李穎穎，邵娜，丁天嬌，馮潔*

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272011)

患者，女，55 歲，因“雙眼夜盲、視力逐漸下降20余年，右眼視物變形3個(gè)月”就診。既往無(wú)眼部就診史，否認(rèn)家族史，視力：右眼0.06，左眼0.04，矯正后雙眼視力均不能提高。眼科檢查：雙眼角膜透明，前房軸中，晶狀體前囊可見(jiàn)異常物質(zhì)。瞳孔直徑約3 mm，對(duì)光反射(+)。眼底：視盤(pán)界清色可，后極部可見(jiàn)大量黃白色結(jié)晶樣物質(zhì)，主要分布在黃斑和視盤(pán)周?chē)?。左眼黃斑區(qū)萎縮嚴(yán)重，黃斑中心凹反光消失，結(jié)構(gòu)不清。未見(jiàn)骨細(xì)胞樣色素沉積。視網(wǎng)膜動(dòng)脈管徑變細(xì)，視網(wǎng)膜血管走行大致正常。雙眼超廣角眼底照相示：后極部黃白色結(jié)晶樣物質(zhì)沉積，可以透見(jiàn)脈絡(luò)膜血管。雙眼自發(fā)熒光示：后極部多灶性斑片狀低熒光，提示大量色素上皮萎縮(見(jiàn)圖1)。雙眼光學(xué)相干斷層掃描(OCT)示：黃斑中心凹結(jié)構(gòu)不明顯，多處色素上皮突起，光感受器和脈絡(luò)膜破壞，視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)/Bruch膜復(fù)合體連續(xù)性中斷，未見(jiàn)外層視網(wǎng)膜管腔(ORTs)。右眼色素上皮突起程度較左眼明顯。右眼黃斑中心凹偏顳側(cè)可見(jiàn)色素上皮斷裂，此為脈絡(luò)膜新生血管(CNV)生長(zhǎng)之處(見(jiàn)圖2)。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)示：右眼初診、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)術(shù)后2周以及抗VEGF術(shù)后2個(gè)月的淺層視網(wǎng)膜血管形態(tài)大致正常，未見(jiàn)明顯CNV；初診時(shí)視網(wǎng)膜深層黃斑中心凹偏顳側(cè)可見(jiàn)CNV，色素上皮斷裂處可見(jiàn)異常血流信號(hào)；術(shù)后2周隨訪，CNV消退；術(shù)后2個(gè)月隨訪未見(jiàn)CNV生長(zhǎng)(見(jiàn)圖3)。左眼初診、抗VEGF術(shù)后2周以及抗VEGF術(shù)后2個(gè)月的淺層視網(wǎng)膜血管形態(tài)大致正常，未見(jiàn)明顯CNV；初診時(shí)視網(wǎng)膜深層黃斑中心凹偏鼻側(cè)可見(jiàn)CNV，色素上皮層未見(jiàn)異常血流信號(hào)(見(jiàn)圖4)。綜合患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，初步診斷：雙眼脈絡(luò)膜新生血管；雙眼Bietti結(jié)晶樣視網(wǎng)膜色素變性；雙眼夜盲。右眼行抗VEGF治療?；颊咦笱畚闯霈F(xiàn)視物變形，暫時(shí)未給予特殊處理。

(a)為右眼，(b)為左眼。超廣角眼底照相示：雙眼后極部黃白色結(jié)晶樣物質(zhì)沉積，可以透見(jiàn)脈絡(luò)膜血管。自發(fā)熒光示：雙眼多灶性斑片狀低熒光，提示大量色素上皮萎縮

(a)為右眼，(b)為左眼。雙眼黃斑中心凹結(jié)構(gòu)不明顯，多處色素上皮突起(綠箭頭)，光感受器和脈絡(luò)膜破壞，RPE/Bruch膜復(fù)合體連續(xù)性中斷，未見(jiàn)ORTs。右眼色素上皮突起程度較左眼明顯。右眼黃斑中心凹偏顳側(cè)可見(jiàn)色素上皮斷裂(黃箭頭)，此為CNV生長(zhǎng)之處

(a)為初診淺層視網(wǎng)膜血管；(b)為抗VEGF術(shù)后2周淺層視網(wǎng)膜血管；(c)為抗VEGF術(shù)后2個(gè)月淺層視網(wǎng)膜血管，右眼初診、抗VEGF術(shù)后2周以及抗VEGF術(shù)后2個(gè)月的淺層視網(wǎng)膜血管形態(tài)大致正常，未見(jiàn)明顯CNV；(d)為初診深層視網(wǎng)膜血管；(e)為抗VEGF術(shù)后2周深層視網(wǎng)膜血管；(f)為抗VEGF術(shù)后2個(gè)月深層視網(wǎng)膜血管。初診時(shí)視網(wǎng)膜深層黃斑中心凹偏顳側(cè)可見(jiàn)CNV(綠箭頭)，色素上皮斷裂處可見(jiàn)異常血流信號(hào)(藍(lán)箭頭)。術(shù)后2周隨訪CNV消退。術(shù)后2個(gè)月隨訪未見(jiàn)CNV生長(zhǎng)

(a)為初診淺層視網(wǎng)膜血管；(b)為抗VEGF術(shù)后2周淺層視網(wǎng)膜血管；(c)為抗VEGF術(shù)后2個(gè)月淺層視網(wǎng)膜血管，左眼初診、抗VEGF術(shù)后2周以及抗VEGF術(shù)后2個(gè)月的淺層視網(wǎng)膜血管形態(tài)大致正常，未見(jiàn)明顯CNV；(d)為初診深層視網(wǎng)膜血管；(e)為抗VEGF術(shù)后2周深層視網(wǎng)膜血管；(f)為抗VEGF術(shù)后2個(gè)月深層視網(wǎng)膜血管。初診時(shí)視網(wǎng)膜深層黃斑中心凹偏鼻側(cè)可見(jiàn)CNV(綠箭頭)，色素上皮層未見(jiàn)異常血流信號(hào)，且兩次隨訪CNV及血流信號(hào)未見(jiàn)異常改變，未給予特殊處理，囑患者定期隨訪

患者術(shù)后2周隨訪，視力：右眼0.1，左眼0.04，自述右眼視物變形較前改善。OCTA示：CNV消退。術(shù)后2個(gè)月隨訪，視力：右眼0.1，左眼0.04，未發(fā)現(xiàn)CNV。囑患者定期隨訪，出現(xiàn)任何不適及時(shí)來(lái)院就診。

討 論

視網(wǎng)膜色素變性是遺傳性視網(wǎng)膜變性中最常見(jiàn)的一種，為常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或X性連鎖遺傳性疾病[1]，包括Stargardt病、視錐-視桿細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良以及Bietti結(jié)晶樣視網(wǎng)膜色素變性(BCD)等。BCD是一種特殊的視網(wǎng)膜色素變性，為常染色體隱性遺傳性疾病[2]，唯一的致病基因是CYP4V2[3]。該基因位于常染色體4q35上，由11個(gè)外顯子組成，編碼525個(gè)氨基酸，屬于CYP450家族[1]，編碼的蛋白質(zhì)在許多組織中廣泛表達(dá)，包括視網(wǎng)膜色素上皮、淋巴細(xì)胞和胰腺等，負(fù)責(zé)脂肪酸代謝過(guò)程中底物的氧化[4]。因此該基因在脂肪酸和皮質(zhì)類(lèi)固醇代謝中起著重要作用。CYP4V2基因突變包括純合子突變、復(fù)合雜合突變和單一雜合突變。突變形式有c.802-8_810del17bpinsGC，c.802-8_810del17bpinsGT，c.992A>C(p.H331P)，c.1091-2A>G，c.65T>A(p.L22H)，c.802-8_810del17bpinsGT等[5]。CYP4V2基因突變后，脂質(zhì)代謝異常可能參與了BCD的發(fā)展，因此有研究認(rèn)為BCD是一種由脂質(zhì)代謝改變引起的失明性遺傳性疾病[6]。BCD的臨床表現(xiàn)有進(jìn)行性夜盲、視力下降和視野缺損等[7-8]，眼底特征為視網(wǎng)膜后極部黃白色結(jié)晶樣沉積物，伴隨著視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的進(jìn)行性萎縮，后期結(jié)晶樣物質(zhì)會(huì)逐漸消退。一些病例角膜緣會(huì)出現(xiàn)黃白色結(jié)晶樣物質(zhì)沉積[2，9-10]。輔助檢查可以幫助診斷BCD，超廣角眼底照相可以顯示黃白色結(jié)晶樣物質(zhì)的位置；自發(fā)熒光可以顯示視網(wǎng)膜色素上皮的萎縮；OCT可以對(duì)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜層進(jìn)行分段檢查；OCTA可以對(duì)視網(wǎng)膜血管層和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層進(jìn)行血流評(píng)估并發(fā)現(xiàn)CNV。ORTs位于視網(wǎng)膜外核層，在OCT切面上顯示為卵圓形或圓形的低反射空間，邊界為高反射[3]。研究[2]發(fā)現(xiàn)近紅外成像可以鑒別BCD的黃白色結(jié)晶樣物質(zhì)和其他疾病的沉積物。在本病例中，患者雙眼夜盲20余年，視力逐漸下降且出現(xiàn)右眼視物變形，結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查，診斷為雙眼Bietti結(jié)晶樣視網(wǎng)膜色素變性并發(fā)黃斑區(qū)CNV?；颊哂已跜NV突破視網(wǎng)膜色素上皮層，引起視物變形，給予一次抗VEGF治療，隨訪期間CNV消退?；颊咦笱垭m然也存在CNV，但患者未出現(xiàn)視物變形且CNV未突破視網(wǎng)膜色素上皮層，未給予特殊治療，囑患者定期隨訪。BCD并發(fā)CNV的機(jī)制尚不明確。一方面血流動(dòng)力學(xué)異?？烧T發(fā)CNV生成，另一方面CNV可出現(xiàn)在干擾RPE和Bruch膜的病理過(guò)程中。該患者CNV的形成機(jī)制可能與這兩方面有關(guān)。

BCD為遺傳性疾病，目前尚無(wú)有效的治療方法，現(xiàn)階段研究的基因治療可能為BCD患者帶來(lái)福音。當(dāng)該病合并CNV時(shí)行抗VEGF治療，可以起到一定效果。