張君 王方萍 石沈云 桂賢華 曹敏 姜涵毅 劉銳敏 蔡后榮 丁晶晶

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sjogren’s syndrome, pSS)是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，多發(fā)于中年女性，臨床以口、眼干燥、腮腺腫脹為常見癥狀，但有約1/3的患者存在腺體外表現(xiàn)：包括嚴重疲勞、廣泛的肌肉骨骼疼痛、多關(guān)節(jié)炎、肌痛、血管炎、腎炎、肺部受累等[1-2]。在原發(fā)性干燥綜合征中，呼吸系統(tǒng)受累主要包括小氣道疾病、間質(zhì)性肺病(Interstitial lung disease, ILD)、肺動脈高壓、肺淋巴瘤、胸膜病變、肺淀粉樣變等，其中ILD是pSS最常見及嚴重的肺部并發(fā)癥之一[3-4]。涎液化糖鏈抗-6(Krebs von den Lungen-6，KL-6)主要由增殖的、受激發(fā)或受損的II型肺泡上皮細胞分泌，KL-6水平能反應(yīng)肺泡上皮和間質(zhì)的損傷程度。本研究通過分析pSS-ILD患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)特點，了解該疾病的臨床特征，并通過檢測患者血清KL-6、IL-4、SP-D和TGF-β表達水平，探討血清學(xué)標志物在pSS-ILD疾病診斷和病情嚴重程度評估中的作用。

資料與方法

一、一般資料

收集2013年5月至2014年5月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)多學(xué)科討論后明確診斷為pSS-ILD住院患者的臨床資料，共31例作為研究組。選取同期40例臨床資料完整的患者作為對照組，其中27例肺炎患者，另外，選取無呼吸道癥狀、影像學(xué)檢查正常、年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)匹配的健康體檢者作為健康對照，共13例(P均>0.05)，年齡、性別和身體質(zhì)量指數(shù)以上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。ILD結(jié)合臨床、影像學(xué)、肺功能綜合診斷，參照ATS/ERS制定的2013年版國際多學(xué)科間質(zhì)性肺病的分類標準[5]。原發(fā)性干燥綜合征診斷依據(jù)參照2016年ACR/EULAR-ACR pSS分類標準[6]。

表1 兩組研究對象基礎(chǔ)資料對比

二、 臨床資料

收集臨床資料包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、口干眼干、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、咳嗽氣喘、肺部捻發(fā)音或爆裂音、血常規(guī)、生化、免疫常規(guī)、免疫抗體、血淋巴細胞計數(shù)、腫瘤指標、心超肺動脈壓、胸部CT影像學(xué)分型、肺功能檢查、動脈血氣分析等，通過電話隨訪記錄患者治療及轉(zhuǎn)歸(隨訪時間 2020年08月01日)。

三、血清中KL-6、IL-4、SP-D和TGF-β 表達水平檢測

晨取靜脈血，離心收集血清，置于-20℃凍存待檢測。(1)應(yīng)用化學(xué)發(fā)光酶免疫分析(CLEIA)法檢測血清KL-6水平，試劑盒來自富士瑞必歐株式會社，按說明書進行操作，通過LUMIPULSE G1200 全自動免疫分析儀進行同批檢測，并設(shè)置復(fù)孔取均值。(2)檢測血清IL-4、SP-D和TGF-β水平，試劑盒來自CUSABIO公司，嚴格按照ELISA試劑盒說明書進行操作，通過全自動酶標儀(芬蘭，Thermo Lab systems)進行同批檢測，并設(shè)置復(fù)孔取均值。血清標本均采用患者及健康體檢者剩余血標本，獲得南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、臨床特征

31例pSS-ILD的患者，其中男9例(29.0%)，女22例(71.0%)，男女比例1：2.4，年齡35～78(60±11)歲，臨床癥狀主要以干咳31例(100%)及胸悶氣喘27例(87.1%)最為常見，僅2例(6.5%)出現(xiàn)反復(fù)低熱癥狀，其中1例后續(xù)診斷合并肺結(jié)核，予正規(guī)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)，干燥綜合征相關(guān)口干、眼干癥狀者分別為17例(54.8%)、13例(41.9%)，典型反復(fù)口腔潰瘍者2例(6.5%)相對較少，其他非特異性癥狀如關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象分別為6例(19.4%)、1例(3.2%)，所有確診患者肺部聽診均可聞及捻發(fā)音，通過心臟超聲進行估測，其中27例(87.1%)患者合并有肺動脈高壓(見表2)。

初診為原發(fā)性干燥綜合征的患者，通過后續(xù)7年的跟蹤隨訪，有3例(9.7%)患者合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎，1例(3.22%)患者合并有系統(tǒng)性硬化癥，5例(16.1%)患者合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，4例(12.9%)患者合并有惡性腫瘤，分別為乳腺癌、肺癌，1例(3.22%)患者合并有腎小球腎炎，2例(6.5%)患者合并有結(jié)節(jié)病，1例(3.22%)患者合并有MALT淋巴瘤，有4例(12.9%)患者病程中曾出現(xiàn)重癥感染，以機會性感染為主。截止最終隨訪日期2020年8月1日，31例患者有8例死亡，其中6例(19.4%)死于肺部原發(fā)病，2例(6.45%)死于惡性腫瘤(見表2)。

表2 31例pSS-ILD患者的基線臨床特征及預(yù)后

二、影像學(xué)特征

本研究31例pSS-ILD患者中，常見影像學(xué)表現(xiàn)包括：網(wǎng)格影31例(100%)、支氣管壁增厚27例(87.1%)、胸膜增厚25例(80.6%)、磨玻璃影21例(67.7%)，其它影像學(xué)表現(xiàn)有：胸膜下線17例(54.8%)、牽拉性支氣管擴張16例(51.6%)、縱隔淋巴結(jié)輕度腫大、薄壁氣囊比例相對較低，均為8例(25.8%)，可見明顯肺動脈增寬者僅6例(19.4%)。因此，網(wǎng)格影和支氣管壁增厚為pSS-ILD患者最常見影像學(xué)表現(xiàn)。此外，按照影像學(xué)特點進行影像學(xué)分型，其中NSIP最為常見，有16例(51.6%)為單純NSIP，而NSIP合并機化性肺炎(OP)或NSIP合并LIP分別為2例(6.5%)、4例(12.9%)，單純OP表現(xiàn)者3例(9.7%)，單純普通間質(zhì)性肺炎(UIP)者5例(16.1%)，NSIP合并UIP者1例(3.2%)(見表3)。

表3 31例pSS-ILD患者的影像學(xué)表現(xiàn)及分型

三、pSS-ILD組與肺炎組、健康對照組血清KL-6、IL-4、SP-D和TGF-β水平比較

采用Kruskal Wallis檢驗，結(jié)果表明在pSS-ILD組、肺炎組和健康對照組三組之間可以認為血清KL-6、IL-4和SP-D水平比較均有差異，以上P均<0.01，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。TGF-β水平在三組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

通過組間兩兩比較，pSS-ILD組血清KL-6表達水平中位數(shù)為1201(956，1651)U/mL，顯著高于肺炎組(P<0.01)，也顯著高于健康對照組(P<0.01)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；而pSS-ILD組血清IL-4表達水平為2.27(1.77，2.73)ng/mL，顯著低于健康對照組(P<0.01)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，但與肺炎組比較無統(tǒng)計學(xué)意義；而血清SP-D水平比較，pSS-ILD組中位數(shù)為9.97(4.64，16.76)ng/mL，顯著高于肺炎組，但與健康對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表4 pSS-ILD組與肺炎組、健康對照組血清KL-6、IL-4、SP-D和TGF-β水平比

四、血清KL-6水平用于診斷pSS-ILD的ROC曲線分析

血清KL-6水平用于診斷pSS-ILD其ROC曲線見圖1，計算其最佳Cut-off值為>858 U/mL，AUC為 0.973，與0.5相比差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，95%可信區(qū)間為0.941～1.0，約登指數(shù)為0.806，敏感度 80.6%，特異度100%(見圖1)。

圖1 血清KL-6水平診斷pSS-ILD的ROC曲線

五、不同KL-6水平患者血清學(xué)指標及肺功能參數(shù)的比較

因課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，血清KL-6水平能反應(yīng)間質(zhì)性肺疾病的嚴重程度，將pSS-ILD患者分為KL-6水平≥1000 U/mL及<1000 U/mL兩組，比較兩組間血清學(xué)標志物及肺功能參數(shù)的差異。KL-6水平≥1000 U/mL共有22例，而KL-6水平<1000 U/mL共有9例，通過兩組血清學(xué)指標比較發(fā)現(xiàn)，前組IL-4水平顯著低于后組，分別為(2.21±0.69)ng/mL、(2.82±0.76)ng/mL，血清球蛋白前組顯著高于后組，分別為(29.73±6.79)g/L、(24.48±3.59)g/L，CRP前組顯著高于后組，16.9(7.3,30.4)mg/L比 5.5(2.6,10.7)mg/L，CD4+淋巴細胞的比值，前組顯著高于后組，(39.7±9.7)%比(31.4±6.3)%，PaCO2前組顯著高于后組，(40.2±3.5)mmHg比(37.4±2.8)mmHg(P均<0.05)，以上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表5)。

通過比較兩組的肺功能參數(shù)發(fā)現(xiàn)，用力肺活量FVC的值及占預(yù)計值的百分比，前組均顯著低于后組，F(xiàn)VC分別為(1.74±0.55)L比(2.32±0.65)L，F(xiàn)VC %分別為(58.5±15.9)%比(74.5±16.2)%(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而一秒率、彌散量未發(fā)現(xiàn)顯著差異(見表5)。

六、存活組與死亡組患者血清學(xué)指標及肺功能參數(shù)的比較

將pSS-ILD患者分為存活組與死亡組，比較兩組間血清學(xué)標志物及肺功能參數(shù)的差異。存活組共23例患者，而死亡組共8例患者，血清學(xué)標志物方面，KL-6水平兩組并無顯著差異，而IL-4水平存活組顯著低于死亡組，分別為(2.17±0.65)ng/mL比(3.01±0.69)ng/mL，血清LDH水平，存活組顯著低于死亡組，分別為244(219,304)U/L 比325(264，336)U/L，通過心超估算肺動脈壓力，存活組肺動脈壓顯著低于死亡組，分別為(31.8±5.5)mmHg 比(38.8±8.3)mmHg(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表5)。

表5 不同水平KL-6組和隨訪結(jié)局組的相關(guān)實驗室指標

討 論

原發(fā)性干燥綜合征(pSS)是一種T細胞介導(dǎo)、B細胞功能亢進所致的多系統(tǒng)受累的自身免疫病，免疫炎癥反應(yīng)主要累及外分泌腺體的上皮細胞，以中年女性多見。間質(zhì)性肺病是干燥綜合征最為常見且嚴重的并發(fā)癥之一，pSS累及肺臟常提示預(yù)后不良，KREIDER M等報道pSS中ILD的發(fā)生率為9%～20%，我國16個臨床中心調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯示pSS中ILD發(fā)生率為28.8%[7-8]。本研究結(jié)果顯示，pSS-ILD患者最常見的肺部癥狀為反復(fù)干咳、胸悶氣喘，部分患者以肺部為首發(fā)癥狀就診，雖然干燥綜合征患者可出現(xiàn)反復(fù)低熱，但本例中發(fā)熱患者比例較少，且需注意排除感染性疾病方可診斷。僅一半患者出現(xiàn)口干、眼干等干燥綜合征典型癥狀，這與高輝等[9]的回顧性研究結(jié)果較為一致。所有患者肺部聽診均可聞及捻發(fā)音，因此肺部聽診可作為是否合并間質(zhì)性肺病早期篩查的有效手段。

pSS-ILD以淋巴細胞浸潤上下呼吸道為其病理表現(xiàn)，導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)，肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/或彌散功能障礙。既往研究認為，淋巴細胞間質(zhì)性肺炎LIP是SS-ILD最常見的病理類型，但國內(nèi)外回顧性研究表明，非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP為最常見病理類型。Ramos-Casals Manuel等[10]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，45%的患者為非特異性間質(zhì)性肺炎，16%為普通型間質(zhì)性肺炎，15%為淋巴細胞型間質(zhì)性肺炎，7%為機化性肺炎。本研究pSS-ILD影像學(xué)表現(xiàn)中，最常見的為網(wǎng)格影、支氣管壁增厚、胸膜增厚，磨玻璃影也較為常見，但縱隔淋巴結(jié)腫大、薄壁氣囊的比例并不高，影像學(xué)分型結(jié)果表明，NSIP最為常見，占51.6%，與文獻報道較為一致，而特征性的LIP比例偏低，其他常見類型包括UIP、OP。

KL-6主要定位于肺泡II型上皮細胞、支氣管上皮細胞的細胞質(zhì)和細胞膜，能促進成纖維細胞的增殖和遷徙，抑制細胞凋亡，加重肺纖維化的進展。本課題組的前期研究表明，以KL-6>500U/mL作為診斷間質(zhì)性肺炎的診斷標準，其敏感性為83.89%，特異性為92.24%，ROC曲線下面積可達到0.931[11]。近期韓國的學(xué)者回顧性研究了549名合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、炎癥性肌病和其他伴或不伴有ILD的CTD患者，通過CT掃描對ILD進行半定量分級，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，一氧化碳彌散量(DLCO)和用力肺活量占預(yù)計值的百分比與KL-6水平呈中度負相關(guān)，而KL-6水平與CT分級呈正相關(guān)，說明KL-6水平可反映CTD-ILD的嚴重程度[12]。本研究中，干燥綜合征繼發(fā)間質(zhì)性肺病組，血清KL-6水平顯著高于肺炎組，也顯著高于健康對照組，且ROC曲線分析提示，最佳Cut-off值為>858 U/mL，曲線下面積AUC為 0.973，敏感性、特異性均較為理想。但仍需進一步擴大樣本量，增加干燥綜合征伴或不伴ILD的兩組進行比較，提高血清KL-6在pSS-ILD中的診斷價值。

SS最主要的特征為外分泌腺的淋巴細胞浸潤，研究表明，SS患者外分泌腺浸潤的淋巴細胞中60%～70%是T淋巴細胞，而其中70%以上為CD4+T細胞，SS患者中以Th1、Th17細胞因子為主導(dǎo)的微環(huán)境促使炎癥朝慢性化發(fā)展，而以Th2細胞因子為主導(dǎo)的微環(huán)境有利于B細胞的激活，并促進了自身抗體的產(chǎn)生[13]。Th2釋放的細胞因子在維持B細胞功能中起重要作用，而高度活化的B細胞可介導(dǎo)pSS出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的進展[14]。IL-4是Th2的標志性細胞因子，參與體液免疫，IL-4可促進Th0向Th2細胞分化，同時抑制Th1應(yīng)答的激活和細胞免疫。本研究血清學(xué)檢測結(jié)果顯示，pSS-ILD患者血清IL-4水平是顯著低于健康對照組的，但ILD組與肺炎組差異無統(tǒng)計學(xué)差異。姜兆榮等[15]研究發(fā)現(xiàn)，干燥綜合征模型小鼠頜下腺IL-4蛋白含量顯著高于正常組。因此，在活動期pSS-ILD患者中，是否血清中IL-4水平下降，累及腺體組織中IL-4表達升高，還有待進一步研究。IL-4水平僅能一定程度反應(yīng)體內(nèi)Th2細胞的活化及體液免疫的水平，并不能作為pSS-ILD診斷的理想的血清學(xué)指標。血清SP-D、TGF-β 被認為與肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但本研究中pSS-ILD組與肺炎組及健康對照組并無顯著差異，考慮與干燥綜合征相對進展緩慢、UIP型間質(zhì)性肺病者比例偏少相關(guān)。

Doishita等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，血清KL-6水平高于500U/L是結(jié)締組織病并發(fā)ILD的標志，高于1000U/mL是結(jié)締組織病并發(fā)活動性ILD的標志。因此，本研究將pSS-ILD患者分為KL-6水平≥1000 U/mL及<1000 U/mL兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在KL-6水平≥1000 U/mL組，血清IL-4水平顯著下降，血清球蛋白、C反應(yīng)蛋白顯著升高，說明嚴重組炎癥反應(yīng)更強，體液免疫亢進，活動期患者CD4+淋巴細胞的比值顯著升高，而PaCO2顯著升高，體現(xiàn)了活動期患者有呼吸功能減退、并發(fā)呼吸衰竭的風(fēng)險，用力肺活量FVC的值及占預(yù)計值的百分比均顯著下降，說明活動期患者肺功能顯著下降，但DLCO并未發(fā)現(xiàn)顯著差異，考慮與樣本量偏少及患者配合度相關(guān)。因此，需進一步擴大樣本量以評估KL-6水平與疾病嚴重程度的關(guān)系。通過7年隨訪，根據(jù)患者預(yù)后分為存活組與死亡組，兩組間KL-6水平并無顯著差異，考慮與樣本量少、部分患者是因合并腫瘤死亡而非間質(zhì)性肺病有關(guān)。死亡組患者血清LDH水平顯著高于存活組，肺動脈壓也顯著高于存活組，在間質(zhì)性肺病出現(xiàn)肺損傷的發(fā)生過程中，肺II型肺泡上皮細胞、中性粒細胞等可產(chǎn)生大量LDH并入血，從而引起血清LDH升高，Zou J.等[17]研究發(fā)現(xiàn)，LDH是無肌病性皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎預(yù)后的重要因素。因此，LDH顯著升高、肺動脈壓升高可能是pSS-ILD患者預(yù)后不良的風(fēng)險因素。

綜上所述，pSS-ILD患者臨床表現(xiàn)無特異性，最常見的肺部癥狀為干咳、胸悶氣喘，肺部捻發(fā)音陽性率高，肺部聽診可作為合并ILD的早期有效篩查手段。其影像學(xué)特征以NSIP型最為常見，而特征性的LIP比例偏低。本研究證實KL-6可作為pSS-ILD診斷及病情評估的理想血清標志物，而LDH顯著升高、肺動脈高壓可能提示pSS-ILD患者預(yù)后不良的風(fēng)險因素。但是本研究存在一定的局限性，因樣本數(shù)量有限，研究結(jié)果需要在大樣本中進行驗證。