丁愛軍，謝晟，梁瑋，龔磊

江西省宜春市第二人民醫(yī)院骨科 （江西宜春 336000）

復(fù)雜脛骨平臺骨折作為一種臨床骨科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以高能量損傷為主要致病原因，合并骨質(zhì)疏松亦有一定的致病率，若不及時予以有效的措施干預(yù)，患者后續(xù)可能出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重不良事件，導致骨折端難以愈合，影響生命質(zhì)量[1-2]。針對該病患者，臨床主張采取手術(shù)進行解剖復(fù)位，內(nèi)固定手術(shù)作為一種常用的術(shù)式，可通過固定骨折端，避免畸形愈合及關(guān)節(jié)面塌陷和骨不連等情況，提高患者術(shù)后恢復(fù)效果。近年來，隨著計算機技術(shù)在臨床醫(yī)學研究的不斷深入，3D 打印技術(shù)作為一種新興技術(shù)，將其應(yīng)用于骨折端閉合手術(shù)中，過程中可綜合患者實際病情利用三維重建技術(shù)建立一個實物骨折模型，為術(shù)者提供精確的術(shù)中定位、定量信息，可控制傳統(tǒng)手術(shù)中器械侵襲對患者機體造成的刺激，進而降低不良事件發(fā)生率，加快術(shù)后恢復(fù)[3-4]。基于此，本研究探討3D 虛擬技術(shù)輔助治療復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月我院收治的62例復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者，隨機分為試驗組與對照組，各31例。試驗組男16例，女15例；年齡24～52歲，平均（36.45±4.58）歲；致傷原因，10例摔傷，8例交通傷，13例高處墜落傷。對照組男17例，女14例；年齡23～50歲，平均（37.05±3.78）歲；致傷原因，12例摔傷，8例交通傷，11例高處墜落傷。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：以X 線及CT 影像資料為基礎(chǔ)，明確手術(shù)方案，對患者行腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助其取平臥位或俯臥位，然后根據(jù)骨折類型，選擇脛骨外側(cè)中段或前內(nèi)側(cè)做切口，暴露骨折端，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血塊、組織和骨折碎片，并于直視下復(fù)位骨折端，直至復(fù)位程度最接近解剖結(jié)構(gòu)后，用克氏針暫時固定，并利用C 型臂X 線機（南京杰雄醫(yī)療裝備有限公司，型號JXC6000型）觀察術(shù)中復(fù)位透視情況，合理選擇預(yù)彎鋼板、內(nèi)固定鋼板，依序進行鉆孔、螺釘置入，并固定好解剖鋼板，經(jīng)透視確定關(guān)節(jié)面是否平整及螺釘固定和鋼板位置是否可有效復(fù)位骨折端，確認效果滿意后沖洗切口、留置引流管，隨后逐層縫合切口，術(shù)畢。

試驗組經(jīng)3D 虛擬技術(shù)輔助完成切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：重建骨折三維模型，即將虛擬骨折塊復(fù)位到解剖結(jié)構(gòu)，將CT 掃描獲取的圖像輸入Mimics Research 39.0軟件，得到脛骨平臺骨折的三維模型，隨后利用應(yīng)用區(qū)域的生長模塊逐個分離骨折塊，并交替使用重新定位模塊中的“Move with Mouse”和“Rotate with Mouse”完成脛骨平臺關(guān)節(jié)的復(fù)位流程；建立脛骨平臺鋼板三維模型庫，即利用CT 掃描鋼板后所得數(shù)據(jù)建立接骨板模型庫，在模型庫中合理選擇數(shù)字鋼板，并將其輸入Mimics Research 39.0軟件進行閾值調(diào)整，使鋼板完全顯示，然后進行三維虛擬內(nèi)固定，處理虛擬關(guān)節(jié)圖像中的平整度；應(yīng)用3D 打印技術(shù)，按1 ∶1比例制作出骨折模型，用萬能膠粘接骨折塊，模擬鋼板與骨折線的位置，并根據(jù)軟件中的復(fù)位情況設(shè)計內(nèi)、外側(cè)平臺松質(zhì)骨螺釘角度和位置；最后根據(jù)上述制定的內(nèi)固定方案，在不違背手術(shù)原則的前提下完成內(nèi)固定手術(shù)。

術(shù)后對患者進行常規(guī)護理，術(shù)后3 d 內(nèi)需將患肢抬高并做好固定，必要情況下可予以依托考昔（Frosst Iberica SA，國藥準字J20180057，60 mg×5片）減輕機體疼痛（口服，2次/d，1片/次）；手術(shù)3 d 后即可制定科學的鍛煉方案，前期鍛煉以被動屈伸膝為主，然后有序地過渡到主動屈膝；術(shù)后2周可將縫線拆除；術(shù)后6周可在專業(yè)護理人員協(xié)助下下地行走，適當增加負重，直至復(fù)診影像學結(jié)果顯示骨折完全愈合，即可開始完全負重。

1.3 觀察指標

（1）圍手術(shù)期指標：比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折復(fù)位時間、骨折愈合時間。（2）膝關(guān)節(jié)功能：采用美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評估法進行評估，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)疼痛程度、功能、活動范圍、穩(wěn)定性和屈膝畸形等，分值0～100分，評分越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越顯著。（3）生活自理能力：采用日常生活自理能力評定表（activity of daily living scale，ADL）進行評估，內(nèi)容包括進食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走等，分值0～80分，總分＜26分為完全正常，＞26分提示有不同程度的功能下降，評分越低表明患者生活自理能力越強。（4）不良事件：比較兩組螺釘松動或斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、切口感染等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較

試驗組手術(shù)時間、骨折復(fù)位時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）試驗組31104.03±26.77212.63±12.76對照組31140.02±30.42350.58±15.34 t 6.778.44 P＜0.05＜0.05組別例數(shù) 骨折復(fù)位時間（min） 骨折愈合時間（d）試驗組3141.42±2.5470.05±15.22對照組3162.58±1.6680.68±18.23 t 6.155.78 P＜0.05＜0.05

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能、生活自理能力比較

術(shù)前，兩組HSS 評分、ADL 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2個月，兩組HSS 評分、ADL 評分均優(yōu)于術(shù)前，且試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能、生活自理能力比較（分，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能、生活自理能力比較（分，±s）

注：HSS 為美國特種外科醫(yī)院，ADL 為日常生活自理能力評定表

組別例數(shù)HSS 評分tP術(shù)前術(shù)后2 個月試驗組3168.29±5.55 80.41±3.874.05＜0.05對照組3169.31±6.05 88.64±3.656.33＜0.05 t 1.884.32 P＞0.05＜0.05組別例數(shù)ADL 評分tP術(shù)前術(shù)后2 個月試驗組3146.37±3.02 30.94±3.255.33＜0.05對照組3145.24±4.02 19.75±3.657.05＜0.05 t 0.775.13 P＞0.05＜0.05

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較

試驗組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

針對復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者，臨床多選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)予以治療，術(shù)前經(jīng)X 線、CT等所呈二維圖像結(jié)果制定具體手術(shù)方案，術(shù)中進行關(guān)節(jié)面平整度恢復(fù)、下肢力線糾正至原處穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)功能，進而解除病理反應(yīng)[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，3D 打印技術(shù)作為臨床骨科近年所推廣的新型輔助技術(shù)，將其應(yīng)用于骨折患者手術(shù)治療中，可針對具體骨折情況制造模型，優(yōu)勢在于可使患者病情得到全面且直觀的體現(xiàn)，便于醫(yī)師術(shù)前通過模型觀摩、實體測量來為手術(shù)有效開展提供科學依據(jù)，時間充裕時還可開展手術(shù)模擬操作，提高患者真實手術(shù)的成功率和手術(shù)療效。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、骨折復(fù)位時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）；術(shù)后2個月，試驗組膝關(guān)節(jié)功能、生活自理能力均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；試驗組不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。相較于單一進行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，3D 打印技術(shù)具有如下優(yōu)勢：（1）3D 打印技術(shù)可遵循1 ∶1比例制作出骨折模型，利于醫(yī)師于術(shù)前仔細觀察和精確測量，全面了解骨折類型、移位方向及關(guān)節(jié)面塌陷情況，為術(shù)前制定手術(shù)計劃提供科學數(shù)據(jù)[6-7]；（2）考慮到患者復(fù)雜脛骨平臺骨折問題及受力面的差異性，醫(yī)師在針對患者骨折情況制定手術(shù)方案時，需綜合手術(shù)入路、內(nèi)固定方式等選擇最適合患者的治療方案，而3D 打印技術(shù)的有效應(yīng)用，便于醫(yī)師于術(shù)前通過模擬復(fù)位操作科學選擇鋼板固定方式，有效彌補了傳統(tǒng)術(shù)式中術(shù)前規(guī)劃的不足[8-9]；（3）應(yīng)用3D 打印技術(shù)無需精密昂貴的儀器支持、無需多次進行射線檢查，醫(yī)師嚴格按照術(shù)前計劃逐步開展手術(shù)即可有效避免術(shù)中反復(fù)透視問題[10]，此外，3D打印技術(shù)的應(yīng)用便于醫(yī)師對患者及家屬直觀地講解病情，提高其對病情及手術(shù)過程的了解程度，利于改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者治療配合度。

綜上所述，針對復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者，經(jīng)3D 虛擬技術(shù)輔助完成切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，可改善患者膝關(guān)節(jié)功能及生活自理能力，加快術(shù)后恢復(fù)速度，且安全性較高。