李思思， 趙坤明， 譚學(xué)新

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤外科，遼寧 沈陽 110000）

頦下島狀瓣（submental island flap， SMIF）的概念最先由Martin[1]與他的團(tuán)隊(duì)于1993 年提出并應(yīng)用于口腔及頜面部組織缺損的修復(fù)。 頦下動(dòng)脈島狀瓣是面動(dòng)脈分支頦下動(dòng)脈供血的軸型皮瓣，常應(yīng)用于口內(nèi)及頜面部較小的缺損修復(fù)。 由于頦下動(dòng)脈島狀皮瓣攜帶部分二腹肌前腹和Ⅰ區(qū)部分脂肪和結(jié)締組織，其攜帶的部分淋巴結(jié)可能會(huì)使手術(shù)的安全性降低。 Kim 等[2]介紹了一種更為安全的皮瓣——頦下動(dòng)脈穿支皮瓣（SMAPF），通過精細(xì)解剖出穿支血管，彌補(bǔ)了頦下動(dòng)脈皮瓣隱藏的安全性問題。 常規(guī)報(bào)道延長(zhǎng)血管蒂的方式需要保留動(dòng)脈系統(tǒng)，切斷血管蒂的靜脈通過選擇與頜面部合適的靜脈（如顳淺靜脈）行血管吻合[3]，但這樣可能會(huì)導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)有所影響，且需要一定的顯微外科技術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建及醫(yī)師四手同時(shí)操作的默契，耗時(shí)較長(zhǎng)、人員需求較多，而且并非頦下動(dòng)脈穿支皮瓣延長(zhǎng)方式。 本研究通過介紹3 種方式來延長(zhǎng)頦下動(dòng)脈穿支皮瓣血管蒂從而延長(zhǎng)旋轉(zhuǎn)半徑， 擴(kuò)大了距供區(qū)的修復(fù)范圍，以及中小型缺損修復(fù)的臨床應(yīng)用范圍，為口腔及整形醫(yī)師提供了更多的選擇及指導(dǎo)。

1 資料和方法

選取2019 年1 月—2021 年2 月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤外科就診，接受口腔及頜面部惡性腫瘤切除手術(shù)并采用延長(zhǎng)血管蒂后的頦下動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后軟組織缺損的患者15 例，所有患者均有完整的病歷信息資料。術(shù)前臨床檢查或影像學(xué)資料示患者均無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 術(shù)前病理活檢診斷為鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma， SCC）11 例、Merkel 細(xì) 胞 癌（Merkel cell carcinoma， MCC）1 例、骨肉瘤1 例、皮脂腺癌1 例、腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma， ACC）1 例。 術(shù)前原發(fā)病灶腫瘤T 分期：T2 期8 例、T3 期7 例。 術(shù)后頸淋巴結(jié)病理診斷證實(shí)無1 例頦下或頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均無明確手術(shù)禁忌證。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病灶位于口腔或頜面部的惡性腫瘤患者；②術(shù)前無頭頸部放射治療史、手術(shù)史、外傷史；③口腔及頜面部MRI 或CT、 肝膽脾胰雙腎彩超均未檢查出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④無其他嚴(yán)重系統(tǒng)性惡性腫瘤史； ⑤患者術(shù)前檢查資料基本完整，心電圖、胸片或肺CT、血液結(jié)果無明顯異常；⑥已排除麻醉禁忌證，符合全麻手術(shù)適應(yīng)證者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至口腔或頜面部的惡性腫瘤患者；②患有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病不能耐受全麻手術(shù)者；③病灶超過頜面部中線者；④口腔或頜面部缺損可行直接拉攏縫合或鄰近瓣縫合修復(fù)者；⑤術(shù)前頸部行放化療者；⑥頦部區(qū)域有燒傷、手術(shù)、外傷等創(chuàng)傷史者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 皮瓣設(shè)計(jì) 患者全麻后經(jīng)口腔或鼻腔插管，采取頭正中仰臥位，墊肩后頭頸部適度后仰，根據(jù)病灶擴(kuò)大切除后缺損的范圍及皮膚的延展性，用亞甲藍(lán)在頦下區(qū)設(shè)計(jì)并標(biāo)記出頦下動(dòng)脈穿支皮瓣大小及頸部淋巴結(jié)清掃切口線。 皮瓣形狀一般采取以頦部正中為中線軸對(duì)稱呈水平方向的類橢圓形，上界切口齊平下頜骨下緣， 下界設(shè)計(jì)不超過舌骨上緣，垂直方向的寬度大小由抓捏實(shí)驗(yàn)（pinch-test）[4]確定，以達(dá)到上下組織無過度張力，可直接拉攏縫合為準(zhǔn)。 兩側(cè)水平方向原則上不超過雙側(cè)下頜角，避免損傷面神經(jīng)下頜緣支而產(chǎn)生并發(fā)癥。 根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)計(jì)皮瓣邊緣長(zhǎng)度不超過雙側(cè)下頜角外1.0～1.5 cm，皮瓣也能完好存活。 皮瓣大小一般不超過6.5 cm×16.0 cm。

1.3.2 手術(shù)操作 所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師在佩戴頭戴式2.5 倍放大鏡下完成。 先沿皮瓣下緣切口線切開皮膚，用一次性針式光源電刀逐層分離皮下組織、頸闊肌及頸深筋膜。 此時(shí)注意分離淺面的面神經(jīng)下頜緣支、頜外動(dòng)脈及進(jìn)入頸闊肌的頦下動(dòng)脈肌間隔穿支血管。 通過面動(dòng)脈解剖至頦下動(dòng)脈主干， 再循主干從近心端至遠(yuǎn)心端逐漸解剖其分支，仔細(xì)游離并僅保留其緊密伴行靜脈 （the concomitant submental vein，CCSV）[5]， 同時(shí)于頦下區(qū)切斷二腹肌前腹，行Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)、脂肪及結(jié)締組織清掃。 通過解剖分離出2～4 個(gè)進(jìn)入下頜舌骨肌的穿支、下頜下腺溝或腺體內(nèi)，以及伴行的下頜舌骨肌神經(jīng)。 將皮瓣及血管蒂無張力平展，從面動(dòng)脈發(fā)出頦下動(dòng)脈起始處到皮瓣近心端皮點(diǎn)， 測(cè)量其血管蒂原始長(zhǎng)度，根據(jù)缺損區(qū)距離依次解剖并測(cè)量頦下動(dòng)脈進(jìn)入下頜舌骨肌穿支后的血管蒂長(zhǎng)度、頦下動(dòng)脈進(jìn)入下頜下腺穿支后的血管蒂長(zhǎng)度、切斷下頜舌骨肌神經(jīng)后的血管蒂長(zhǎng)度（圖1），術(shù)中減少牽拉，結(jié)扎后離斷并再次測(cè)量血管蒂延長(zhǎng)后的長(zhǎng)度。 術(shù)中摘取頦下區(qū)淋巴結(jié)，即刻送術(shù)中冰凍病理，以保證皮瓣的安全性。 在小心保護(hù)好面神經(jīng)下頜緣支的前提下，鈍性分離供區(qū)與受區(qū)間的組織，將穿支皮瓣通過皮下隧道， 將血管蒂無扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移至口內(nèi)或頜面部缺損部位， 可根據(jù)缺損情況再次修整皮瓣大小和形狀，隨后將切斷的二腹肌前腹對(duì)位縫合，再逐層關(guān)閉供區(qū)及缺損區(qū)創(chuàng)口，對(duì)于頦部供區(qū)可直接行拉攏縫合。

2 結(jié)果

本研究共15 例患者， 其中14 例為首次就診，所有患者均未接受術(shù)前放療或化療。 其中女性6 例、男性9 例，平均年齡（55±13）歲，年齡29～72 歲。 皮瓣設(shè)計(jì)最大面積為6.5 cm×16.0 cm， 最小面積為3.5 cm×6.0 cm，平均面積53.6 cm2。 其中13 例行病灶同側(cè)選擇性頸淋巴結(jié)清掃。 切斷頦下動(dòng)脈進(jìn)入下頜舌骨肌穿支的患者中，血管蒂可延長(zhǎng)（0.9±0.2）cm，延長(zhǎng)了0.6～1.3 cm； 切斷頦下動(dòng)脈進(jìn)入下頜下腺穿支的患者中，血管蒂可延長(zhǎng)（2.0±0.2） cm，延長(zhǎng)了1.6～2.3 cm；切斷下頜舌骨肌神經(jīng)的患者中，血管蒂可延長(zhǎng)（1.8±0.2） cm，延長(zhǎng)了1.5～2.1 cm。 通過3 種方法延長(zhǎng)血管蒂后，血管蒂平均可延長(zhǎng)（4.7±0.4）cm，長(zhǎng)度可達(dá)到3.9～5.5 cm。 詳見表1。

表1 3 種方式延長(zhǎng)頦下動(dòng)脈穿支血管蒂的數(shù)值結(jié)果Table 1 Numerical results of three ways to elongate the vascular pedicles of submental artery perforator flaps

15 例患者在術(shù)后隨訪的2～25 個(gè)月中， 無失訪病例，所有患者在術(shù)后第2 周，第1、3、6、12、24 個(gè)月時(shí)來院復(fù)診。 至2021 年2 月隨訪截止時(shí)，通過臨床專科檢查及影像學(xué)彩超、CT 或MRI 輔助檢查均未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、再發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 典型病例

病例1，患者男性，42 歲，因左耳腫物逐漸疼痛2 月余入院。 ?？撇轶w：可見左耳廓菜花樣腫物，質(zhì)地較硬，大小約4.5 cm×9.0 cm，觸痛（+），雙側(cè)頜下及頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。 術(shù)前病理：鱗狀細(xì)胞癌。TNM 分期：T3N0M0。治療經(jīng)過：在全麻下氣管插管行左耳廓腫物擴(kuò)大切除術(shù)、 左頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、頦下動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。 手術(shù)設(shè)計(jì)為應(yīng)用頦下動(dòng)脈穿支皮瓣延長(zhǎng)血管蒂后修復(fù)左耳缺損，大小為6 cm×12 cm（圖2），術(shù)中通過切斷頦下動(dòng)脈穿支進(jìn)入下頜舌骨肌后， 血管蒂延長(zhǎng)了0.9 cm，切斷頦下動(dòng)脈穿支進(jìn)入下頜下腺后， 血管蒂延長(zhǎng)了2.1 cm，切斷進(jìn)入下頜舌骨肌神經(jīng)后，血管蒂延長(zhǎng)了2.1 cm。用皮瓣修復(fù)左耳缺損后，將頦部皮膚直接縫合，耳部放置引流管1 枚。 術(shù)后2 個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，皮瓣修復(fù)效果佳，患者對(duì)面部外觀較滿意。

圖2 左耳廓鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除即刻延長(zhǎng)的頦下動(dòng)脈穿支皮瓣血管蒂修復(fù)缺損Figure 2 The extensive resection of left auricular SCC and simultaneous repair with the submental artery perforator flap with elongated vascular pedicle

4 討論

本研究通過延長(zhǎng)血管蒂從而延長(zhǎng)頦下動(dòng)脈穿支皮瓣的旋轉(zhuǎn)半徑。 從頦下動(dòng)脈起始處起至皮瓣最遠(yuǎn)端，測(cè)量長(zhǎng)度可達(dá)15 cm 及以上。 部分地區(qū)國(guó)人面部容貌面高 （physiognomic facial height， tr-gn；發(fā)緣點(diǎn)至頦下點(diǎn)的距離）數(shù)據(jù)[6]顯示：女性為（175.9±8.8）～（180.0±7.7） mm，男性為（185.1±9.8）～（189.7±9.4） mm； 遼寧省漢族成人頭面部容貌面高為（18.40±1.26）～（18.75±1.14） cm[7]。 因此，該頦下穿支皮瓣不僅可輕松達(dá)到面下1/3 的區(qū)域， 亦能達(dá)到面中上部區(qū)域，可以完全修復(fù)中小型的缺損，效果亦優(yōu)于甚至可取代前臂皮瓣。

目前文獻(xiàn)報(bào)道的延長(zhǎng)頦下動(dòng)脈皮瓣的方法有4 種：①通過精細(xì)解剖；②解剖出面靜脈和頸外靜脈之間交通支的近心端并斷開，使Y 型血管模式轉(zhuǎn)變成V 型走形[8-9]；③通過對(duì)側(cè)血管提供血供的逆行反向血流模式[8，10]；④形成復(fù)合皮瓣，部分采取游離顯微血管吻合（多為靜脈），部分為帶蒂血管皮瓣（多為動(dòng)脈）[3，8，11]。 迄今為止，針對(duì)延長(zhǎng)頦下動(dòng)脈穿支皮瓣血管蒂修復(fù)缺損的文章鮮為報(bào)道。 以往文獻(xiàn)顯示， 延長(zhǎng)的方式有較多選擇且具有一定風(fēng)險(xiǎn)性。 其中，第4 種方法可延長(zhǎng)血管蒂達(dá)5 cm[9，12]，但微血管吻合需要顯微外科技術(shù)的支持， 亦容易導(dǎo)致游離皮瓣常見的靜脈回流受阻， 產(chǎn)生淤血或移植失敗等問題[11，13]。 與以往傳統(tǒng)頦下動(dòng)脈島狀皮瓣延長(zhǎng)方式不同，本研究利用顯微外科技術(shù)精細(xì)解剖并切斷頦下動(dòng)脈穿支與周圍組織的附麗關(guān)系， 達(dá)到延長(zhǎng)的效果， 即依次切斷頦下動(dòng)脈進(jìn)入下頜舌骨肌的穿支、進(jìn)入下頜下腺穿支及切斷下頜舌骨肌神經(jīng)3 種方法。 由于血管的螺旋彎曲特性，離開筋膜、肌肉等組織的束縛后，血管自然會(huì)有生理性回彈且長(zhǎng)度會(huì)變長(zhǎng)。通過研究數(shù)據(jù)顯示，利用3 種方法后，頦下動(dòng)脈穿支皮瓣的最長(zhǎng)延伸旋轉(zhuǎn)半徑約5.5 cm， 進(jìn)一步擴(kuò)大了該皮瓣修復(fù)適應(yīng)證的范圍，范圍可以達(dá)到頜面部中上部之顴骨眶下部、 耳前腮腺區(qū)甚至顳骨等。 臨床上如果設(shè)計(jì)的皮瓣長(zhǎng)度稍過下頜角范圍1.0～1.5 cm 時(shí)，則不影響皮瓣成活，同時(shí)也增加了血管蒂的旋轉(zhuǎn)半徑。

在手術(shù)中， 術(shù)者均采用2.5 倍頭戴式放大鏡仔細(xì)分離與解剖。 由于顯微外科技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用，使血管蒂精細(xì)測(cè)量成為可能。 因此，術(shù)者掌握解剖學(xué)知識(shí)及熟練的顯微外科技術(shù)是血管解剖成功的關(guān)鍵，亦是血流通暢的基礎(chǔ)，解剖操作不當(dāng)容易造成皮瓣危象[14]。值得注意的是，在測(cè)量和轉(zhuǎn)移穿支血管蒂的過程中必須采取輕柔無張力、無扭轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行操作，否則容易導(dǎo)致皮瓣移植失敗。 在本研究延長(zhǎng)血管蒂的方法中，均采用順行血流模式而不采用吻合血管模式進(jìn)行解剖和分離，因此對(duì)頦下動(dòng)脈穿支皮瓣的血運(yùn)有更好的保護(hù)作用。

在對(duì)15 例患者不斷隨訪的過程中， 本研究仍有局限性：①這項(xiàng)研究的樣本量較小，作為一種今后可以廣泛應(yīng)用于臨床的研究，仍需要大量的樣本數(shù)據(jù)來支持該技術(shù)；②對(duì)于口腔、頜面部或伴有骨組織的較大缺損或畸形，本研究方法的修復(fù)效果往往不如游離皮瓣；③頦下動(dòng)脈穿支皮瓣的制備過程對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高，臨床實(shí)際應(yīng)用中，需要對(duì)術(shù)者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和系統(tǒng)學(xué)習(xí)；④在臨床實(shí)踐過程中，延長(zhǎng)頦下動(dòng)脈穿支皮瓣血管蒂及旋轉(zhuǎn)半徑的方法還有許多種，本研究暫未涉及，在今后的研究中可進(jìn)行進(jìn)一步的討論。