周宇微，劉景萍，公春麗，王 泱，劉 穎

唐山市人民醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063000

乳腺癌是全球女性中發(fā)病率最高的癌癥［1］，逐年增高的確診率嚴(yán)重威脅患者的身心健康及生命安全。乳腺癌有多種分子亞型，且預(yù)后不同，這導(dǎo)致患者生存率不再單單取決于腫瘤病理學(xué)分期，分子分型對(duì)臨床診療和預(yù)后判斷也起著重要的作用［2］。Arciero等［1］研究發(fā)現(xiàn)，人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽(yáng)性、雌激素受體（estrogen receptor，ER）陰性較HER2陽(yáng)性、ER陽(yáng)性的乳腺癌患者更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，本文旨在探討利用高頻超聲、剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）等影像學(xué)手段分析HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的影像學(xué)特征與ER表達(dá)狀態(tài)的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2020年12月在唐山市人民醫(yī)院乳腺外科住院并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的HER2陽(yáng)性患者136例，患者均為女性。將ER陰性的77例患者定義為Ⅰ組，ER陽(yáng)性的59例患者定義為Ⅱ組。臨床表現(xiàn)均為乳房腫塊，伴或不伴有疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 未行病理學(xué)檢查；② 既往有其他惡性腫瘤病史者；③ 既往有內(nèi)分泌治療、靶向治療、放療史的患者；④ 有乳腺假體或處于妊娠期、哺乳期的患者；⑤ 全身情況差，呼吸運(yùn)動(dòng)配合不良者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 高頻超聲檢查

采用法國(guó)SuperSonic Imagine公司的Aixplorer超聲診斷儀?；颊呷∑脚P位，通過(guò)二維灰階模式確定病灶位置后，記錄腫瘤形態(tài)、邊界、腫瘤邊緣、微鈣化、血流分級(jí)、腫瘤最大徑線，以及是否腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。并通過(guò)彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢查腫瘤的血流分布特征。CDFI采用Adler半定量法［3］，病灶內(nèi)未探及血流信號(hào)為0級(jí)；腫瘤內(nèi)探及1、2處直徑小于1 mm的“星點(diǎn)狀”血流信號(hào)為Ⅰ級(jí)；病灶內(nèi)探及3、4處點(diǎn)狀血流，或一貫穿其內(nèi)的主血管，為Ⅱ級(jí)；病灶內(nèi)探及4條或以上血管為Ⅲ級(jí)。同時(shí)記錄腫瘤的血流阻力指數(shù)（resistant index，RI）。

1.2.2 實(shí)時(shí)SWE技術(shù)采集與分析

采用Aixplorer超聲診斷儀，線陣探頭頻率為4～15 MHz?；颊呷∑脚P位，在二維超聲獲取最佳圖像后，切換至SWE模式。繼續(xù)保持探頭垂直輕置于皮膚表面，取樣框盡可能完全包含整個(gè)病灶，量程采用儀器默認(rèn)的180 kPa。中心頻率默認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)模式，若因腫塊內(nèi)部彩色信號(hào)充盈不佳或病灶位置較深導(dǎo)致成像效果不佳，可將中心頻率調(diào)至穿透模式，以獲得最佳充盈狀態(tài)的彩色信號(hào)，或者更換為更低頻率的探頭。囑患者屏氣以減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像的影響，手持探頭至彈性圖像穩(wěn)定數(shù)秒后凍結(jié)，回放圖像，取彩色信號(hào)充填最佳的圖像進(jìn)行分析。將其一感興趣區(qū)的Q-Box置于病灶最硬的區(qū)域（若為不均質(zhì)病灶，應(yīng)置放于病灶內(nèi)部，避開(kāi)囊性變或鈣化區(qū)域），將另一感興趣區(qū)Q-Box放置于與病灶深度相近的正常乳腺組織上。分別記錄楊氏模量的最大值（Emax）、平均值（Emean）、最小值（Emin），以及標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）。同一病灶由經(jīng)過(guò)專門SWE病例培訓(xùn)醫(yī)師至少重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。同時(shí)記錄乳腺腫物SWE彩色分布模式：硬環(huán)征、馬蹄征、多彩病灶和中央缺失［4］。

1.2.3 免疫組織化學(xué)染色

所有病灶均經(jīng)超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢。所有病理學(xué)標(biāo)本行免疫組織化學(xué)染色。由2名具有8年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)，由上一級(jí)醫(yī)師會(huì)診，取多數(shù)意見(jiàn)后商議判定結(jié)果。所有操作均由本院病理科完成。

結(jié)果判定參考美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）/美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（College of American Pathologists，CAP）乳腺癌激素受體IHC檢測(cè)指南［5-6］，ER在細(xì)胞核上出現(xiàn)棕黃色染色為陽(yáng)性細(xì)胞，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量不足10%為-，10%～25%為+，26%～50%為++，超過(guò)50%為+++。HER2在細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性。HER2為0或+判定為陰性，+++判定為陽(yáng)性，若++則再行熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)確認(rèn)陽(yáng)性者入組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，α=0.05為組間比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。計(jì)量資料以±s表示，分類資料以n（%）表示。符合正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較，采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確概率檢驗(yàn)。多因素相關(guān)性分析用二元logistic回歸模型分析，自變量為單因素分析過(guò)有意義的因素，結(jié)果用校正后的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）和與之相應(yīng)的95% CI表示。用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定指標(biāo)診斷截點(diǎn)并進(jìn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及病理學(xué)檢查結(jié)果

兩組年齡、腫瘤最大徑線、病理學(xué)類型、組織分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況明顯不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅰ組較Ⅱ組更易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（表1～3）。

表1 兩組間一般性資料比較 n（%）

2.2 高頻超聲圖像特征

兩組形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、微鈣化、血流分級(jí)及邊緣特點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以RI值是否≥0.7為診斷乳腺癌的界值［7］，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)比較 n（%）

2.3 SWE特征

2.3.1 SWE成像模式

Ⅰ組出現(xiàn)中央缺失征30例（39.0%），硬環(huán)征31例（40.3%），馬蹄征10例（13.0%）；多彩病灶6例（7.8%）。Ⅱ組出現(xiàn)中央缺失征26例（44.1%），硬環(huán)征25例（42.4%），馬蹄征6例（10.2%）；多彩病灶2例（3.4%）。兩組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組超聲表現(xiàn)SWE成像模式及病理分級(jí)比較 n（%）

2.3.2 楊氏模量參數(shù)

Ⅰ組Emax、Emin、Emean與Ⅱ組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組SD值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1、2，表4）。

表4 兩組楊氏模量值比較 ±s

表4 兩組楊氏模量值比較 ±s

組別 n Emax/kPa Emin/kPa Emean/kPa SDⅠ組 77 137.631±19.931 85.880±23.491 110.780±17.210 16.694±4.506Ⅱ組 59 111.650±9.950 70.270±17.660 90.960±12.510 15.867±4.857 t值 10.048 4.264 7.777 1.025 P值 0.000 0.000 0.000 0.307

圖1 典型病例1（患者，女性，37歲，ER陰性）乳腺腫物超聲聲像圖及病理學(xué)表現(xiàn)

圖2 典型病例2（患者，女性，58歲，ER陽(yáng)性）乳腺腫物超聲聲像圖及病理學(xué)表現(xiàn)

2.4 影響因素分析

為了進(jìn)一步檢驗(yàn)單因素有差異的4個(gè)觀察指標(biāo)與不同免疫組化類型的相關(guān)性，選擇二元logistic回歸模型，將ER是否陽(yáng)性作為因變量，將Emax、Emin、Emean、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共4個(gè)指標(biāo)作為自變量，建立二元logistic回歸模型（表5）。

表5 136例不同免疫組化類型的logistic回歸分析

二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Emax共兩個(gè)指標(biāo)與免疫組織化學(xué)Ⅱ組之間存在顯著相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），而且是免疫組化結(jié)果的獨(dú)立影響因素。伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Emax越大患者ER陰性概率較高（OR＜1），且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者ER陽(yáng)性的概率是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的0.553倍（OR=0.553），Emax每增加1個(gè)單位，患者為ER陽(yáng)性的概率降低12.3%（OR=0.877）。而Emin、Emean共2個(gè)指標(biāo)均不是免疫組化分型的獨(dú)立影響因素（P＞0.05）。為了進(jìn)一步判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Emax共2個(gè)指標(biāo)對(duì)于免疫組織化學(xué)結(jié)果的診斷價(jià)值，我們選擇ROC曲線分析，其結(jié)果，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指標(biāo)曲線下面積為0.602，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.049，P=0.042，95% CI 0.506～0.698，說(shuō)明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指標(biāo)診斷免疫組化分型效果欠佳，對(duì)應(yīng)的診斷靈敏度為59.3%，特異度為61.0%。Emax指標(biāo)曲線下面積0.910，標(biāo)準(zhǔn)誤0.025，P=0.000，95% CI 0.861～0.959，說(shuō)明Emax指標(biāo)預(yù)測(cè)免疫分型較好，對(duì)應(yīng)的診斷靈敏度為96.6%，特異度為79.2%，閾值為124.335 kPa（圖3）。

圖3 2個(gè)入選因素診斷免疫組化分型的ROC曲線

3 討 論

乳腺癌包括多種不同的分子分型。不同的分子分型，其治療方案及預(yù)后也不盡相同。利用免疫組織化學(xué)代替?zhèn)鹘y(tǒng)基因分析代表著乳腺癌個(gè)體化精準(zhǔn)治療理念的重大變更。既往研究［8-9］已證明HER2是乳腺癌的主要致病基因，其高表達(dá)會(huì)導(dǎo)致乳腺腫瘤具備低分化、高增殖能力，更具侵襲性及轉(zhuǎn)移性。ER的表達(dá)情況可以預(yù)判乳腺癌內(nèi)分泌治療的效果和患者預(yù)后。Parsons等［10］研究發(fā)現(xiàn)，ER陰性、HER2陽(yáng)性患者較ER陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性患者的總體生存率更低，因此，早識(shí)別HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的ER表達(dá)情況具有一定的臨床意義。

乳腺癌內(nèi)在的生物學(xué)行為所導(dǎo)致的病理形態(tài)學(xué)改變，是影像學(xué)不同表現(xiàn)的根本所在，因此，乳腺癌的蛋白分子表達(dá)與超聲征象存在一定相關(guān)性［11-12］。常規(guī)超聲采用實(shí)時(shí)掃描技術(shù)對(duì)乳腺病變進(jìn)行檢測(cè)，并評(píng)估其形態(tài)特征，如形狀、回聲、大小等，然而，該技術(shù)不能評(píng)估硬度，由于乳腺癌病變內(nèi)部和周圍存在促纖維組織增生反應(yīng)，病灶通常比良性病灶質(zhì)地更堅(jiān)硬。而剪切波彈性成像使用“馬赫錐”原理，無(wú)需施壓，通過(guò)超高速成像技術(shù)探測(cè)橫向剪切波，可以通過(guò)實(shí)時(shí)測(cè)量病灶的楊氏模量值定量評(píng)估組織的硬度，其組織硬度與楊氏模量值呈正相關(guān)，可極大地提高超聲診斷的準(zhǔn)確度和特異度［13］。

本研究結(jié)果還顯示，ER陰性、HER2陽(yáng)性組較ER陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性組更容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這與Arciero等［1］的研究結(jié)果一致。既往研究［14］已證實(shí)HER2過(guò)度表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率密切相關(guān)，HER2蛋白分子增強(qiáng)細(xì)胞有絲分裂，促進(jìn)腫瘤增殖及分化，增強(qiáng)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)能力，其高表達(dá)與乳腺癌進(jìn)程及轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。ER表達(dá)陰性者又具有減少非正常細(xì)胞凋亡的能力，故ER陰性、HER2陽(yáng)性組呈“侵襲性”生長(zhǎng)，腫瘤內(nèi)部增生活躍，腫瘤新生血管生成過(guò)快，更易發(fā)生腋下及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。與Ⅰ組相比較，ER為陽(yáng)性的乳腺癌細(xì)胞分化程度較高，惡性程度較低，對(duì)于內(nèi)分泌藥物的反應(yīng)也更為敏感。

另外，在SWE圖像特征分析過(guò)程中，本研究結(jié)果顯示ER陰性、HER2陽(yáng)性組的Emean、Emax均大于ER陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性組，與裴蓓等［15］報(bào)道一致。造成結(jié)果差異原因可能為形成乳腺腫瘤的微環(huán)境中包含與有腫瘤相關(guān)的成纖維細(xì)胞，骨髓來(lái)源的基質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、以及可溶性因子和細(xì)胞外基質(zhì)的協(xié)同作用［16］。而在影響腫瘤硬度的諸多因素中，成纖維細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞外基質(zhì)硬度是尤為重要的因素，細(xì)胞外基質(zhì)硬度與腫瘤的整體硬度存在正相關(guān)。ER陰性、HER2陽(yáng)性組腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，血供豐富，侵襲性強(qiáng)的乳腺癌往往具有更大硬度［17］。在本研究結(jié)果中，Emax、Emin、Emean、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時(shí)入選logistic回歸模型，說(shuō)明楊氏模量值與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是鑒別乳腺癌免疫組化分型的重要指標(biāo)，尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與Emax作為量化指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確、客觀地鑒別乳腺腫瘤的免疫組化類型。ROC曲線顯示，Emax作為剪切波技術(shù)參數(shù)，曲線下面積0.910，對(duì)應(yīng)的診斷靈敏度為96.6%，預(yù)測(cè)免疫分型較好，與免疫分型有較好的擬合度。

綜上所述，當(dāng)HER2表達(dá)陽(yáng)性時(shí)，高頻超聲與新技術(shù)SWE相結(jié)合，可以預(yù)測(cè)ER的不同表達(dá)狀態(tài)，可提高超聲科醫(yī)生對(duì)乳腺惡性病變的整體診斷能力，為臨床無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)乳腺癌侵襲性及選擇治療方案提供指導(dǎo)依據(jù)。