張 楊, 鐘家寧, 鄭 英, 胡華鐘

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院輸血科, 廣東 廣州 510630 2.廣東省廣州市天河區(qū)中醫(yī)院體檢中心, 廣東 廣州 510655)

作為臨床上一種極為常見的妊娠期疾病,妊娠糖尿病(GDM)主要指的是在妊娠前期有正常糖代謝量,而在妊娠期出現(xiàn)糖尿病的病理現(xiàn)象,其發(fā)病率為1.5%～15%,一方面增加了圍生期孕婦及胎兒的患病風(fēng)險,另一方面也導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險的增高[1]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化及生活習(xí)慣的改變,GDM發(fā)生率逐年攀升。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),GDM患者多伴隨凝血功能亢進,是導(dǎo)致患者不良妊娠結(jié)局的主要因素[2]。通常妊娠期女性伴隨凝血酶生成增加,處于血液高凝狀態(tài),為保持凝血功能平衡,多需要增強纖溶蛋白活性,因此加強對GDM孕婦凝血功能監(jiān)測尤為重要[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進步,血栓彈力圖(TEG)在凝血功能監(jiān)測中得以應(yīng)用,其具有較高的敏感性,能夠?qū)υ缙谘軆?nèi)皮損傷予以反映,為探究其臨床應(yīng)用價值,收集于2019年1月至2020年11月期間我院GDM孕婦86例進行研究,如下為獲得的研究結(jié)果及相關(guān)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集我院GDM孕婦86例,時間覆蓋2019年1月至2020年11月,將其作為觀察組；同期在該院接受常規(guī)孕檢的70例健康孕婦作為對照組。觀察組：年齡21～44歲,平均年齡(31.28±3.53)歲；孕周29～38周,平均孕周(34.30±2.35)周；妊娠次數(shù)平均(2.35±0.45)次(1～4次)；其中40例為初產(chǎn)婦,30例為經(jīng)產(chǎn)婦。對照組：年齡(29.97±3.63)歲(23～44歲)；孕周從28周到37周不等,均值(34.27±2.27)周；妊娠次數(shù)1～4次,平均次數(shù)(2.31±0.41)次；初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦例數(shù)分別為40例、30例。兩組年齡、孕次等比較,差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①GDM診斷參照《2015年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)妊娠期糖尿病診療指南》[4]。②研究前為納入對象介紹目的與意義,在知情并了解的基礎(chǔ)上征得患者同意,在知情同意書簽字,醫(yī)學(xué)倫理會查閱申請及相關(guān)項目表示認可,并予以支持；③納入研究對象交流正常,能夠配合完成研究；④年齡≥18歲,臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器官受損；②精神障礙或意識不清者；③癌癥患者；④合并全身性感染疾病者；⑤伴隨血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；⑥配合度差或未能堅持到研究結(jié)束者；⑦孕前伴隨糖尿病或糖耐量檢查異常者。

1.3方 法

1.3.1儀器與試劑:本研究采用DRNX-Ⅲ血栓彈力圖儀(重慶鼎潤公司生產(chǎn))及激活劑F、高嶺土促進劑,花生四烯酸(AA,1moL/L)和二磷酸腺苷(ADP,1moL/L)均由重慶鼎潤公司配套提供；日本Sysmex CA-7000全自動凝血分析儀及配套試劑、定標(biāo)品及質(zhì)控品(國械注進20152403998,日本Sysmex公司生產(chǎn))。

1.3.2檢測方法:采集兩組孕婦靜脈血2份,每份2mL,采用1∶9枸緣酸鈉抗凝后,進行TEG、傳統(tǒng)凝血指標(biāo)。①TEG檢測：取1mL混勻抗凝全血室溫下注入高嶺土激活劑中輕輕混勻3～5次,靜止5min,在普通杯中注入將20μL0.2M氯化鈣加入,將吸出340ul混合血液注入普通杯中,然后進行TEG檢測,電腦軟件計算并收集相關(guān)數(shù)據(jù),繪制圖形,得出R值、K值、Angle角、MA和CI值；②傳統(tǒng)凝血指標(biāo)：取抗凝全血2mL離心10min,將上層血漿取出,日本Sysmex CA-7000全自動凝血分析儀進行檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、根據(jù)PT計算國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

2 結(jié) 果

2.1兩組傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)比較:與對照組相比,觀察組FIB、PLT明顯較高,APTT較低,組間差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗顯示P<0.05,但兩組在PT、D-D方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,檢驗結(jié)果顯示P>0.05,詳細數(shù)據(jù)及檢驗結(jié)果見表1。

表1 兩組傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)比較

2.2兩組TEG相關(guān)指標(biāo)比較:對比兩組R值及K值觀察組均較低,P值均<0.05,觀察組Angle、MA及CI值均高于對照組,數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗顯示P<0.05,見表2。

表2 兩組TEG相關(guān)指標(biāo)比較

2.3凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)相關(guān)性分析:Pearson相關(guān)性分析顯示PLT、FIB與K值負相關(guān),與Angle、MA、CI值呈現(xiàn)出明顯正相關(guān)(P<0.05),見表3：

表3 凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)相關(guān)性分析

3 討 論

GDM發(fā)病率高、危害大,其主要是因胰島素缺乏引起的糖耐量異常,患者往往伴隨蛋白質(zhì)代謝紊亂,對母嬰結(jié)局有著直接的影響,同時也是妊娠期高血壓、難產(chǎn)及胎兒呼吸窘迫綜合征的高危因素[5]。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),我國GDM發(fā)病率高達2%～7%,孕婦過量進食、缺乏運動等均會引起GDM的發(fā)生,且隨著二胎政策的開放以及糖尿病整體患病率的提升,GDM發(fā)病率有升高趨勢[6]。臨床強調(diào)應(yīng)加強對GDM篩查,以及早采取干預(yù)及治療措施,提升母嬰結(jié)局。

近年來研究發(fā)現(xiàn),GDM患者多存在凝血功能異常,表現(xiàn)為血液持續(xù)高凝狀態(tài),其病因機制復(fù)雜,隨著孕周的延長,孕婦血流速度會出現(xiàn)減慢,進而對凝血物質(zhì)的合成產(chǎn)生影響,如纖維蛋白及凝血因子的增加,干擾正常凝血功能[7]。以往有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn),妊娠期婦女血液會受到一定的稀釋,會使得血小板水平減少,凝血功能處于亢進狀態(tài),其能夠?qū)Ξa(chǎn)婦分娩時出血風(fēng)險起到降低作用,但也導(dǎo)致了靜脈血栓相關(guān)血液系統(tǒng)疾病發(fā)生風(fēng)險的增加[8]。不僅如此,GDM患者還存在血管內(nèi)皮損傷。目前關(guān)于GDM孕婦凝血功能改變在臨床已經(jīng)達成共識。臨床強調(diào)針對GDM孕婦應(yīng)加強凝血功能監(jiān)測,以掌握孕婦健康狀況,及早采取措施予以糾正與干預(yù),保障母嬰健康。傳統(tǒng)凝血功能監(jiān)測指標(biāo)主要包括PT、FIB、APTT、PLT及D-D,FIB在凝血過程中有著重要的參與作用,其高表達提示患者存在較高的血栓風(fēng)險；PT、APTT分別反映的是內(nèi)源與外源凝血系統(tǒng)指標(biāo),當(dāng)PT、APTT延長表明患者血液高凝,是預(yù)測血栓的敏感性指標(biāo)；作為纖維溶解重要代謝產(chǎn)物,D-D升高提示機體存在纖維溶解活性增強[9]；PLT是止血功能重要指標(biāo),作用為形成止血栓。凝血功能指標(biāo)監(jiān)測在臨床應(yīng)用廣泛,操作簡單,但其檢測標(biāo)本為血漿,細胞未能參與檢測,反映的信息為凝血過程的個別片段,難以反映出整個過程的情況。本研究與對照組相比,觀察組PLT、FIB指標(biāo)呈升高狀態(tài),D-D無統(tǒng)計學(xué)意義。提示血液高凝狀態(tài)變化并不能夠預(yù)測出血風(fēng)險。凝血功能監(jiān)測無法反映出血塊凝固的強度,凝血成分相互作用及纖維蛋白是否有溶解均無法有效掌握,通過上述指標(biāo)獲得的孕婦血凝情況并不全面。

近年來,TEG技術(shù)在GDM凝血功能監(jiān)測中得以應(yīng)用,其作為一種動態(tài)監(jiān)測技術(shù),能夠?qū)δ蜃踊钚杂枰苑从?掌握血小板功能及纖維蛋白溶解情況,不僅如此,TEG還能夠?qū)w溶亢進類型進行區(qū)分,在促凝及抗凝藥物治療效果評估方面具有一定的作用,為臨床成分輸血提供指導(dǎo),預(yù)測孕婦血栓風(fēng)險。此次研究觀察組與對照組患者TEG相關(guān)指標(biāo)包括R值、K、Angle、MA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,提示該監(jiān)測方式能夠?qū)崿F(xiàn)對GDM凝血狀態(tài)的全面評估。MA指標(biāo)能夠?qū)w維蛋白凝血塊強度進行精準(zhǔn)反映,可掌握血小板質(zhì)量及數(shù)量情況,該指標(biāo)異常提示高凝狀態(tài),血栓風(fēng)險高[10]。CI值則可以掌握凝血功能增強情況,判斷是否存在纖溶功能亢進。Angle用于對最大曲線弧度切線與水平線夾角的描述,反映血凝塊形成速率,能夠?qū)w維蛋白功能予以反映。本研究經(jīng)過Pearson相關(guān)性分析,發(fā)現(xiàn)PLT、FIB與K值負相關(guān),與Angle、MA、CI值呈現(xiàn)出明顯正相關(guān)(P<0.05)。說明TEG反映機體凝血狀況更為真實、全面,可作為傳統(tǒng)凝血指標(biāo)監(jiān)測的輔助手段,為臨床治療提供參考。但基于研究時間及現(xiàn)有條件的限制,收集樣本量較少,有待進一步大規(guī)模研究,且觀察指標(biāo)不夠全面,今后臨床研究應(yīng)增加隨訪指標(biāo),進一步探究TEG應(yīng)用于GDM孕婦的臨床價值,為臨床提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述,TEG監(jiān)測GDM孕婦凝血功能敏感性高,更加全面、真實,可作為傳統(tǒng)凝血指標(biāo)的補充手段,及時干預(yù)指導(dǎo),保障母嬰安全。