陳艷，田湘娥，孫文

(湘雅常德醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 常德 415000)

混合瘤又稱多形性腺瘤，是一種來(lái)源于腺上皮的交界性腫瘤。最多見于腮腺，發(fā)生于鼻腔者少見，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道僅80余例?，F(xiàn)報(bào)道1例我科收治的來(lái)源于鼻中隔右側(cè)混合瘤的診療經(jīng)過，以增強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，32歲，因“反復(fù)雙側(cè)間斷性鼻塞2個(gè)月，加重2 d”于2020年11月13日入院。為雙側(cè)間斷性交替性鼻塞、流黏涕，伴嗅覺減退，晨起有連續(xù)性噴嚏，咯黃色膿痰，時(shí)有鼻癢不適。無(wú)涕中帶血、耳悶、聽力下降，無(wú)發(fā)熱等不適。體查：外鼻無(wú)畸形，鼻腔黏膜蒼白水腫，雙鼻腔可見大量水樣分泌物，右鼻腔可見一大小約2 cm×1.5 cm類圓形淡粉色光滑新生物，表面血管擴(kuò)張，觸之質(zhì)中偏硬，有彈性，活動(dòng)度差。

鼻內(nèi)鏡檢查示：右鼻腔頂壁及鼻中隔前中段可窺及一類圓形腫物，麻黃素收縮反應(yīng)欠佳，廣基，腫物包膜完整，表面光滑，血運(yùn)豐富，大小約2 cm×1 cm(圖1)。鼻腔鼻竇HRCT示：右側(cè)鼻腔可見一軟組織密度灶，大小約17 mm×14 mm，平均CT值約35 Hu，鼻中隔向左側(cè)偏曲，周圍無(wú)骨質(zhì)吸收破壞(圖2)。磁共振鼻腔鼻竇平掃增強(qiáng)示：右鼻腔可見一來(lái)源于鼻中隔類圓形稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)灶，大小約19 mm×13 mm，增強(qiáng)邊緣強(qiáng)化明顯(圖3)。診斷考慮：①右鼻腔腫物性質(zhì)待查；②變應(yīng)性鼻炎；③鼻中隔偏曲。完善檢查后于全麻鼻內(nèi)鏡低溫等離子輔助下行右鼻腔腫物切除術(shù)。術(shù)中等離子從腫物根部開始分離切除黏膜至骨面，見鼻中隔軟骨無(wú)破壞，腫物基底部包膜完整，包膜易出血，等離子邊消融止血邊切開黏軟骨膜，清晰視野下逐漸分離，最后連同腫物及鼻中隔右側(cè)黏軟骨膜一并完整切除，等離子再次環(huán)形擴(kuò)大消融腫物基底周圍黏膜約0.5 cm，鼻中隔無(wú)穿孔(圖4、5)。用涂抹紅霉素眼膏的可吸收止血海綿覆蓋創(chuàng)口。術(shù)中總出血量約10 mL。腫物切開呈冷膠狀。術(shù)中快速病檢回報(bào)：鼻腔混合瘤。手術(shù)過程順利，術(shù)后無(wú)傷口感染、出血等并發(fā)癥。常規(guī)病檢結(jié)果回報(bào)符合混合瘤，免疫組化：CKpan(+)，P63(+)，S-100(+)，SMA(平滑肌+)，Syn(-)，CgA(-)，NSE(-)，Ki-67(約2%+)?；颊咝g(shù)后5d出院，術(shù)后半個(gè)月復(fù)查傷口淡黃色痂皮及偽膜覆蓋，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查鼻腔上皮化好，6個(gè)月復(fù)查局部未見復(fù)發(fā)。

2 討論

混合瘤多發(fā)于涎腺，以腮腺居多，其次為頜下腺，偶見于鼻腔。而發(fā)生于鼻腔者，以鼻中隔居多，約占80%，其次為鼻腔外側(cè)壁[1]。早期患者無(wú)特異性癥狀，隨著腫物生長(zhǎng)，可有進(jìn)行性鼻塞,涕中帶血,嗅覺減退等[2-4]。有病例報(bào)道腫物較大引起鼻背隆起[2-3]，瘤體復(fù)發(fā)后穿過鼻背軟骨突出外鼻[2]。發(fā)生于鼻底-鼻中隔后緣者，腫物進(jìn)入鼻咽腔，引起耳悶、分泌性中耳炎等咽鼓管阻塞癥狀[3,5]。本例患者由于變應(yīng)性鼻炎急性發(fā)作，行鼻內(nèi)鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)來(lái)源于鼻中隔前端-鼻頂?shù)哪[物。與前面報(bào)道的鼻腔混合瘤特征一致。

鼻腔混合瘤以手術(shù)切除為主,手術(shù)徑路視腫瘤大小、發(fā)生部位而定。對(duì)鼻內(nèi)鏡下可明確顯示腫物基底界限者，推薦鼻內(nèi)鏡下切除[6-7]。對(duì)鼻內(nèi)鏡下結(jié)構(gòu)邊界不清者,宜作鼻側(cè)切開,以保證腫瘤切除的安全界[4,8]。腫物包膜血運(yùn)豐富，術(shù)中較易出血。以往有病例報(bào)道采用的具體手術(shù)方式有以球形鼻中隔黏膜刀沿腫物基底安全緣作環(huán)形切口達(dá)中隔軟骨,再利用鼻中隔剝離器沿軟骨面分離切除腫瘤[3], 我們首次采用鼻內(nèi)鏡等離子輔助下手術(shù)，可邊吸引，邊凝血，使術(shù)野更為清晰，出血量少，創(chuàng)傷小。既往報(bào)道病例有腫瘤復(fù)發(fā)者，并不是基于腫物本身易復(fù)發(fā)生物學(xué)特性，而是考慮術(shù)中腫物包膜破潰，腫瘤種植[2-3]。因此，對(duì)于疑診為鼻腔混合瘤的患者，術(shù)前不支持行腫物活檢，術(shù)中應(yīng)盡量保留腫物包膜完整，如不慎有腫瘤組織包膜外漏應(yīng)及時(shí)吸引干凈，術(shù)后沖洗術(shù)腔。我們此例患者采用的等離子手術(shù)，在腫物與鼻中隔黏-軟骨膜周邊用等離子逐漸分離最終將腫物徹底切除，保持了腫物包膜的完整性，防止種植，這是手術(shù)防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

所有患者術(shù)后均應(yīng)定期隨訪，有利于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能。