白一帆，李敏，2，辛?xí)曰埽K春偉

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院，北京 100020

體質(zhì)是個(gè)體生命在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)，與疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳變及疾病性質(zhì)等關(guān)系密切。兒童臟腑嬌嫩，形體結(jié)構(gòu)、生理功能及心理狀態(tài)等尚未發(fā)育完全，體質(zhì)特點(diǎn)與成人差異較大。目前，用于測(cè)量成人的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布多年，且應(yīng)用廣泛，但尚缺乏統(tǒng)一的兒童中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)評(píng)價(jià)工具。由于兒童在不同發(fā)育階段的生理、心理等情況存在差異，本研究將根據(jù)前期制定的 3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表制作成調(diào)查問卷，以北京市 3～7歲兒童作為研究對(duì)象，對(duì)量表的信度、效度進(jìn)行檢驗(yàn)，為修改或刪減條目提供依據(jù)，以期為北京市 3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)提供有效、可信的測(cè)評(píng)工具。

1 資料與方法

1.1 病例來源

采用方便抽樣法，于2020年3－6月對(duì)北京市東城區(qū)、密云區(qū)3所幼兒園及同期在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院招募的3～7歲健康兒童453名進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2019BL02-043-01）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡 3～7歲；②北京地區(qū)常住人口；③家長(zhǎng)具有初中及以上學(xué)歷，能根據(jù)相應(yīng)提示正確填寫紙質(zhì)版或電子問卷；④家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查時(shí)有急性病，或有嚴(yán)重呼吸、消化或神經(jīng)系統(tǒng)等慢性疾病非緩解期者。

1.4 調(diào)查問卷

采用紙質(zhì)版或電子問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷均使用統(tǒng)一介紹語(yǔ)，并進(jìn)行線上、線下同步輔導(dǎo)，指導(dǎo)家長(zhǎng)填寫孩子未患病時(shí)的一般狀態(tài)，對(duì)于家長(zhǎng)提出的問題予以解答。

問卷一般資料部分：包括兒童姓名、年齡、性別、身高、體質(zhì)量等。體質(zhì)量表部分：采用前期理論研究結(jié)果制定 3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表，該量表由 9種中醫(yī)體質(zhì)亞量表組成，包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、陽(yáng)熱質(zhì)。共78個(gè)題項(xiàng)，因部分題項(xiàng)歸屬多種體質(zhì)類型，故本量表涉及條目103個(gè)。

1.5 評(píng)分方法

量表采用Likert五分法進(jìn)行評(píng)分，選項(xiàng)為“總是”“經(jīng)?！薄坝袝r(shí)”“偶爾”“從不”，其中部分題目采用二分類項(xiàng)，如體型問題。

1.6 樣本量

對(duì)量表進(jìn)行信度效度檢驗(yàn)，題目與樣本量比例常為1∶5或1∶10。本研究采用題目與樣本量比例1∶5原則計(jì)算樣本量。量表共設(shè)78題，考慮存在問卷提交錯(cuò)誤、問卷填寫不合格等問題，增加10%樣本，最終收集有效問卷430份。目前對(duì)于重測(cè)信度的樣本量計(jì)算尚無統(tǒng)一規(guī)定，本研究根據(jù)初測(cè)樣本量，結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)52名兒童進(jìn)行第2次測(cè)試。

1.7 質(zhì)量控制

問卷調(diào)查的輔導(dǎo)人員為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員，調(diào)查時(shí)使用統(tǒng)一的介紹語(yǔ)說明填寫注意事項(xiàng)。雙人錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行多次核對(duì)，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。研究過程邀請(qǐng)流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)專家進(jìn)行指導(dǎo)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共收集問卷453份（紙質(zhì)版問卷87份、電子問卷366份），其中有效問卷430份（幼兒園問卷378份、門診問卷52份）。430名兒童中男212名（49.3%），女218名（50.7%）；3～4歲74名（17.2%），＞4～5歲113名（26.3%），＞5～6歲164名（38.1%），＞6～7歲79名（18.4%）。

2.2 信度分析

對(duì)9個(gè)亞量表分別進(jìn)行信度檢驗(yàn)，對(duì)52份問卷進(jìn)行重測(cè)信度檢驗(yàn)。痰濕質(zhì)量表 Cronbach’s α為0.563，提示該亞量表的信度較差，后期需進(jìn)行修改，其余亞量表的Cronbach’s α均大于0.6。各條目逐條刪除后，Cronbach’s α上升值均小于0.1或未上升，提示亞量表各條目?jī)?nèi)部一致性好。各亞量表的Cronbach’s α 及重測(cè)信度詳見表1。

表1 3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表信度分析

2.3 效度分析

2.3.1 變量相關(guān)分析

對(duì)每一個(gè)條目與其所屬亞量表得分進(jìn)行 Pearson相關(guān)性分析，將Pearson相關(guān)系數(shù)＜0.4的條目刪除，見表2。

表2 3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表變量相關(guān)分析刪除條目

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度分析

平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、陽(yáng)熱質(zhì)亞量表的KMO值均大于0.6，提示9個(gè)亞量表可行因子分析。根據(jù)Kaiser特征值＞1的原則輸出因子個(gè)數(shù)，僅氣郁質(zhì)與特稟質(zhì)亞量表的累積方差解釋率＞50%，為使所提取公因子更有效地解釋量表構(gòu)架，增加公因子數(shù)量直至累積方差解釋率超過50%，見表3。一般認(rèn)為因子載荷系數(shù)＜0.2的條目不適合進(jìn)行因子分析，各亞量表因子載荷系數(shù)見表4。

表3 3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表結(jié)構(gòu)效度分析

表4 3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表因子載荷系數(shù)

3 討論

從生理特點(diǎn)方面，兒童臟腑嬌嫩、形氣未充，形體結(jié)構(gòu)及各臟腑的生理功能均未發(fā)育完全，其特點(diǎn)與成人存在差異。兒童生機(jī)旺盛，發(fā)育迅速，陰陽(yáng)平衡處于不斷發(fā)展變化之中，是以“陽(yáng)”生為主導(dǎo)趨勢(shì)帶動(dòng)“陰”的不斷成熟與完善，陽(yáng)氣的生發(fā)在陰陽(yáng)平衡中占相對(duì)主導(dǎo)地位，因此兒童較成人更易出現(xiàn)陽(yáng)氣偏旺的體質(zhì)偏頗現(xiàn)象。因此，本研究在兒童中醫(yī)體質(zhì)類型編制中增加了“陽(yáng)熱質(zhì)”。另外，兒童不能準(zhǔn)確表達(dá)自身感受，因此在量表或調(diào)查問卷中，對(duì)于兒童自我感受的描述較少，更多代以父母及醫(yī)生觀察的表象，如氣虛質(zhì)中的“肌肉松軟、臉色偏黃、說話聲音小”，濕熱質(zhì)中的“口氣重、大便容易粘便盆”等。

中醫(yī)體質(zhì)在生理上表現(xiàn)為功能、代謝及對(duì)外界刺激反應(yīng)等方面的個(gè)體差異，影響著人對(duì)自然、社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)能力和對(duì)疾病的抵抗能力；在病理上表現(xiàn)為對(duì)某些病因和疾病的易感性，以及產(chǎn)生病變類型與疾病傳變、轉(zhuǎn)歸中的某種傾向等。當(dāng)人體相對(duì)穩(wěn)定的體質(zhì)過于偏頗時(shí)，易導(dǎo)致疾病發(fā)生。有患病傾向或處在疾病緩解期的兒童，可以通過改善或糾正偏頗的體質(zhì)，消除疾病發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制，從而預(yù)防疾病發(fā)生。同時(shí)，疾病傳變也與體質(zhì)因素及感邪性質(zhì)有關(guān)。中醫(yī)體質(zhì)類型的判定可為兒童疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)等提供依據(jù)，因此，制作兒童中醫(yī)體質(zhì)測(cè)評(píng)工具具有重要意義。

量表的信度和效度是判斷量表優(yōu)劣的關(guān)鍵指標(biāo)。信度分析在于研究樣本數(shù)據(jù)是否具有可信性。本研究通過內(nèi)部一致性信度及外在信度（重測(cè)信度）檢驗(yàn)3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表的信度，一般探索性研究中Cronbach’s α＜0.6則需要考慮修改量表。本研究中9個(gè)亞量表Cronbach’s α為 0.563～0.809，重測(cè)信度的 Kappa值為 0.662～0.925，除痰濕質(zhì)外的亞量表Cronbach’s α均大于0.6，提示量表具有較好的內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度，痰濕質(zhì)亞量表需進(jìn)一步修訂。

效度分析的目的在于判斷研究條目是否可有效測(cè)量變量，即量表是否準(zhǔn)確有效。在研究設(shè)計(jì)階段，課題組結(jié)合古今書籍及文獻(xiàn)資料，在初步制定兒童中醫(yī)體質(zhì)分型及條目池基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)全國(guó) 11個(gè)省份具有地域代表性、對(duì)兒童中醫(yī)體質(zhì)有研究且具有豐富兒科臨床經(jīng)驗(yàn)的專家17名，進(jìn)行3輪德爾菲法的體質(zhì)定義調(diào)查及1輪條目權(quán)重調(diào)查，最終制定3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表，保證量表內(nèi)容的可靠性和有效性。

Pearson相關(guān)系數(shù)反映了各條目與所屬亞量表總分的相關(guān)性。該部分刪除條目主要包括舌象、唇色、飲水及小便情況四部分。其原因主要為：①家長(zhǎng)平時(shí)很少觀察舌象。特別是伸舌這一行為需要兒童配合，伸舌力度及時(shí)間也會(huì)影響舌色。②3～7歲兒童在幼兒園的飲水、小便等情況家長(zhǎng)不易把握。③家長(zhǎng)不易理解唇色、舌色等專業(yè)問題。由于家長(zhǎng)缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，因此對(duì)于“顏色偏紅”這一描述難以進(jìn)行判斷。④兒童舌色常受到食物的顏色、溫度及藥物影響，因此家長(zhǎng)對(duì)舌象的判定欠準(zhǔn)確，醫(yī)務(wù)人員的判斷也僅針對(duì)當(dāng)下舌象，未必為兒童常態(tài)。以上條目與亞量表總分的相關(guān)性亦較低，故刪除。結(jié)構(gòu)效度反映所要測(cè)量?jī)?nèi)容的理論結(jié)構(gòu)，本研究主要通過探索性因子分析來實(shí)現(xiàn)。結(jié)果顯示，條目累積方差解釋率為50.948%～64.329%，各公因子的載荷系數(shù)多大于0.4，提示3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

本研究尚存在一定局限性：①研究對(duì)象局限在東城區(qū)、密云區(qū)，評(píng)價(jià)適用于北京市 3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表的信度效度，其代表性不足，需進(jìn)行多地、多中心抽樣。②相對(duì)樣本量不足。本研究雖根據(jù)量表信效度分析所要求的樣本量進(jìn)行抽樣，但3～7歲兒童中痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)等體質(zhì)類型占比相對(duì)較小，其檢驗(yàn)結(jié)果較差，需進(jìn)行大樣本臨床調(diào)查補(bǔ)充數(shù)據(jù)。③量表或問卷仍需進(jìn)一步完善，使條目的表述更為準(zhǔn)確且便于家長(zhǎng)理解。

綜上所述，本研究初步完成 3～7歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表的信度、效度分析，結(jié)果提示該量表具有較好的信度與效度，能夠較真實(shí)地反映兒童的中醫(yī)體質(zhì)情況，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、擴(kuò)展研究地域以完善和修訂。