李 特，鄧桂秀

上海市崇明區(qū)長興鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心超聲室，上海 201913

1 資 料

患者，女性，41歲。2016年6月，患者因腹痛2周伴肛門墜脹，病情加劇2 d，赴上海市某醫(yī)院就診，計算機體層成像（computed tomography，CT）檢查提示左上腹腔內巨大囊實性腫塊，臨床擬診“胃底部間質瘤伴惡變可能大”收治入院。2016年6月28日全麻下行胃間質瘤和腹腔轉移瘤切除術、腹腔廣泛粘連松解術。術中探查發(fā)現(xiàn)胃底部巨大間質瘤，大小約18.0 cm×13.0 cm×6.8 cm；盆腔轉移瘤5個，直徑為1.5～8.0 cm；腹腔轉移瘤2個，直徑為1.6～3.5 cm；大網(wǎng)膜腫瘤浸潤灶，大小約4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm。術后病理學診斷：胃、盆腔、腹腔、大網(wǎng)膜間質瘤，高危型；腫瘤來源胃原發(fā)可能；組織學類型為混合細胞型間質瘤；核分裂象≥10個/50 HPF。免疫組織化學：Ki-67增殖指數(shù)20%。術后患者恢復良好出院，門診常規(guī)隨訪復查。術后3年余，于2020年3月腹脹1 d來院就診。查體：一般情況可，腹部壓痛，有抵抗感，余無特殊。經陰道超聲檢查：盆腔內子宮見多個實質低回聲區(qū)，大小約13 mm×12 mm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內部回聲較均勻。盆腔內另見多發(fā)實性結節(jié)，邊界較清，形態(tài)較規(guī)則，最大者大小約45 mm×39 mm，內部回聲分布較均勻，部分結節(jié)內見小片狀不規(guī)則無回聲區(qū)，并測及少量點狀彩色血流信號；盆腔內另見無回聲區(qū)，深度45 mm，透聲欠佳。超聲檢查中追問病史，患者既往有胃間質瘤手術史。據(jù)此，超聲提示：① 胃間質瘤術后盆腔復發(fā)轉移可能大；② 子宮多發(fā)性肌瘤，遂建議赴上級醫(yī)院進一步診治。于外院進一步行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃+增強掃描，提示：① 盆腔內多發(fā)占位伴大量積液，考慮胃惡性腫瘤復發(fā)轉移；② 子宮多發(fā)性肌瘤。臨床擬診：胃間質瘤術后盆腔復發(fā)轉移。入院后行子宮動脈栓塞術及靶向治療（舒尼替尼50 mg/d）。治療后2個月，2020年5月經陰道超聲（圖1）和MRI（圖2）均顯示胃間質瘤盆腔復發(fā)轉移瘤顯著縮小改變。現(xiàn)患者繼續(xù)服用舒尼替尼治療，一般狀況良好，并定期門診隨訪復查至今，未見復發(fā)。

圖1 胃間質瘤術后盆腔復發(fā)轉移瘤顯示治療后縮小改變超聲聲像圖

圖2 胃間質瘤術后盆腔復發(fā)轉移瘤顯示治療后縮小改變MRI圖像

2 討 論

胃間質瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，好發(fā)于胃部，占60%～70%，復發(fā)轉移至盆腔者少見［1］。早期臨床體征不明顯，診斷較為困難，發(fā)現(xiàn)時往往腫塊體積較大。術前診斷主要依靠CT、MRI和超聲等影像學檢查。但是，因其缺乏特征性表現(xiàn)，胃間質瘤盆腔復發(fā)轉移可被誤診為婦科惡性腫瘤［2］。盡管就胃間質瘤復發(fā)轉移診斷而言活組織病理學檢查至關重要，但由于腫塊質地較脆，存在穿刺標本量不足和腫瘤破裂出血、種植轉移風險，故一般不推薦穿刺活檢。

本例患者因腹脹1 d就診，超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔多發(fā)性腫塊時，因檢查者及時詢問病史獲得重要診斷信息，提示胃間質瘤術后盆腔轉移復發(fā)可能，避免了誤診、誤治的情況發(fā)生?；仡櫛纠颊咴\斷過程，無論首診還是盆腔轉移復發(fā)均由超聲檢查最早檢出腹部腫物，表明超聲檢查對于盡早發(fā)現(xiàn)胃間質瘤及復發(fā)轉移起到非常重要的作用。本例胃間質瘤術后復發(fā)轉移，超聲顯示盆腔內多個大小不等實性結節(jié)，邊界較清，內部回聲較均勻，未見浸潤性生長，較大結節(jié)內可見不規(guī)則無回聲區(qū)，與文獻［1，3］報告相似。GIST盆腔復發(fā)轉移與婦科惡性腫瘤鑒別診斷要點：① 胃間質瘤盆腔復發(fā)轉移患者臨床體征不明顯，偶有腹痛、腹脹等癥狀；婦科惡性腫瘤患者則多伴有月經改變，腹痛或陰道分泌物增多等，晚期有消瘦等表現(xiàn)。② 胃間質瘤盆腔復發(fā)轉移患者聲像圖表現(xiàn)以盆腔多發(fā)性、大小不等實性結節(jié)多見，其位置偏高，邊界較清，內部回聲較均勻，但彩色多普勒血流信號不豐富；婦科惡性腫瘤則多顯示為盆腔囊實性腫塊，其位置偏低，邊界模糊或不清，內部回聲不均勻，一般彩色多普勒血流信號較為豐富等。③ 根據(jù)國內外指南和專家共識，疑似復發(fā)轉移的胃間質瘤治療前需明確病理學診斷，可視臨床需要行影像學引導下經皮粗針穿刺活檢。

最后，本例患者胃間質瘤術后4年，由于堅持定期隨訪，因而及時發(fā)現(xiàn)盆腔復發(fā)轉移瘤，行子宮動脈栓塞術及舒尼替尼靶向治療后隨訪，腫塊顯著縮小，取得了胃間質瘤盆腔復發(fā)轉移后綜合治療的較好效果，說明胃間質瘤患者規(guī)范化隨診復查是非常重要的。