田琳，鄭祥德，劉成，周睿，周文來

達州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （四川達州 635000）

營養(yǎng)支持已成為治療危重患者長期進食障礙的重要組成部分，可直接影響患者預(yù)后。目前，臨床上營養(yǎng)支持方式主要包括腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持兩種，其中首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持已成為共識[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑包括胃造瘺管、鼻胃管、鼻空腸管，其中胃造瘺管因其操作具有有創(chuàng)性通常作為上消化道梗阻患者的特殊營養(yǎng)支持途徑；鼻胃管因其操作簡單在臨床上的應(yīng)用最為普遍，但危重患者由于不能經(jīng)口進食，且存在胃腸功能障礙，易發(fā)生胃輕癱，因此，不能耐受鼻胃管患者，往往選擇鼻空腸管。然而在基層醫(yī)院置入空腸營養(yǎng)管需借助內(nèi)鏡裝置，且對醫(yī)務(wù)人員操作技術(shù)要求較高，所以不易實現(xiàn)[2]。鑒于此，本研究在普通空腸營養(yǎng)管基礎(chǔ)上增設(shè)了聲音導(dǎo)航裝置，無需內(nèi)鏡裝置支持，并通過動物實驗初步驗證了該聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管的安全性及可行性，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

1.1.1 實驗材料

本實用新型專利為本課題組成員鄭祥德所申請并成功授權(quán)（專利號：CN201920252953.5）[3]。該專利公開了一種聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管，由相互獨立的第一導(dǎo)管和第二導(dǎo)管組成。其中，第一導(dǎo)管臨近第二導(dǎo)管的一端側(cè)壁開有營養(yǎng)液出口；第二導(dǎo)管內(nèi)設(shè)置有聲音導(dǎo)航裝置（藍牙模塊及導(dǎo)電線），管壁開有若干通孔。

在此專利基礎(chǔ)上本課題組自制實物導(dǎo)管，將12 F胃管作為第一導(dǎo)管，在遠端1.0 cm 處剪斷，并留下遠端頭備用；將14 F 胃管作為第二導(dǎo)管，在遠端2 cm 處剪斷，用導(dǎo)電線穿越第二導(dǎo)管全程，并連接藍牙模塊，藍牙模塊可連接手機播放音樂，在第二導(dǎo)管遠端將導(dǎo)電線與發(fā)聲器（喇叭）相連，再用12 F 胃管遠端頭封堵，見圖1～2。

圖1 聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管設(shè)計圖

圖2 聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管實物圖

1.1.2 實驗動物

選擇體質(zhì)量3～4 kg 的大耳白兔（由重慶醫(yī)科大學(xué)動物實驗中心提供）20只，將其隨機分為兩組，每組10只。對照組平均體質(zhì)量（3.55±0.27）kg，實驗組平均體質(zhì)量（3.62±0.28）kg，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.56，P=0.58）。動物實驗經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，備案[2019年審（021）號]。

1.2 方法

兩組均經(jīng)過耳緣靜脈麻醉后取仰臥位固定在兔臺上。

對照組使用傳統(tǒng)空腸營養(yǎng)管置管，具體步驟如下：此操作需2人完成，一人將開口器固定于兔口中，壓住舌頭，將傳統(tǒng)空腸營養(yǎng)管通過開口器的小孔插入兔口中，沿著食管方向送入胃內(nèi)，然后將空腸營養(yǎng)管的外端浸入水中，如有氣泡溢出，則說明空腸營養(yǎng)管誤入氣道，需拔出重新置入，當空腸營養(yǎng)管進入深度到達預(yù)期長度時，用5 ml 空針連接空腸營養(yǎng)管外端向管內(nèi)注入空氣，另一人作為助手通過聽診器聽診家兔腹部的“氣過水聲”最強音來判斷導(dǎo)管位置，指導(dǎo)操作者緩慢推進導(dǎo)管，當“氣過水聲”最強音由右上腹部逐漸轉(zhuǎn)移至左上腹部時，考慮置管成功，固定導(dǎo)管。

實驗組使用聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管置管，具體步驟如下：當空腸營養(yǎng)管進入深度到達預(yù)期長度時，通過聽診家兔腹部音樂播放的最強音來確定導(dǎo)管位置，當音樂播放的最強音由右上腹部逐漸轉(zhuǎn)移至左上腹部時，考慮置管成功，固定導(dǎo)管，其余步驟同對照組。

兩組均于置管后通過X 線片明確置管位置。

1.3 評價指標

比較兩組置管成功率、操作時間及置管過程中不良事件發(fā)生率，其中置管失敗X 線片如圖3所示，置管成功X 線片如圖4所示；不良事件包括黏膜損傷出血、誤入氣道。

圖3 置管失敗X 線片

圖4 置管成功X 線片

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功率比較

實驗組置管成功率為90.00%（9/10），高于對照組的40.00%（4/10），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.49，P=0.02）。

2.2 兩組操作時間比較

實驗組操作時間為（12.1±1.9）min，短于對照組的（30.4±3.4）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.71，P=0.00）。

2.3 兩組置管過程中不良事件發(fā)生率比較

實驗組置管過程中黏膜損傷出血及誤入氣道發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組置管過程中不良事件發(fā)生率比較[只（%）]

3 討論

近年來，大量研究指出，對于存在胃腸道功能障礙的危重癥患者應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持[4-6]。其中空腸營養(yǎng)管作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的主要途徑，因不易操作在臨床應(yīng)用中面臨很多挑戰(zhàn)[7]。因此，為危重患者提供一種定位準確、安全易行的空腸營養(yǎng)管勢在必行。

在早期臨床研究中，本課題組制訂了一套通過掌握“五關(guān)四段”阻力變化特點實施床旁徒手置入空腸營養(yǎng)管的方法，該方法無需搬動患者，且無需借助胃腸鏡設(shè)備，置管成功率高達93%，為重癥患者空腸營養(yǎng)的實施提供了一條切實可行的途徑[8-9]。但是該普通空腸營養(yǎng)管的置入需通過傳統(tǒng)的“氣過水聲”方法來判斷導(dǎo)管位置[10]，在此過程中需要不斷經(jīng)空腸管道打氣獲取聲音，一方面加重了患者的胃腸脹氣，另一方面獲得的聲音模糊，易受胃腸蠕動的干擾，不易定位。本研究中的聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管是在普通空腸營養(yǎng)管的基礎(chǔ)上增設(shè)了聲音導(dǎo)航裝置，通過連續(xù)播放音樂便于操作者用聽診器在腹部捕捉聲音，并通過腹部不同部位的聲音強弱來定位導(dǎo)管尖端的位置，避免了傳統(tǒng)“氣過水聲”方法的不足。本課題組為測試該營養(yǎng)管的可行性及安全性進行了動物實驗，從實驗結(jié)果可以看出實驗組置管成功率高于對照組，操作時間短于對照組，且置管過程中不良事件如黏膜損傷出血及誤入氣道的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這是因為聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管通過導(dǎo)管尖端的發(fā)聲器播放音樂，并通過改變聲音強弱及音樂類型能夠精準定位導(dǎo)管位置，降低了操作難度，減少了置管過程中不良事件的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管具有定位準確、操作快捷、安全性高等特點，為臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。但是本研究仍存在不足，由于缺乏理想的動物模型，本研究使用的實驗動物為家兔，與人體的腸道結(jié)構(gòu)存在一定的差異，因此，聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管的安全性和可行性還需要更多的動物實驗和臨床實驗進一步來驗證。