張威，張維維（通信作者）

贛州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （江西贛州 341000）

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）療法最早在1976年被應(yīng)用于對(duì)新生兒進(jìn)行床旁心肺支持治療[1]。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，目前常采用的靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合（vein-artery extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）技術(shù)已較為成熟，并且能夠作為一種替代人體短期機(jī)械循環(huán)的輔助方法，被廣泛用于治療終末期擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心臟復(fù)蘇、心源性休克等疾病患者，同時(shí)也被指南推薦為治療難治性心源性休克的一線治療方法。臨床目前認(rèn)為，當(dāng)患者病情明顯好轉(zhuǎn)后應(yīng)考慮及時(shí)脫離ECMO，在此過(guò)程中撤機(jī)成功與否對(duì)患者的預(yù)后具有重大影響[2]。目前雖有部分研究探討了關(guān)于V-A ECMO 撤機(jī)的時(shí)機(jī)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，但仍未達(dá)成共識(shí)。本研究對(duì)心源性休克患者撤機(jī)前進(jìn)行超聲檢查，根據(jù)患者結(jié)局進(jìn)行分組并比較不同結(jié)局患者的超聲檢查指標(biāo)，評(píng)價(jià)超聲檢查的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2020年9月于我院行V-A ECMO 治療的心源性休克患者49例作為研究對(duì)象，根據(jù)撤機(jī)試驗(yàn)結(jié)果將患者分為兩組，試驗(yàn)組撤機(jī)試驗(yàn)成功（37例），對(duì)照組撤機(jī)試驗(yàn)失敗（12例）。試驗(yàn)組男19例，女18例；年齡47～69歲，平均（57.64±8.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.3～25.7 kg/m2，平均（22.68±4.28）kg/m2；心源性休克病因，心肌炎4例，擴(kuò)張型心肌病12例，冠心病21例；V-A ECMO 治療時(shí)間38～62 h，平均（51.21±5.27）h。對(duì)照組男6例， 女6例； 年齡43～62歲， 平均（56.39±7.84）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.6～24.8 kg/m2，平均（22.15±6.84）kg/m2；心源性休克病因，心肌炎1例，擴(kuò)張型心肌病4例，冠心病7例；V-A ECMO 治療時(shí)間42～65 h，平均（52.51±7.28）h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷為左心室功能衰竭；均接受V-A ECMO 治療；年齡＞18周歲；均行有創(chuàng)機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心律失?；颊?；行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的循環(huán)衰竭患者；合并右心功能障礙患者；主動(dòng)脈瓣中度及以上反流的患者。

1.2 方法

采用美國(guó)Medtronic 公司生產(chǎn)的美敦力導(dǎo)管套裝包，在局部麻醉患者右側(cè)股動(dòng)脈及股靜脈后分別放置15～20 F 和19～22 F 的插管，靜脈插管管道尖端位于下腔靜脈內(nèi)肝靜脈出口的遠(yuǎn)心端1～2 cm 平面，動(dòng)脈插管管道尖端位于腹主動(dòng)脈中段；插管成功后在動(dòng)脈插管的近心端放置1根6～8 F的灌注導(dǎo)管，導(dǎo)管頭連接股動(dòng)脈插管分流孔?；颊呔捎糜袆?chuàng)機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：采集血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)時(shí)調(diào)整為壓力控制模式（潮氣量設(shè)置為8～12 ml/kg），呼氣末正壓設(shè)置為5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸頻率（respiratory rate，RR）設(shè)置為15～20次/min。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括心率（heart rate，HR）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、肱動(dòng)脈收縮壓等。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：患者混合靜脈血氧飽和度在70%以上，CVP＜12 cmH2O，平均血壓＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥40.00%。

所有患者在撤機(jī)試驗(yàn)開(kāi)始前使用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的Vividi 超聲儀對(duì)患者進(jìn)行床旁超聲檢查，檢查過(guò)程中采用1.8～6.0 MHz 凸陣探頭進(jìn)行掃描，獲取患者心臟左室長(zhǎng)軸觀，并計(jì)算LVEF；獲取患者心尖五腔觀，在左室流出道放置脈沖取樣容積，測(cè)量血流速度，記錄心臟速度-時(shí)間積分（velocity-time integral，VTI），分別于患者通氣吸氣末及呼氣末進(jìn)行測(cè)量，得到極大值VTImax和極小值VTImin，計(jì)算主動(dòng)脈速度-時(shí)間積分變異指數(shù)（ △velocity-time integral variation index，△VTI），計(jì)算公式為△VTI=（VTImax-VTImin）/VTImax×100%。分別于患者通氣吸氣末及呼氣末測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑（diameter，D），測(cè)量部位為下腔靜脈距肝靜脈出口遠(yuǎn)心端約2 cm 處，得到極大值Dmax和極小值Dmin，計(jì)算得到下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（△respiratory variation index，△RVI），計(jì)算公式為△RVI=（Dmax-Dmin）/Dmax×100%，同時(shí)記錄所有患者的靜脈血氧飽和度（oxygen saturation in venous blood，SvO2）及心指數(shù)（cardiac index，CI）。在床旁超聲檢查過(guò)程中保持患者體征的平穩(wěn)，檢查由專(zhuān)人進(jìn)行，結(jié)果取3次檢測(cè)結(jié)果的平均值。

撤機(jī)試驗(yàn)：撤機(jī)試驗(yàn)由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行，患者取仰臥位，逐漸減小ECMO 血流量，減小流量速度為1 L/min，減小至1 L/min 時(shí)停止減小，觀察患者生命體征，若患者在10～15 min 內(nèi)出現(xiàn)肺水腫、容量過(guò)負(fù)荷、血壓下降至60 mmHg 并持續(xù)、心律失常等情況時(shí)，判定為撤機(jī)失敗。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組撤機(jī)試驗(yàn)前的各檢測(cè)指標(biāo)，包括LVEF、 △RVI、 △VTI、CVP、HR、SvO2及CI；分析撤機(jī)試驗(yàn)失敗的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組撤機(jī)試驗(yàn)前各指標(biāo)比較

兩組LVEF、 △RVI、CVP 及HR 比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組△VTI、SvO2及CI 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 撤機(jī)試驗(yàn)失敗的多因素Logistic 回歸分析

將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，撤機(jī)失敗與否作為因變量（撤機(jī)成功=0，撤機(jī)失敗=1）進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，△VTI、SvO2及CI 是撤機(jī)失敗的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組撤機(jī)試驗(yàn)前各指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組撤機(jī)試驗(yàn)前各指標(biāo)比較（±s）

注：LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)，△RVI 為下腔靜脈呼吸變異指數(shù)，△VTI 為主動(dòng)脈速度-時(shí)間積分變異指數(shù)，CVP 為中心靜脈壓，HR 為心率，SvO2 為靜脈血氧飽和度，CI 為心指數(shù)

組別例數(shù)LVEF△RVI（%） △VTI（%） CVP（mmH2O） HR（次/min）SvO2（%） CI[L/（min·m2）]對(duì)照組120.41±0.065.34±0.8211.35±2.528.39±1.28104.38±14.6881.39±8.242.16±0.61試驗(yàn)組370.42±0.085.17±0.7618.36±2.848.24±1.36105.74±11.2592.57±9.252.84±0.24 t 0.4610.6418.1140.3490.2973.9613.774 P 0.6540.5280.0000.7280.7690.0000.000

表2 撤機(jī)試驗(yàn)失敗的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

ECMO 可將人體的靜脈血引流至體外，并使其變成動(dòng)脈血再回輸進(jìn)入體內(nèi)，故可在短期內(nèi)替代心臟與肺的功能，是目前為心力衰竭或呼吸衰竭患者爭(zhēng)取恢復(fù)心肺功能時(shí)間的常用方法，也是目前常用的體外生命支持方式。根據(jù)不同類(lèi)型，ECMO 可分為多種，目前主要采用的為V-A ECMO，適用于治療各種原因引起的終末期心力衰竭，為心臟移植或植入心室輔助裝置贏得寶貴時(shí)間[4]。有研究表明，進(jìn)行V-A ECMO 患者若無(wú)法成功脫機(jī)，其預(yù)后差、病死率高[5]；也有部分研究表明，少數(shù)患者在脫機(jī)后可因心功能未完全恢復(fù)而需要再次治療或死亡[6]。建立與脫離ECMO 的過(guò)程，均伴隨著機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變，尤其是在脫離過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)全身血管擴(kuò)張、左心功能不全、右心功能不全等情況，致使心臟后負(fù)荷明顯加重[7]。為了在脫離ECMO 后仍能維持較為平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，在進(jìn)行ECMO 脫離過(guò)程中應(yīng)采用逐漸降低流量的方式進(jìn)行試驗(yàn)，避免突然引起的低心排量導(dǎo)致的全身器官缺氧損傷。

目前，關(guān)于ECMO 脫離過(guò)程中的判定指標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且存在一定爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脫離過(guò)程中若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的明顯惡化，應(yīng)及時(shí)停止脫離，而延長(zhǎng)ECMO 維持時(shí)間可增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。研究顯示，若ECMO 脫離時(shí)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化劇烈，應(yīng)采用超聲進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)[9]。在ECMO 開(kāi)始過(guò)程中，需要700～1 000 ml 的啟動(dòng)液，這部分液體在脫離過(guò)程中會(huì)全部注入患者體內(nèi)，加重心臟的前負(fù)荷，因此，應(yīng)采用超聲密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)，判斷其容量反應(yīng)性，對(duì)撤機(jī)后循環(huán)容量的耐受力做出預(yù)測(cè)[10]。既往，臨床常采用Swan-ganz 導(dǎo)管監(jiān)測(cè)患者容量反應(yīng)性，通過(guò)外周或中心靜脈插入肺動(dòng)脈或心臟右心系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者心排血量、心臟及肺血管壓力等指標(biāo)[11]。但由于該方法在操作過(guò)程中容易遇到導(dǎo)管屈曲、嵌頓困難或氣囊破裂等問(wèn)題，患者易出現(xiàn)血栓、心律失常、感染等并發(fā)癥[9]。本研究采用心臟超聲進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。有研究表明，心臟超聲在監(jiān)測(cè)機(jī)體容量反應(yīng)性指標(biāo)如△RVI 等方面具有重要作用[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組LVEF、△RVI、CVP 及HR 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析后認(rèn)為，靜脈插管插入部位為下腔靜脈，由于靜脈插管具有一定的抽吸作用，對(duì)下腔靜脈的直徑產(chǎn)生一定影響，可能抵消了因呼吸作用引起的下腔靜脈直徑改變，故兩組的△RVI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組△VTI、SvO2及CI 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，△VTI、SvO2及CI 是撤機(jī)是否成功的影響因素。分析后認(rèn)為，△VTI 更高提示患者的左心室心肌細(xì)胞處于Frank-Starling 曲線的上升支[13]，其負(fù)荷潛能較大，在撤機(jī)后，能夠適應(yīng)額外啟動(dòng)液體的回輸，故可成功撤機(jī)；而對(duì)照組△VTI 更小，說(shuō)明患者心室細(xì)胞處于Frank-Starling 曲線的平臺(tái)支[14]，在增大循環(huán)血量時(shí)，心室細(xì)胞難以適應(yīng)啟動(dòng)液的回輸，故導(dǎo)致撤機(jī)失??；SvO2更高提示患者機(jī)體外周組織中的血液灌注情況更好，而更高的CI提示患者的心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷均處于更佳的狀態(tài)，患者心功能在一定程度上更好。

綜上所述，超聲檢查在心源性休克患者接受V-A ECMO 治療撤機(jī)中具有重要作用，△VTI、SvO2及CI 是撤機(jī)失敗的影響因素，通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)能夠一定程度上判斷患者對(duì)撤機(jī)是否耐受。