陸石娣

中山市黃圃人民醫(yī)院 （廣東中山 528429）

單病種付費(fèi)是一種定額支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，主要以疾病為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，再將就診患者按照有無合并癥等情況進(jìn)行分組，制定出合理、科學(xué)的有關(guān)各疾病的具體定額償付標(biāo)準(zhǔn)[1]。該付費(fèi)方式根據(jù)各病種的實(shí)際情況，如施治要求及歷史結(jié)算費(fèi)用的平均水平等，確定出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通常情況下，大病、重病的付費(fèi)“分值”較高，小病、輕病的付費(fèi)“分值”較低，將此“分值”乘以不同等級(jí)的醫(yī)院對(duì)應(yīng)的系數(shù)，醫(yī)院每月以累計(jì)出的總分值與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)結(jié)賬[2]。以上述方式制定出的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療成本非常接近，相關(guān)住院費(fèi)用將直接由住院患者及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照此標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付。按病種付費(fèi)是目前在控制醫(yī)療費(fèi)用方面較為科學(xué)且合理的支付結(jié)算方式[3]。本研究為了分析影響我院患者住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素，選擇我院2019年1月1日至12月31日收治的單病種付費(fèi)患者例數(shù)排名前5位的病種為研究對(duì)象，從住院天數(shù)、服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)及其他費(fèi)用共7個(gè)方面進(jìn)行分析，以期為采取合理有效的控制措施降低住院費(fèi)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院2019年1月1日至12月31日出院的單病種付費(fèi)患者例數(shù)排名前5位的病種為研究對(duì)象（通過廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直播系統(tǒng)選取，剔除非以上述病種為主要診斷，非單病種付費(fèi)的人數(shù)），分別為肺炎（1 507例）、急性支氣管炎（819例）、椎基底動(dòng)脈綜合征（710例）、慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染（360例）、支氣管擴(kuò)張（255例），疾病名稱及對(duì)應(yīng)的病種ICD 編碼見表1。

表1 疾病名稱及對(duì)應(yīng)的病種ICD 編碼

1.2 方法

根據(jù)廣東省中山市2019年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值庫里上述5個(gè)病種對(duì)應(yīng)的分值及當(dāng)年結(jié)算每分對(duì)應(yīng)的金額，計(jì)算以上5個(gè)病種的平均單病種結(jié)算費(fèi)用。

收集上述5個(gè)病種患者的臨床資料，包括住院天數(shù)、服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)及其他費(fèi)用共7個(gè)因素，并對(duì)以上資料進(jìn)行整理分析，各因素對(duì)應(yīng)的X 值見表2。

表2 各因素對(duì)應(yīng)的X 值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EXCEL 2016進(jìn)行原始數(shù)據(jù)錄入，并采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，選用多因素逐步回歸分析方法分析上述7個(gè)因素對(duì)我院患者住院費(fèi)用的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并將數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析結(jié)果采用GraphPad Prism8軟件繪圖。

2 結(jié)果

2.1 我院、我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及單病種結(jié)算平均費(fèi)用比較

我院5個(gè)病種的單病種結(jié)算平均費(fèi)用均低于醫(yī)院平均費(fèi)用；急性支氣管炎與椎基底動(dòng)脈綜合征的單病種結(jié)算平均費(fèi)用均低于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用，慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染的單病種結(jié)算平均費(fèi)用略高于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用，其余2個(gè)病種的單病種結(jié)算平均費(fèi)用均高于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用（圖1）。

圖1 我院、我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及單病種結(jié)算平均費(fèi)用

2.2 影響我院住院費(fèi)用的多因素逐步回歸分析

多因素逐步回歸分析結(jié)果顯示，診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)與上述5個(gè)病種均顯著相關(guān)，耗材費(fèi)與肺炎、急性支氣管炎、椎基底動(dòng)脈綜合征、慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染顯著相關(guān)，而服務(wù)費(fèi)僅與支氣管擴(kuò)張顯著相關(guān)（表3～7）。

表3 多因素對(duì)我院肺炎單病種結(jié)算平均費(fèi)用影響的逐步回歸分析

表4 多因素對(duì)我院急性支氣管炎單病種結(jié)算平均費(fèi)用影響的逐步回歸分析

表5 多因素對(duì)我院椎基底動(dòng)脈綜合征單病種結(jié)算平均費(fèi)用影響的逐步回歸分析

2.3 我院與我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比比較

選取與我院上述5個(gè)病種住院費(fèi)用均顯著相關(guān)的藥費(fèi)因素，統(tǒng)計(jì)藥費(fèi)占總費(fèi)用的比例，即藥占比。我院上述5個(gè)病種的藥占比均低于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2，說明我院的藥費(fèi)在單病種付費(fèi)中收費(fèi)更加合理。

表6 多因素對(duì)我院慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染單病種結(jié)算平均費(fèi)用影響的逐步回歸分析

表7 多因素對(duì)我院支氣管擴(kuò)張單病種結(jié)算平均費(fèi)用影響的逐步回歸分析

圖2 我院與我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比比較

2.4 我院與我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的耗材占比比較

選取與我院4個(gè)病種住院費(fèi)用均顯著相關(guān)的耗材因素，統(tǒng)計(jì)耗材費(fèi)占總費(fèi)用的比例，即耗材占比。我院肺炎、急性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張?jiān)\治中的耗材占比均低于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；我院椎基底動(dòng)脈綜合征及慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染診治中的耗材占比均高于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3；以上說明，我院的耗材費(fèi)在部分病種診治中的收費(fèi)更加合理，在部分病種的診治中還需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，適當(dāng)調(diào)整耗材的使用情況。

圖3 我院與我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的耗材占比比較

2.5 我院與我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院天數(shù)

選取與我院5個(gè)病種住院費(fèi)用均無顯著相關(guān)性的因素（住院天數(shù)），經(jīng)t檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，在上述5個(gè)病種中，除椎基底動(dòng)脈綜合征外，我院患者的平均住院天數(shù)均多于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4，說明我院在大部分病種中應(yīng)更加高效地診治，減少住院天數(shù)。

圖4 我院與我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院天數(shù)比較

3 討論

住院費(fèi)用的增長是導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保拒付額增長的最直接原因，直接加重了醫(yī)院的經(jīng)營負(fù)擔(dān)。為確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ说睦?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理應(yīng)用醫(yī)療保障，有效控制住院費(fèi)用的增長[4]。國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》中明確提出，應(yīng)全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療成本的動(dòng)力[5]。作為一種醫(yī)保支付方式，按病種付費(fèi)在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲方面具有顯著的作用，不僅能有效地遏制過度醫(yī)療，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能使醫(yī)?；鸬玫胶侠硎褂肹3]。目前，中山市醫(yī)保采用病種分值結(jié)算的方式[3]，每個(gè)病種的治療方式不同，分值不同。

本研究結(jié)果顯示，我院5個(gè)病種的單病種結(jié)算平均費(fèi)用均低于我院平均費(fèi)用；除急性支氣管炎與椎基底動(dòng)脈綜合征外，我院其他3個(gè)病種的單病種結(jié)算平均費(fèi)用均高于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用；診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)均是影響上述5個(gè)病種單病種付費(fèi)住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素，耗材費(fèi)是影響除支氣管擴(kuò)張外，其他4個(gè)病種住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素，而服務(wù)費(fèi)僅對(duì)支氣管擴(kuò)張有影響；我院5個(gè)病種的藥占比均低于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在椎基底動(dòng)脈綜合征、慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染的臨床診治中，我院耗材占比高于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他3個(gè)病種低于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；除椎基底動(dòng)脈綜合征外，我院的平均住院天數(shù)均多于我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我院平均費(fèi)用與我省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用及單病種付費(fèi)費(fèi)用相比較高，且我院2019年收治單病種付費(fèi)患者例數(shù)排名前5的均是非手術(shù)簡單病例，應(yīng)從影響住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素，如診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)上，降低醫(yī)療成本損耗，減少住院天數(shù)，更加高效地診治、用藥。

醫(yī)院醫(yī)保管理部門可通過深度挖掘就診患者的費(fèi)用信息，剖析影響住院總費(fèi)用的關(guān)鍵可控因素，從而針對(duì)性地規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的處方管理，避免不合理診療、不合理用藥，盡力減少醫(yī)療成本損耗，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而提高精細(xì)化管理水平[6-7]。單病種付費(fèi)方式可相對(duì)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，進(jìn)而在一定程度上緩解部分患者看病難、看病貴的問題[8]。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還應(yīng)不斷完善單病種付費(fèi)管理制度，對(duì)不同病種及收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行精細(xì)化的操作和管理，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的管理，以此規(guī)范診療行為，通過制定科學(xué)合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)降低醫(yī)院的成本，提高醫(yī)療質(zhì)量[9-10]。為了積極有效地推進(jìn)按病種付費(fèi)方式的高效實(shí)施，必須建立起健全的組織架構(gòu)，明確各部門的工作職責(zé)，構(gòu)建由醫(yī)療保險(xiǎn)科、醫(yī)務(wù)部、病案信息科、財(cái)務(wù)科等多部門協(xié)作的管理團(tuán)隊(duì)，在保障良好醫(yī)療環(huán)境的前提下，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，為醫(yī)療事業(yè)的未來發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[11]。