顧亮亮，馮 峰，毛咪咪

南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科，江蘇 南通 226361

女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤是一種罕見(jiàn)的疾病，近年來(lái)，雖然有相關(guān)研究報(bào)道，但多為個(gè)案報(bào)道，鮮有系統(tǒng)性闡述其影像學(xué)特征的研究。女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)明顯特異性，與其他女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤相似，但是治療方式又有所不同［1-2］。本研究旨在探討女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤的計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）特征，以期提高治療前的診斷準(zhǔn)確度。

1 資料和方法

1.1 資料

收集2012年10月1日—2020年12月31日經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤13例，其中7例行MRI平掃+增強(qiáng)掃描，6例行CT平掃+增強(qiáng)掃描?；颊呔鶠榕?，年齡36～77歲，平均年齡63歲。

原發(fā)性女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，任玉蘭等［2］認(rèn)為主要病灶位于女性生殖器官，直接蔓延或侵犯鄰近組織或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于原發(fā)女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤范疇，若存在其他臟器或區(qū)域外淋巴結(jié)病灶，則屬于繼發(fā)性女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤范疇。因此，共計(jì)13例患者納入本研究中，包括9例原發(fā)性女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤和4例繼發(fā)性女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤。

1.2 設(shè)備及方法

MRI檢查采用德國(guó)Siemens公司的Avanto/Espree 1.5 T MRI超導(dǎo)掃描儀或Magnetom Verio 3.0 T MRI超導(dǎo)掃描儀。相控陣體線圈，掃描參數(shù)：矢狀位T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI），重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）為4 000 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）為83 ms；橫斷位T1WI，TR為761 ms，TE為10 ms；橫斷位T2WI抑脂，TR為8 000 ms，TE為83 ms；冠狀位T2WI，TR為4 000 ms，TE為98 ms；橫軸位T1WI脂肪抑制，TR為4.89 ms，TE為2.38 ms；層厚4.0～8.0 mm，層距1.2～1.5 mm。增強(qiáng)掃描為橫斷位、矢狀位T1WI抑脂序列，對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，注射速率為2～3 mL/s，掃描參數(shù)同平掃。彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）采用單次激發(fā)平面回波成像序列行橫斷面掃描：TR為3 200 ms，TE為83 ms，b值取0和1 000 s/mm2，層厚5 mm，層距1.2 mm，激勵(lì)次數(shù)4。

CT檢查采用Siemens公司SOMATOM Sensation 64排螺旋CT掃描儀。全腹部病灶掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為90～160 mA，層厚為5 mm，層間距為5 mm，螺距1.0，準(zhǔn)直1.0 mm。增強(qiáng)掃描應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射造影劑碘海醇（350 mgI/mL），注射速率2.5～3.0 mL/s，總劑量100 mL，于注射對(duì)比劑后25～30、50～60 s，行雙期（動(dòng)脈期、靜脈期）增強(qiáng)掃描，部分患者分別于注射后25～30、50～60、120～180 s行3期（動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期）增強(qiáng)掃描。對(duì)掃描所得原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建（層厚、間隔均為1.0 mm）。

1.3 圖像分析

由2名具有中級(jí)職稱的放射科醫(yī)師回顧并分析CT和MRI圖像，如遇分歧經(jīng)討論達(dá)成一致。記錄內(nèi)容包括年齡、臨床癥狀、病理學(xué)類型、腹膜及腸系膜增厚、腹水、淋巴結(jié)及鄰近臟器的浸潤(rùn)，以及主病灶的部位、數(shù)目、強(qiáng)化方式、均質(zhì)性、囊性或壞死、密度或信號(hào)、表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）。平掃腫瘤密度或信號(hào)均與鄰近正常的子宮或子宮頸相比。增強(qiáng)CT強(qiáng)化程度標(biāo)準(zhǔn)［3］：輕度強(qiáng)化為病灶強(qiáng)化較平掃增加10～20 HU；中度強(qiáng)化為病灶強(qiáng)化較平掃增加21～40 HU；明顯強(qiáng)化為病灶強(qiáng)化較平掃增加41 HU以上。增強(qiáng)MRI強(qiáng)化程度標(biāo)準(zhǔn)［4］：與鄰近正常的子宮或子宮頸相比，等于或低于子宮結(jié)合帶為輕度強(qiáng)化；介于子宮結(jié)合帶和外肌層間為中度強(qiáng)化；等于或高于子宮結(jié)外肌層間為明顯強(qiáng)化。

參照常規(guī)T2WI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列圖像，在腫瘤最大層面的ADC圖像上進(jìn)行ADC值的測(cè)量，沿著腫瘤邊緣勾畫不規(guī)則形感興趣區(qū)（region of interest，ROI），ROI盡量避開(kāi)囊變、出血、壞死及可見(jiàn)的血管區(qū)域，ADC值共測(cè)量3次，取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 臨床及病理學(xué)檢查結(jié)果

本組13例患者，12例經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；1例為乳腺濾泡性淋巴瘤，術(shù)后12個(gè)月后卵巢出現(xiàn)腫塊，化療后腫塊明顯縮?。ㄅ枨晃葱惺中g(shù)）。臨床癥狀主要包括陰道出血（7/13，53.8%）、腹部墜脹（7/13，53.8%）、腹部腫塊（5/13，38.5%）、頸部腫塊（1/13，7.7%），糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125不同程度地升高（3/13，23.1%）。組織病理學(xué)上，以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最多見(jiàn)（12/13，92.3%），其次是濾泡性淋巴瘤（1/13，7.7%）。受累部位以卵巢最多見(jiàn)（6/13，46.2%），其中1例為雙側(cè)受累，占卵巢病變的16.7%（1/6），其次是宮頸（5/13，38.5%）和子宮體（2/13，15.4%），詳見(jiàn)表1。

表1 臨床一般資料

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

13例患者共檢查發(fā)現(xiàn)14個(gè)病灶（MRI和CT各7個(gè)），所有病灶均為實(shí)性腫塊，64.3%（9/14）的病灶密度或信號(hào)相對(duì)均質(zhì)；35.7%（5/14）的病灶邊緣可見(jiàn)小囊變區(qū)（圖1），均見(jiàn)于卵巢淋巴瘤，占所有卵巢病變的71.4%（5/7）。行CT掃描的7個(gè)病灶，平掃均表現(xiàn)為均等密度腫塊（7/7，100.0%），28.6%（2/7）的病灶密度均勻，71.4%（5/7）的病灶邊緣可見(jiàn)小囊變區(qū)；行MRI掃描的7個(gè)病灶，表現(xiàn)為T1WI等或稍低信號(hào)（7/7，100.0%），T2WI以中等信號(hào)為主（6/7，85.7%），DWI均呈明顯高信號(hào)（7/7，100.0%），ADC圖呈低信號(hào)（7/7，100.0%），平均ADC值為（0.525±0.110）×10-3mm2/s（圖2），85.7%（6/7）的病灶信號(hào)相對(duì)較為均勻，僅1例子宮病灶T2WI可見(jiàn)片狀低信號(hào)區(qū)（圖3）。增強(qiáng)掃描后，所有腫塊均表現(xiàn)為輕-中度強(qiáng)化（14/14，100.0%）。14個(gè)病灶內(nèi)均未見(jiàn)鈣化及出血。

圖1 卵巢彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤MRI及CT影像

圖2 宮頸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤MRI影像

圖3 子宮彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤MRI影像

本研究患者中，還發(fā)現(xiàn)腹膜及大網(wǎng)膜增厚（3/13，23.1%）、膈上淋巴結(jié)腫大（4/13，30.8%）、腹膜后淋巴結(jié)腫大（2/13，15.4%）、髂血管旁淋巴結(jié)腫大（3/13，23.1%）、腹盆腔積液（8/13，61.5%）及宮腔積血（1/13，7.7%），詳見(jiàn)表2。

表2 影像學(xué)表現(xiàn)及伴發(fā)病變

3 討 論

女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤較為少見(jiàn)，占結(jié)外淋巴瘤的0.2%～1.1%，且臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，初診較難判斷，容易造成誤診［1］。對(duì)本研究13例患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的是陰道出血及腹部墜脹。最常見(jiàn)的病理學(xué)類型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤；最好發(fā)的部位為卵巢，其次是子宮頸、子宮體，這與任玉蘭等［2］的報(bào)道相一致。女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤治療主要以全身化療為主，輔以放療，卵巢淋巴瘤和子宮淋巴瘤患者的5年生存率略有差異，卵巢淋巴瘤預(yù)后較差，其5年生存率為57%；子宮淋巴瘤患者，預(yù)后良好，5年生存率達(dá)67%～100%［1，2，7］。對(duì)需要保留生育功能的年輕女性來(lái)說(shuō)治療方式的選擇尤為重要，術(shù)前影像學(xué)診斷提示為淋巴瘤有助于制訂治療方案。

本研究中，62.3%的病灶表現(xiàn)為輕度或中度強(qiáng)化的相對(duì)均質(zhì)的實(shí)性腫塊，病灶內(nèi)無(wú)乳頭狀突起、出血及鈣化，35.7%的病灶邊緣可有小囊變區(qū)，與之前的文獻(xiàn)［1，6］報(bào)道結(jié)果相似，且與典型的生殖系統(tǒng)原發(fā)性上皮來(lái)源惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有所不同。在MRI上，85.7%的病灶信號(hào)比較均勻，并且T2WI以中等信號(hào)為主，DWI所有病變均呈高信號(hào)，ADC平均值為（0.525±0.11）×10-3mm2/s，這與Slonimsky等［1］的報(bào)道相一致。據(jù)筆者推測(cè)，這些表現(xiàn)可能是由于腫瘤內(nèi)細(xì)胞密集程度高，腫瘤組織密實(shí)，且富含液體的間質(zhì)成分少，壞死、囊變、鈣化少見(jiàn)引起的；而在DWI上呈顯著高信號(hào)，可能與腫瘤細(xì)胞排列緊密導(dǎo)致自由水減少并活動(dòng)受限有關(guān)。

由于卵巢內(nèi)沒(méi)有淋巴組織，一般認(rèn)為卵巢淋巴瘤起源于黃體內(nèi)的淋巴細(xì)胞［8］，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但不破壞卵巢實(shí)質(zhì)，偶爾會(huì)發(fā)生囊變和壞死。Chien等［9］報(bào)道，原發(fā)性和繼發(fā)性卵巢淋巴瘤之間無(wú)明顯差異，同時(shí)也指出卵巢淋巴瘤的病灶邊緣有時(shí)可以見(jiàn)到呈線性排列的囊性灶。本研究中，71.4%（5/7）患者卵巢病灶邊緣可以見(jiàn)到小囊變區(qū)，這可能與卵巢淋巴瘤中央浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的模式有關(guān)，保留了卵巢結(jié)構(gòu)和外周囊性灶。據(jù)文獻(xiàn)［6］報(bào)道，卵巢淋巴瘤常雙側(cè)發(fā)病，但本組患者中僅有1例為雙側(cè)發(fā)病，這與文獻(xiàn)報(bào)道有所出入。

子宮淋巴瘤起源于子宮間質(zhì)，分為子宮體淋巴瘤和子宮頸淋巴瘤，淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)整個(gè)子宮肌層，但很少會(huì)破壞正常的子宮結(jié)構(gòu)，所以子宮黏膜和宮頸基質(zhì)環(huán)受累相對(duì)少見(jiàn)［1］。同時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率較低，確診主要依賴組織活檢［6］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［1，6，11-12］報(bào)道，子宮體淋巴瘤與宮頸淋巴瘤具有相似的影像學(xué)表現(xiàn)。本組患者中，兩者的影像學(xué)表現(xiàn)基本相似，主要表現(xiàn)為宮頸或子宮體積的增大，無(wú)明顯囊變及壞死，在5例MRI檢查中，有3例可以看到連續(xù)的宮頸黏膜及子宮內(nèi)膜。

雖然本研究還記錄了淋巴結(jié)腫大、腸系膜及網(wǎng)膜增厚、腹水、周圍器官浸潤(rùn)，但是這些并非淋巴瘤的特異性表現(xiàn)，在女性生殖系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤中也有相似的影像學(xué)表現(xiàn)。因此，尚無(wú)法通過(guò)上述影像學(xué)表現(xiàn)將淋巴瘤與其他女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤進(jìn)行有效的區(qū)分。

從目前的研究結(jié)果來(lái)看，女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤的CT及MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，有一定的鑒別診斷價(jià)值，如生殖系統(tǒng)相對(duì)均質(zhì)的實(shí)性腫塊，輕-中度的均勻強(qiáng)化，壞死囊變少見(jiàn)，子宮黏膜和宮頸基質(zhì)環(huán)受累少見(jiàn)，MRI上T2WI呈等或中等信號(hào)，DWI彌散受限，ADC圖信號(hào)減低。卵巢原發(fā)性上皮惡性腫瘤通常以囊性腫塊為主，可有壁結(jié)節(jié)；卵巢纖維瘤、纖維肉瘤和十二指腸腺腺瘤雖表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，但一般以單側(cè)發(fā)病為主，并且由于腫瘤中含有大量的纖維組織，因此T2WI信號(hào)較低；卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤通常雙側(cè)發(fā)病，以囊實(shí)性為主，并且可找到原發(fā)灶；以上疾病患者的影像學(xué)表現(xiàn)均與卵巢淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有所不同，據(jù)此可加以鑒別。子宮惡性腫瘤中以宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌最為多見(jiàn)，其表現(xiàn)與子宮淋巴瘤相類似，均可表現(xiàn)為宮頸和子宮體積的增大，可形成軟組織腫塊，但宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌常破壞子宮的正常結(jié)構(gòu)，子宮黏膜破壞、宮頸基質(zhì)環(huán)消失，中晚期出現(xiàn)周圍組織浸潤(rùn)，有時(shí)可有壞死及囊變。

本研究具有一定的局限性，首先，本研究為回顧性研究，而且圖像間隔時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8年，CT及MRI的設(shè)備和掃描序列均有所變化。其次，由于女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤比較少見(jiàn)，而淋巴瘤的病理學(xué)類型繁多，導(dǎo)致入組的樣本量較少，有待繼續(xù)積累病例，進(jìn)行更深入的研究。再者，與相關(guān)文獻(xiàn)［1，6，9，12］相同，我們也未對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤做進(jìn)一步的區(qū)分。最后，雖然MRI在分析病灶成分以及評(píng)估腫塊的空間關(guān)系上比CT更有優(yōu)勢(shì)，但本研究中并非所有患者都接受MRI檢查。

總之，女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤的臨床癥狀缺乏特異性，但CT及MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，綜合其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)術(shù)前可精準(zhǔn)診斷。