陳 飛

（河南省漯河市第二人民醫(yī)院ICU，河南 漯河 462000）

全身嚴(yán)重感染、肺損傷、燒傷等原發(fā)疾病是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）主要因素，通常起病較急，病情危重，病死率極高，對患者生命及生存質(zhì)量可產(chǎn)生嚴(yán)重威脅［1］。ARDS患者一般以呼吸窘迫為主要臨床特征，也可伴有胸前憋悶、咳嗽、咳痰等表現(xiàn)。無創(chuàng)機械通氣（NIV）可有效緩解常規(guī)氧療無法糾正的呼吸窘迫，且可避免有創(chuàng)機械通氣帶來的二次創(chuàng)傷［2］，安全有效，是治療ARDS主要手段，但易發(fā)生人機對抗且不能完全代替自主呼吸。ARDS屬中醫(yī)“暴喘”、“喘脫”、“結(jié)胸”范疇［3］。外邪或本虛致肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，肺氣上逆，外邪內(nèi)陷，與胸膈脘腹有形之邪相合，邪實肺阻，氣滯血瘀。以降氣活血，通腑攻下為治療原則。本研究用化瘀通腑湯聯(lián)合NIV治療ARDS效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共84例，均為我院2017年6月至2019年1月治療患者，隨機分為觀察組與對照組各42例。觀察組男27例，女15例；年齡23～79歲，平均（49.24±16.37）歲；原發(fā)疾病為嚴(yán)重創(chuàng)傷8例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作21例，嚴(yán)重感染4例。對照組男29例，女13例；年齡25～77歲，平均（48.97±17.76）歲；原發(fā)疾病為嚴(yán)重創(chuàng)傷9例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作22例，嚴(yán)重感染3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。①急性起??；②氧合指數(shù)（OI）≤200mmHg；③正位胸部X片示雙肺斑片狀陰影；④左心壓力未增高。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考“暴喘”診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。①起病急驟，猝然發(fā)作；②呼吸急促，張口抬肩，不能平臥；③目脹睛突，大汗淋漓，甚者喘劇不解；④咳嗽、咳痰，胸悶喘息；⑤舌紅苔黃或膩，脈結(jié)代。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～80歲；③自愿參與并積極配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部重癥；②有精神疾病史或依從性低，不能配合研究使用治療方法；③妊娠、哺乳期。

2 治療方法

兩組均予常規(guī)營養(yǎng)支持及對癥治療，用HAMILTON-C2型無創(chuàng)呼吸機，設(shè)置自主模式，給氧流量6L/min，呼吸頻率（R）15次/min，起始吸氣壓力8cmH2O，后逐漸增加至24cmH2O，呼氣壓力4cmH2O。日2次，每次持續(xù)4h，持續(xù)治療7天。

觀察組聯(lián)合化瘀通腑湯進(jìn)行辨證加減治療。藥用大黃10g，厚樸20g，枳實14g，芒硝5g，桃仁5g，藏紅花6g，赤芍12g，甘草12g。氣分熱盛加黃連6g，黃芩4g；痰瘀阻肺加半夏8g，白芥子8g；腑實血瘀熱重加石膏6g，知母10g；陰液虧虛加麥冬12g，石斛6g。加500mL清水文火煎煮后，取200mL藥汁分2袋密封后服用，早晚各1袋，連續(xù)服用7天。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)癥狀積分（咳嗽、咳痰、喘息、胸悶）、肺功能指標(biāo)（R、OI）及預(yù)后評估指標(biāo)（ApacheⅡ、SOFA）變化。

用秒表記錄30s胸部起伏次數(shù)，將次數(shù)乘以2，得到每分鐘呼吸次數(shù)，即為R。NIV采取壓力控制通氣，呼氣末正壓20cmH2O，持續(xù)120s，吸人氧濃度1.00，完成后予容量控制通氣，按照ARDS協(xié)作網(wǎng)調(diào)節(jié)吸入氧濃度，實時觀測OI水平。

中醫(yī)癥狀積分以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］為評分標(biāo)準(zhǔn)，評價咳嗽、咳痰、喘息、胸悶4類癥狀，0分為無癥狀、1分為輕度癥狀、2分為中度癥狀、3分為重度癥狀。

疾病程度及預(yù)后評估［7］。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（ApacheⅡ），是由急性生理學(xué)、年齡、慢性健康狀況3組評分共同決定，總得分為3組之和，病情程度與分值相對應(yīng)。序貫器官衰竭評分（SOFA），可動態(tài)反映器官功能變化，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。

用SPSS19.0軟件分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］

臨床控制：癥狀體征基本消失，癥候積分減少大于等于95%。顯效：癥狀體征顯著減輕，但未能恢復(fù)急性發(fā)作前水平，癥候積分減少70%～89%。有效：癥狀體征有一定緩解，但程度較輕，癥候積分減少30%～69%。無效：癥狀體征未改善或加重，癥狀積分減少小于30%。

4 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s ）

42 治療前 2.35±0.632.24±0.712.19±0.692.14±0.64 41 治療7d后 1.21±0.391.13±0.341.11±0.321.06±0.28 t 9.884 9.048 9.110 9.917 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001觀察組對照組42 治療前 2.29±0.712.23±0.692.18±0.642.11±0.62 40 治療7d后 1.67±0.491.64±0.511.59±0.451.54±0.46 t 4.580 4.386 4.807 4.709 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t組間 4.681 5.308 5.543 5.689 P組間 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例 時間 咳嗽 咳痰 喘息 胸悶

兩組治療前后呼吸功能比較見表3。

表3 兩組治療前后呼吸功能比較 （±s ）

表3 兩組治療前后呼吸功能比較 （±s ）

組別 例 時間 R（次/min） OI觀察組 42 治療前 29.24±6.34 203.27±42.86 41 治療7d后 22.04±4.88 291.24±58.29 t 5.789 7.846 P＜0.001 ＜0.001對照組 42 治療前 29.20±6.28 204.13±42.27 40 治療7d后 25.31±5.42 261.09±53.95 t 2.996 5.336 P 0.004 ＜0.001 t組間 2.855 2.414 P組間 0.005 0.018

兩組治療前后預(yù)后指標(biāo)比較見表4。

表4 兩組治療前后預(yù)后指標(biāo)比較 （±s ）

表4 兩組治療前后預(yù)后指標(biāo)比較 （±s ）

組別 例 時間 ApacheⅡ評分 SOFA評分觀察組 42 治療前 24.57±6.28 8.61±2.27 41 治療7d后 11.85±3.21 3.97±1.27 t 11.576 11.454 P ＜0.001 ＜0.001對照組 42 治療前 24.17±6.13 8.69±2.15 40 治療7d后 14.27±3.76 4.85±1.41 t 8.763 9.513 P ＜0.001 ＜0.001 t組間 3.118 2.953 P組間 0.003 0.004

治療過程中觀察組死亡1例（2.38%），對照組死亡2例（4.76%），兩組死亡比較無明顯差異（χ2=0.000，P=1.000）。

5 討 論

ARDS多病情危急，局部地區(qū)死亡率可高達(dá)60%［9］。臨床上多予NIV給氧治療，可有效改善血氧濃度，但自身循環(huán)系統(tǒng)未得到明顯恢復(fù)。

ARDS屬中醫(yī)“暴喘”、“喘脫”、“結(jié)胸”范疇［10］。《靈樞·五邪》曰：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！薄端貑枴づe痛論》說：“勞則喘息汗出。”提示喘病主病在肺，以呼吸喘促、鼻翼煽動、張口抬肩為主要特征，活動后更甚，并指出外感、內(nèi)傷均可導(dǎo)致喘病的發(fā)生，分為虛喘及實喘。此外，眾多后世醫(yī)家在其基礎(chǔ)上提出喘雖以肺為主，亦涉及它臟并將喘病分為虛喘和實喘兩大類，在肺為實，在腎為虛。此類觀點的演變對現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)臨床實踐具有重要意義，現(xiàn)以痰熱壅滯、熱郁化火、火瘀互結(jié)為其病理機制，制定治療原則為瀉火解毒、清上焦、利下焦、逐瘀通腑?；鐾ǜ瓬街写簏S攻下積滯、清熱瀉火、涼血解毒、祛瘀除濕，厚樸化濕導(dǎo)滯、行氣平喘，枳實行氣導(dǎo)滯、散痞除脹，芒硝瀉下軟堅、清火消腫，甘草清熱解毒、和中緩急、調(diào)和諸藥。兼具“清上”、“瀉下”效用，既可清肺部痰熱壅盛所致實火，又可瀉痰瘀阻滯之實邪。

化瘀通腑湯加減輔治ARDS有較好效果。