朱潔晨 李元芹 劉文靜 嵇桂娟

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣道慢性炎癥反應(yīng)為主要病理表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)性疾病，以慢性咳痰、氣短、咳痰、喘息、胸悶以及呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。隨著空氣污染加重，COPD的發(fā)病率在持續(xù)升高，已成為不可忽視的社會公共衛(wèi)生問題[3]。臨床研究[4]表明持續(xù)性的氣道炎癥反應(yīng)導(dǎo)致氣道對病原微生物的防御能力下降，并且COPD患者在日常治療中，多采用糖皮質(zhì)激素及抗生素控制疾病的發(fā)展，導(dǎo)致患者免疫功能低下，增加患者肺部真菌感染風(fēng)險。繼發(fā)肺部真菌感染后會加重患者病情進(jìn)展，進(jìn)一步損傷患者肺功能，影響患者預(yù)后，并且會加大治療難度及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。血清presepsin是機(jī)體受病原微生物感染后產(chǎn)生的因子[6]。血清Hepcidin-25是由肝臟細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，可反映炎癥反應(yīng)程度[7]。但關(guān)于血清presepsin、Hepcidin-25水平對老年COPD合并肺部真菌感染患者臨床預(yù)后的相關(guān)性尚無定論?；诖?，故本研究以老年COPD合并肺部真菌感染患者為研究對象，探討痰液標(biāo)本病原菌分布情況及外周血presepsin、Hepcidin-25水平變化意義。為臨床預(yù)后判斷提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取本院于2019年3月-2021年3月收治的102例老年COPD合并肺部真菌感染患者為研究對象，定義為合并感染組，其中男65例，女37例；年齡60～80歲，平均(71.53±4.26)歲。選取同時期在本院就診的單純COPD患者88例，定義為COPD組，其中男55例，女33例；年齡60～80歲，平均(71.61±4.36)歲。并招募62例年齡、性別與上述兩組相匹配的健康志愿者，定義為對照組。其中男39例，女23例；年齡60～80歲，平均(71.57±4.43)歲。三組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：合并感染組患者，均符合慢性阻塞性肺疾病[8]和真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；COPD組符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他感染性疾?。缓喜⒂蟹谓Y(jié)核或肺部腫瘤等其他肺部疾??；伴有自身免疫性疾病者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受檢者對本次研究內(nèi)容均知情同意。

二、方法

1 標(biāo)本采集

(1)合并感染組在入院就診時，使用抗菌藥物前，指導(dǎo)患者進(jìn)行漱口，清潔口腔完畢后，采用專用痰杯收集患者痰液，對于病情較重，無力咳嗽者，可采用纖維支氣管鏡取痰，將取出的標(biāo)本送檢。檢測時對標(biāo)本采用革蘭染色涂片處理，并在顯微鏡下觀察，若每個低倍鏡視野中上皮細(xì)胞<10個，白細(xì)胞>25個，為合格標(biāo)本，反之為不合格標(biāo)本，需重新采集。

(2)在患者入院24 h內(nèi)取納入研究者的空腹靜脈血4 mL置于乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)化的無毒內(nèi)毒素抗凝管中，置于離心機(jī)中，以3500 r/min離心15 min，獲得上清液置于-80℃冰箱中保存，待用。

2 指標(biāo)檢測

(1)真菌培養(yǎng)與鑒定：將獲取的痰液標(biāo)本接種于沙保羅瓊脂平板培養(yǎng)基上，然后置于37℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24 h，將培養(yǎng)好的菌株以VITEK 2 compact全自動生物(法國生物梅里埃公司)鑒定。

(2)血漿presepsin、Hepcidin-25水平的檢測：presepsin水平檢測采用化學(xué)發(fā)光酶免疫法檢測(山東博科科學(xué)儀器有限公司，全自動分析儀，型號：BK-600，試劑盒購于上海信裕生物科技有限公司)；血漿Hepcidin-25水平采用ELISA試劑盒(德國DRG公司)。

3 預(yù)后判斷及分組

對合并感染組102例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪截止時間2021年3月31日，以患者在隨訪期間因COPD合并肺部真菌感染發(fā)生死亡為依據(jù)，分為死亡組(26例)與存活組(76例)。

4 收集可能影老年COPD合并肺部真菌感染患者預(yù)后死亡的相關(guān)因素

性別、年齡、吸煙、飲酒、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、兩種及以上真菌感染、機(jī)械通氣、低蛋白血癥、高血壓、糖尿病、心臟病、兩種及以上器官功能衰竭、高脂血癥、外周血presepsin、Hepcidin-25水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、心率、發(fā)熱、呼吸頻率。

三、統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理與分析應(yīng)用SPSS 27.0軟件進(jìn)行，兩組間計(jì)量資料采用Lsd-t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，采用受試者工作特征曲線(eceiver operatingcharacteristic curve，ROC)確定老年COPD合并肺部真菌感染患者發(fā)生死亡的血漿presepsin、Hepcidin-25最佳截?cái)嘀担捎肒aplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析。采用COX比例風(fēng)險模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、老年COPD合并肺部真菌感染患者痰液標(biāo)本病原菌分布情況

合并感染組102例患者共檢出真菌5種，共126株，其中白色念菌珠菌66株，占64.71%；光滑念珠菌30株，占29.41%；熱帶念珠菌14株，占13.73%；毛霉菌9株，占8.82%；克柔念珠菌7株，占6.86%。

二、外周血presepsin、Hepcidin-25水平比較

與對照組相比，合并感染組與COPD組患者血漿presepsin、Hepcidin-25水平更高(P<0.05)，與COPD組相比，合并組血漿presepsin、Hepcidin-25水平更高(P<0.05)(見表1)。

表1 三組患者血漿presepsin、Hepcidin-25水平比較

三、單因素分析可能影響老年COPD合并肺部真菌感染預(yù)后死亡的相關(guān)因素

隨訪1年后，26例患者因老年COPD合并肺部真菌感染發(fā)生死亡，死亡率為25.49%(26/102)?？赡苡绊懤夏旰喜⒎尾空婢腥绢A(yù)后死亡組中男性、飲酒、機(jī)械通氣、低蛋白血癥、高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、發(fā)熱的占比，年齡、BMI、WBC計(jì)數(shù)、心率、呼吸頻率與存活組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組患者吸煙、兩種及以上真菌感染、兩種及以上器官功能衰竭的占比，外周血presepsin、Hepcidin-25水平高于存活組(P<0.05)(見表2)。

表2 可能影老年COPD合并肺部真菌感染預(yù)后死亡的相關(guān)因素差異比較

四、血漿presepsin、Hepcidin-25最佳截?cái)嘀?/h3>

隨訪1年后，102例患者全因死亡26例，繪制ROC曲線判斷老年COPD合并肺部真菌感染患者發(fā)生死亡的血漿presepsin、Hepcidin-25水平最佳截?cái)嘀担琑OC曲線顯示(見圖1)可得血漿presepsin、Hepcidin-25曲線下面積(areaunder the curve，AUC)分別為0.737、0.709，敏感度分別為84.57%、77.56%，特異度分別為76.37%、85.27%，95%CI分別為(0.683～0.889)、(0.668～0.967)最佳截?cái)嘀禐榉謩e為245.65 pg/mL、38.31 ng/mL，根據(jù)最佳截?cái)嘀祵⑺谢颊咧醒獫{presepsin≥245.65 pg/mL的患者劃為高presepsin組，共59例，占比為57.84%；presepsin<245.65 pg/mL的患者劃為低presepsin組，共43例，占比為42.16%；并將血漿Hepcidin-25≥38.31 ng/mL的患者劃為高Hepcidin-25組，共61例，占比為59.80%；Hepcidin-25<38.31 ng/mL的患者劃為低Hepcidin-25組，共41例，占比為40.20%(見圖1)。

圖1 血漿presepsin、Hepcidin-25對患者預(yù)后價值評估ROC曲線圖

五、血漿presepsin、Hepcidin-25水平高低患者生存曲線分析

高presepsin組與低presepsin組患者生存曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.521，P<0.05)(見圖2：A)。高Hepcidin-25組與低Hepcidin-25組患者生存曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.936，P<0.05)(見圖2：B)。

圖2 血漿presepsin、Hepcidin-25水平高低患者生存曲線

六、COX多因素分析影響老年COPD合并肺部真菌感染患者發(fā)生死亡的危險因素

將可能影響老年COPD合并肺部真菌感染患者發(fā)生死亡的危險因素作為自變量(X)，發(fā)生死亡為因變量(Y)，發(fā)生死亡記為1，未發(fā)生記為0，進(jìn)行Logistic回歸分析賦值，賦值結(jié)果見表3。經(jīng)COX多因素分析，吸煙、兩種及以上真菌感染、兩種及以上器官功能衰竭、外周血presepsin≥245.65 pg/mL、Hepcidin-25≥38.31 ng/mL均是影響老年COPD合并肺部真菌感染患者發(fā)生死亡的危險因素(P<0.05)(見表4)。

表3 COX回歸變量賦值表

表4 COX多因素分析影響老年COPD合并肺部真菌感染患者發(fā)生死亡的危險因素

討 論

COPD是一種慢性消耗性疾病，具有持續(xù)性氣流受限、呼吸道慢性炎癥損傷、氣道重構(gòu)的特點(diǎn)，在發(fā)病初期累及各支氣管與肺部，隨著病情進(jìn)展，其可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的慢性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[10]。臨床研究[11]表明COPD產(chǎn)生的氣道病理損傷是不可逆的，只能通過減少呼吸道感染次數(shù)，保護(hù)患者肺功能，延緩病情的發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。COPD患者在日常生活中需要反復(fù)使用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素藥物，同時此類患者長期處于慢性炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致患者肺部發(fā)生真菌感染的風(fēng)險[12]。此外，老年患者的身體機(jī)能較弱，機(jī)體的免疫功能較青年人差，對病原微生物的防御能力較低，更易發(fā)生肺部真菌感染。肺部真菌感染會加重患者病情，影響患者預(yù)后[13]。因此重視COPD患者肺部真菌感染的防治，明確可用于預(yù)測COPD合并肺部真菌感染患者預(yù)后的相關(guān)因素，對患者的預(yù)后具有積極影響。

本研究結(jié)果顯示合并感染組102例患者共檢出真菌5種，共126株，以白色念菌珠菌感染為主，占64.71%，其次為光滑念珠菌、熱帶念珠菌，較少的為毛霉菌(8.82%)及克柔念珠菌(6.86%)。此結(jié)果與王瑞玲等[14]研究結(jié)果相符，提示COPD合并肺部真菌感染患者易被白色念菌珠菌感染，在臨床治療中可根據(jù)患者受感染的菌株不同，制定個體化用藥方案，改善患者預(yù)后。目前關(guān)于COPD繼發(fā)肺部真菌感染的因素尚不明確，認(rèn)為主要涉及以下方面[15-16]：①COPD患者長期應(yīng)用抗生素，使得患者機(jī)體菌群失調(diào)，易發(fā)生真菌感染。②COPD的病程較長，患者長期處于反復(fù)感染，導(dǎo)致患者氣道及支氣管受損，局部結(jié)構(gòu)被破壞，使得患者防御能力下降。③COPD急性發(fā)作時，常采用糖皮質(zhì)激素平喘、解痙，緩解呼吸困難的癥狀，激素的長期應(yīng)用使得機(jī)體免疫系統(tǒng)異常，增加真菌感染風(fēng)險。④老年患者的身體機(jī)能較弱，防御能力差，肺部清除能力下降。

presepsin是由游離CD14被組織蛋白酶D水解的N端片段構(gòu)成的亞型，其在體內(nèi)的多種機(jī)制尚未明確，但主要起細(xì)菌感染的吞噬作用，被認(rèn)為是機(jī)體應(yīng)對細(xì)菌感染產(chǎn)生的因子[17]。相關(guān)研究[18]表明presepsin水平在感染患者體內(nèi)明顯升高，即發(fā)生感染患者血漿中presepsin水平高于非感染患者。Hepcidin-25屬于防御性蛋白家族成員，具有廣譜殺菌抑菌作用，在機(jī)體受到病原微生物感染時，肝臟會迅速分泌大量Hepcidin-25，以抵御病原微生物的入侵；此外Hepcidin-25與多種炎癥因子及轉(zhuǎn)錄因子相關(guān)，參與機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果顯示合并感染組與COPD組患者血漿presepsin、Hepcidin-25水平均高于對照組，合并組血漿presepsin、Hepcidin-25水平高于COPD組。提示血漿presepsin、Hepcidin-25可能參與老年COPD合并肺部真菌感染的發(fā)生發(fā)展。單因素分析顯示死亡組患者吸煙、兩種及以上真菌感染、兩種及以上器官功能衰竭的占比，外周血presepsin、Hepcidin-25水平高于存活組。提示血漿presepsin、Hepcidin-25水平與老年COPD合并肺部真菌感染患者預(yù)后相關(guān)，同時吸煙、兩種及以上真菌感染、兩種及以上器官功能衰竭也與老年COPD合并肺部真菌感染患者預(yù)后相關(guān)，因此在臨床治療過程中對于伴有上述癥狀的患者應(yīng)給予重視，并采取針對性治療，以提高生存率。

本研究對不同血漿presepsin、Hepcidin-25水平的患者進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示高presepsin組與低presepsin組患者生存曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高Hepcidin-25組與低Hepcidin-25組患者生存曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示血漿presepsin、Hepcidin-25水平可用于判斷老年COPD合并肺部真菌感染患者的預(yù)后。在臨床工作中對于血漿presepsin、Hepcidin-25水平較高的額患者應(yīng)給予足夠的重視，以期提高患者生存率。經(jīng)COX多因素分析，吸煙、兩種及以上真菌感染、兩種及以上器官功能衰竭、外周血presepsin≥245.65 pg/mL、Hepcidin-25≥38.31 ng/mL均是影響老年COPD合并肺部真菌感染患者發(fā)生死亡的危險因素。再次提示血漿presepsin、Hepcidin-25與老年COPD合并肺部真菌感染患者預(yù)后關(guān)系密切，可作為預(yù)測老年COPD合并肺部真菌感染患者生物標(biāo)志物。

綜上所述，血漿presepsin、Hepcidin-25在老年COPD合并肺部真菌感染患者體內(nèi)，具有較高的表達(dá)，是影響老年COPD合并肺部真菌感染患者發(fā)生死亡的獨(dú)立危險因素，具有較高的預(yù)后預(yù)測價值。