的生存質(zhì)量乃至生存率[7-8]。

本研究對90 例原發(fā)灶為T1～T2 期的患者行肩胛舌骨肌上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)， 對12 例原發(fā)灶為T3期的患者行Ⅰ～Ⅳ區(qū)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 大量報(bào)道顯示，cN0 OSCC 患者適用于肩胛舌骨肌上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移多局限于Ⅰ～Ⅲ區(qū)，包括頦下三角、下頜下三角、頸深淋巴結(jié)群上組及肩胛舌骨肌上腹以上的頸淋巴結(jié)群；另外，Ⅳ區(qū)為Ⅲ區(qū)向下的延續(xù)，下界為鎖骨上緣，后界為胸鎖乳突肌后緣下1/3 段， 主要包括頸深淋巴結(jié)群下組的淋巴結(jié)群[9-10]。

在行肩胛舌骨肌上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時，需注意探查胸鎖乳突肌深層面的淋巴結(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，需立即取淋巴結(jié)行冰凍活檢，根據(jù)結(jié)果考慮改變頸部淋巴結(jié)清掃方案[11]。 本研究納入的病例較少，無1 例在術(shù)中更改手術(shù)方案。 但對于頸部復(fù)發(fā)的患者，可采取根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 對于病灶較大者， 本研究采用Ⅰ～Ⅳ區(qū)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后2 周內(nèi)，大多數(shù)患者存在輕度至中度的肩部不適， 但無1 例主述存在麻木感。術(shù)后1 年，大多數(shù)患者的肩功能和生存質(zhì)量均明顯恢復(fù)，且與術(shù)前水平相當(dāng)，術(shù)后5 年內(nèi)無患者死亡。由此可見，根據(jù)病灶大小、浸潤深度及磁共振檢查的結(jié)果，肩胛舌骨肌上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及Ⅰ～Ⅳ區(qū)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可用于cN0 OSCC 患者的治療。

有關(guān)行肩胛舌骨肌上淋巴結(jié)清掃術(shù)時是否應(yīng)對Ⅱb 區(qū)進(jìn)行清掃的問題，國外一直存在爭議。這是由于cN0 OSCC 患者Ⅱb 區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常低，國外相關(guān)研究報(bào)告顯示，Ⅱb 區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為0～10.4%[12-14]，平均為6%，而單獨(dú)的Ⅱb 區(qū)轉(zhuǎn)移則更罕見， 有Ⅱb 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時通常都伴有Ⅱa 區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 處理Ⅱb 區(qū)時勢必會造成副神經(jīng)的去血管化， 從而造成副神經(jīng)的局部缺血性損傷，并有可能導(dǎo)致暫時性或永久性的肩部功能障礙。 本文中的結(jié)果也佐證了上述觀點(diǎn)，僅有2 例（1.96%）Ⅱb 區(qū)的淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移， 分別為舌癌和頰癌的患者，其原發(fā)灶均為T3 期，并都進(jìn)行了Ⅰ～Ⅳ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)， 其中1 例舌癌患者僅出現(xiàn)了Ⅱb 區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 分析其原因，可能為：①該患者的前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node， SLN）可能在Ⅱb 區(qū)，從而首先轉(zhuǎn)移到了此處；②由于頸部各淋巴結(jié)分區(qū)之間沒有明顯的界限，尤其是當(dāng)頸部清掃的標(biāo)本在體外進(jìn)行切割分區(qū)時，很容易發(fā)生混淆，所以有可能將鄰近Ⅱb 但本身屬于Ⅱa 的淋巴結(jié)劃分到了Ⅱb，從而出現(xiàn)了單個Ⅱb 區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15-16]。本研究中原發(fā)灶為T1～T2 期， 且深度＜5 mm 的90 例OSCC患者中未出現(xiàn)1 例Ⅱb 區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且5 年隨訪僅5 例（5.56%）出現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)，從而可以推測Ⅱb 區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有可能與原發(fā)灶的大小和浸潤深度有關(guān)。 目前越來越多的研究證明腫瘤的浸潤深度對轉(zhuǎn)移有著決定性的作用。

綜上所述，cN0 OSCC 患者Ⅱb 區(qū)的轉(zhuǎn)移率很低，在清掃過程中未探及明顯腫大的淋巴結(jié)，尤其是Ⅱa 區(qū)無明顯腫大淋巴結(jié)時， 進(jìn)行肩胛舌骨肌上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及Ⅰ～Ⅳ區(qū)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時可酌情考慮不處理Ⅱb 區(qū)， 以避免術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)肩部功能障礙，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。 但本研究的病例數(shù)不足， 且有一些影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，如原發(fā)灶的浸潤深度、分化程度及部位等，這些尚未一一囊括闡明， 所以本結(jié)論僅為經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，尚需進(jìn)一步研究論證。