陳兵 李發(fā)成

自體脂肪移植隆乳術(shù)因其操作相對簡單，恢復快，效果好，且無組織排異反應(yīng)，已越來越多地被應(yīng)用于臨床。但是，該手術(shù)至今仍存在一定的爭議，如壞死的脂肪組織會導致乳房的炎癥反應(yīng)、纖維化、鈣化、腫塊和囊腫等[1-4]。因此，提高脂肪成活率，減少自體脂肪移植的術(shù)后并發(fā)癥一直是研究的熱點與難點。

影響自體脂肪移植隆乳的手術(shù)效果的因素很多，包括脂肪的抽吸技術(shù)、脂肪的處理純化技術(shù)和脂肪的注射技術(shù)等。其中，脂肪的處理純化方法是影響脂肪移植成活率的主要因素之一。前期的基礎(chǔ)研究中，我們比較了4 種不同純化方法對移植脂肪組織的影響及其體內(nèi)的成活率，發(fā)現(xiàn)棉墊吸附濃縮法處理的脂肪純度和細胞活性較高，體內(nèi)存活率高，這與其他文獻報道的結(jié)果基本一致[5-6]。

本研究以棉墊吸附濃縮法處理純化脂肪組織進行自體脂肪移植隆乳術(shù)，術(shù)后乳房外形良好，雙側(cè)基本對稱，患者滿意度高，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機納入2012 至2014 年我院國貿(mào)門診部收治的20 例小乳癥患者。本組患者年齡19～48 歲，平均年齡（32.2±6.52）歲；身高149～183 cm，平 均（162.88±4.66）cm；體重40～76 kg，平均（54.48±6.02）kg；BMI 16.6～27.4，平均20.57±2.12；經(jīng)乳頭胸圍70.5～96 cm，平均（82.25±6.11）cm；乳房體積306～515 mL，平均（283.55±66.24）mL。

患者本人或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

以腰腹部或大腿部等處行脂肪抽吸，獲取的脂肪采取棉墊濃縮吸附法，濾去水分后置于棉墊中吸附其中的水分及游離油脂，更換棉墊3～5 次至其較為干燥時為止，脂肪組織移入20 mL 注射器中（圖1）。

圖1 棉墊濃縮吸附法處理脂肪過程Fig.1 The process of cotton pad concentration

取乳房下皺襞與乳暈外側(cè)垂線交點，3 mm 橫行切口。脂肪注射前，根據(jù)乳房大小，在胸大肌后以及皮下組織內(nèi)均勻注射腫脹液，每側(cè)約100～140 mL。使用14 G 鈍頭、側(cè)方開口單孔注射針，脂肪注射過程遵循多層次、多隧道、多點原則，注射針先到達所需注射脂肪區(qū)域的遠端，然后邊后退邊注射，每次脂肪注射量不大于0.5 mL。注射層次由深層至淺層，分別包括：胸大肌后、胸大肌內(nèi)、乳腺后以及皮下，避免注射到腺體內(nèi)。術(shù)后縫合切口，并做適度按摩。對于特殊乳房畸形患者，如管狀乳房畸形患者，術(shù)中用18 G 銳針頭松解過緊的乳房下皺襞，并行多次自體脂肪移植術(shù)以達到理想效果（圖2）。

圖2 特殊管狀乳房患者脂肪移植方法Fig.2 The method of fat grafting for patients with special tubular breast

1.3 觀察指標

術(shù)后6 個月隨訪，觀察指標主要包括術(shù)后乳房形態(tài)、體積、經(jīng)乳頭胸圍、MRI 以及患者滿意度。乳房形態(tài)體積通過Axisthree 三維立體模擬成像儀拍攝三維照片進行評估測量（圖3）；經(jīng)乳頭胸圍采用術(shù)前術(shù)后差值獲得胸圍增加值；通過MRI 檢查有無囊腫與腫塊形成；患者滿意度通過問卷按照“非常滿意”、“滿意”、“一般”以及“不滿意”評估手術(shù)效果。

圖3 Axisthree 三維立體模擬成像儀拍攝三維照片評估乳房體積Fig.3 Calculating the breast volume through 3D photos taken by the Axisthree three-dimensional simulation imager

1.4 統(tǒng)計學方法

使用GraphPad Prism 8 進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以表示，選擇配對t 檢驗對術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)進行比較，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后經(jīng)乳頭胸圍及乳房體積變化

術(shù)后6 個月，分別測量經(jīng)乳頭胸圍并評估乳房體積。一次脂肪移植術(shù)后，胸圍增加2.5～6 cm，平均增加（3.98±1.13）cm（圖4 左）。乳房體積也有明顯增大，平均增加（138.15±24.39）mL（圖4 右）。該兩項數(shù)據(jù)的術(shù)前術(shù)后差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖4 患者術(shù)前、術(shù)后的經(jīng)乳頭胸圍和乳房體積Fig.4 Preoperative and postoperative chest circumference and breast volume

2.2 脂肪移植存活率

術(shù)后6 個月，測量計算術(shù)前術(shù)后乳房體積增加量，其與脂肪注射量的比值即為脂肪移植的存活率。如圖5 所示，所有患者的平均脂肪移植存活率達44.4%±6.6%。

圖5 脂肪移植存活率Fig.5 The fat survival rate

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后6 個月，MRI 檢查顯示移植脂肪未見明顯壞死，無囊腫與腫塊形成。

2.4 患者滿意度

20 位小乳癥患者中，大部分患者感覺乳房體積增大，外形自然，手感柔軟，所有患者乳房均未觸及明顯腫塊。本組中“非常滿意”6 例，“滿意”9 例，“一般”5 例，無“不滿意”。

3 典型病例

患者，女性，35 歲。術(shù)前身高、體重、BMI 分別為162 cm、52 kg、19.81 kg/m2，經(jīng)乳頭胸圍為87 cm。在靜脈+局部麻醉下行大腿抽脂術(shù)，抽出500 mL 脂肪，經(jīng)棉墊吸附濃縮法處理后進行乳房脂肪填充。左右兩側(cè)各填充約200 mL，脂肪注射過程遵循多隧道、多平面、多點微量原則。術(shù)后6 個月隨訪，患者乳房體積增大，外形自然，手感柔軟，未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊硬結(jié)。MRI 檢查未見囊腫、腫塊、鈣化以及脂肪組織壞死，提示脂肪組織在皮下、乳腺后、胸大肌后成活良好?；颊咝g(shù)后非常滿意（圖7）。

圖7 典型案例Fig.7 Typical case

4 討論

本組患者經(jīng)自體脂肪移植隆乳術(shù)后，乳房體積明顯增大，且外形自然、質(zhì)地柔軟，MRI 未見到脂肪壞死、鈣化等并發(fā)癥，臨床效果滿意。本研究中，抽吸的脂肪組織先置入紗布過濾，繼而采用棉墊過濾濃縮方式處理純化。我們認為，此種方式處理純化脂肪能夠去除更多的水分、雜質(zhì)、細胞碎片以及游離油脂，輕柔的操作對脂肪細胞破壞小。此外，棉墊吸附濃縮法可以一次純化大量脂肪組織，方法簡單、高效，大大減少了脂肪組織的離體時間，提高自體脂肪移植隆乳的手術(shù)效率。

本研究中，單純脂肪移植隆乳的脂肪存活率為44.4%±6.6%，脂肪的吸收率超過50%，若要實現(xiàn)理想的乳房體積增長有時需要進行多次脂肪移植手術(shù)，這也在一定程度上影響了患者對手術(shù)效果的滿意度。為了進一步提高移植脂肪的存活率，減少手術(shù)次數(shù)，未來的臨床研究除了注重優(yōu)化手術(shù)操作流程，還需致力于改善脂肪移植微環(huán)境。對于大體積脂肪移植，良好的移植微環(huán)境除了充裕寬松的空間，還需要豐富的血供條件。今后在脂肪移植中或可通過添加外源性促成脂、促血管化刺激以促進微血管網(wǎng)絡(luò)快速構(gòu)建，如脂肪來源干細胞（ADSCs）[7]、富血小板血漿（PRP）[8-9]、干細胞基質(zhì)膠（SVF-gel）[10]和脂肪脫細胞提取液（FE）[11]等。這些方法均可有效提高脂肪移植存活率。另外，還可通過BRAVA[12-13]和植入生物材料支架[14-16]，可有效增加乳房組織間隙容量，改善植入脂肪受壓情況，還能促進移植激受區(qū)血管生成[17]。這些多手段聯(lián)合將有可能極大地提高脂肪移植存活率，使得大劑量脂肪移植（一次＞300 mL）成為可能。