許文琳，王 聰，李金金，汪 景，陳云飛

慢性失眠被定義為入睡困難、睡眠維持困難和/或過早醒來的主觀感受，同時伴有日間功能障礙的一類疾病。調(diào)查顯示，慢性失眠在全球范圍內(nèi)患病率約10%，我國成人慢性失眠患病率達18.5%，是我國發(fā)達地區(qū)影響人群身心健康的慢性疾病之一[1-3]。失眠會導(dǎo)致日常學(xué)習(xí)、工作水平降低，甚至?xí)鸶哐獕骸⒎逝职Y、糖尿病、慢性腎病等諸多疾病[4-7]。長期失眠易誘發(fā)多種精神心理障礙，最常見的為焦慮、抑郁等不良情緒[8-9]。據(jù)調(diào)查，失眠病人合并焦慮的概率為54%，遠高于失眠合并抑郁的31%，失眠和焦慮互為因果，存在著雙向關(guān)系[10-11]。焦慮性失眠病人除了以失眠為主要癥狀外，同時伴有焦慮、緊張、恐懼、不安等不良情緒。有研究提示，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)在失眠、焦慮、抑郁的發(fā)病過程中均起著重要作用[12-14]。本研究對焦慮性失眠與非焦慮性失眠病人的睡眠質(zhì)量、失眠嚴重程度、抑郁障礙、血清BDNF水平進行比較，并分析焦慮積分、抑郁積分、失眠嚴重程度積分、睡眠質(zhì)量積分、血清BDNF水平的關(guān)系，以期為焦慮性失眠病人的診斷和治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月—2020年1月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院失眠?？崎T診的病人，根據(jù)本次研究目的，將納入的研究對象分為焦慮性失眠組和非焦慮性失眠組，共納入82例受試者，焦慮性失眠組20例，非焦慮性失眠組62例。其中男23例，女59例，平均年齡58歲。焦慮性失眠組與非焦慮性失眠組在性別、年齡、文化程度、伴隨疾病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審查通過(批件號：2019-055)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《睡眠障礙國際分類第3版》(ICSD-3)中慢性失眠的診斷標準[1]；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)總積分>5分[15]；③貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)總積分≥45分，存在焦慮癥狀但尚未達到焦慮癥診斷標準者納入焦慮性失眠組，BAI總積分<45分且不存在焦慮癥狀者納入非焦慮性失眠病人[16]；④符合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案(合訂本)》[17]中不寐的診斷標準；⑤年齡18～65歲，性別不限；⑥受試者能獨立完成相關(guān)量表的填寫；⑦自愿參加本次臨床調(diào)查并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①有嚴重心、肝、腎功能損傷，以及血液、呼吸、消化系統(tǒng)等嚴重疾??；②根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》診斷為精神疾病者；③臨床診斷為非原發(fā)性失眠的其他睡眠障礙。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況 收集受試者姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病程、病因、診療經(jīng)過、睡眠-覺醒周期、白天癥狀等一般情況。

1.3.2 PSQI量表 PSQI量表由美國精神科專家Buysse編寫，劉賢臣等對其進行了信度和效度的檢驗，該量表主要用于評估受試者近1個月的睡眠情況[18]。包括19個自評和5個他評條目，每個條目內(nèi)容按照0～3級計分，累計各維度得分即為PSQI總分，總分為0～21分。分值越大預(yù)示著受試者主觀睡眠質(zhì)量越差[15]。有研究表明，PSQI以總分值大于5分為界限，預(yù)示著受試者睡眠質(zhì)量差且有臨床治療意義[19]。中文版PSQI量表用于中國人口具有較高的信度與效度，可作為臨床和科研中睡眠篩選和評估的有效工具[20]。

1.3.3 BAI量表 BAI量表由美國心理學(xué)教授Beck在1988年編制而成，該焦慮量表共包含21個條目，每個條目都是一種自評癥狀，受試者根據(jù)自己近1周的狀態(tài)對這些項目進行0～3級評分，自評完成后，項目總分根據(jù)公式Y(jié)=int(1.19x)取整后即為最后得分[21]。臨床上普遍將BAI≥45分作為受試者有明顯焦慮癥狀的判斷標準[16]。BAI量表中文版經(jīng)過臨床檢驗，具有較高的信度和效度，是我國臨床及科研常用來評估受試者焦慮狀態(tài)的量表之一[16，22]。

1.3.4 貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI) BDI量表是當(dāng)今普遍采用的抑郁自評量表之一，是Beck等據(jù)第四版國際《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》中有關(guān)抑郁癥的診斷標準，在之前版本基礎(chǔ)上編制而成[23]。共包括21個自評抑郁相關(guān)條目，每個條目進行0～3級評分，累計得分即為量表總分。總分越高預(yù)示著抑郁程度越嚴重，該量表用于評定受試者近1周的抑郁情況。經(jīng)測定，該量表中文版本具有較好的信度和效度[24]。

1.3.5 失眠嚴重程度指數(shù)量表(Insomnia Severity Index，ISI) ISI量表由Morin等制定，主要用來測量病人失眠癥狀的嚴重程度，共包括7個自評條目，每個條目按0～4級進行等級評分，總評分28分，得分越高表明失眠程度越嚴重[25]。ISI量表可用來進行失眠受試者的篩選和臨床研究中的療效評估[26]。研究提示，評估結(jié)果總分值若為8～14分則預(yù)示著閾下臨床意義的失眠，總分值為15～21分顯示中度失眠，總分值為22～28分顯示重度失眠。通過驗證，ISI具有良好的信度和效度，經(jīng)檢驗適合臨床和科研中推廣使用[25，27-28]。

1.4 研究方法

1.4.1 焦慮性失眠的診斷與評估 焦慮性失眠與非焦慮性失眠受試者均經(jīng)過1名主任醫(yī)師根據(jù)ICSD-3中慢性失眠診斷標準進行診斷。所有受試者在入組前由量表實施醫(yī)師向其宣讀知情同意書并解釋相關(guān)量表的注意事項，宣讀完畢后，要求入組受試者簽字確認接受上述自評量表評估和血液指標檢查。

1.4.2 血清BDNF測定 采集受試者08：00～09：00的空腹外周靜脈血5 mL，靜置30 min后，3 300 r/min離心15 min，分離血清，取上清放入-80 ℃冰箱待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)進行檢測。試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，儀器為日立7180全自動生化分析儀和TECAN型酶標儀，操作嚴格按照試劑盒使用說明書進行，檢測范圍50～1 800 ng/L。

2 結(jié) 果

2.1 兩組失眠、情緒、血清BDNF水平總分比較 兩組數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，結(jié)果顯示，PSQI量表評分、ISI量表評分、BDI量表評分在兩組間的分布均符合正態(tài)性(P>0.05)，血清BDNF水平不符合正態(tài)性(P<0.001)。焦慮性失眠組PSQI、ISI、BDI評分均高于非焦慮性失眠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；焦慮性失眠組血清BDNF水平普遍低于非焦慮性失眠組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組失眠、情緒、血清BDNF水平比較

2.2 兩組睡眠情況比較 焦慮性失眠組與非焦慮性失眠組ISI量表分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中，焦慮性失眠組重度失眠人數(shù)所占比例高達65.0%。焦慮性失眠組PSQI量表評分中的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、伴隨癥狀、日間功能比非焦慮性失眠組評分更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組ISI量表分級比較 單位：例(%)

表3 兩組PSQI量表各維度評分比較 [M(P25，P75)] 單位：分

2.3 焦慮與失眠、抑郁、血清BDNF水平的關(guān)系 線性回歸分析顯示，PSQI評分、ISI評分、BDI評分與BAI評分有關(guān)，回歸系數(shù)分別是1.735、0.991、0.881(P<0.001)，直線回歸方程分別為y=14.058+1.735x，y=20.103+0.991x，y=25.246+0.881x；血清BDNF水平與BAI評分無關(guān)(P=0.452)。 詳見表4。

表4 BAI評分與PSQI、ISI、BDI評分及血清BDNF水平的線性回歸分析

2.4 焦慮癥狀誘發(fā)因素分析 采用Logistic逐步回歸分析方法，將睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、伴隨癥狀、催眠藥物、日間功能納入自變量，α入=0.05，α出=0.10，得出回歸方程：Logit(P) =-9.768+1.542×入睡時間+1.590×伴隨癥狀+0.812×日間功能。結(jié)果顯示，入睡時間、伴隨癥狀、日間功能是發(fā)生焦慮癥狀的危險因素(P=0.026，P=0.009，P=0.045)，其相應(yīng)的OR值分別是4.675，4.904，2.253。詳見表5。

表5 焦慮癥狀誘發(fā)因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與非焦慮型失眠病人比較，焦慮性失眠病人的睡眠質(zhì)量更差，失眠嚴重程度較重，且有更多的抑郁情緒。焦慮性失眠病人在失眠嚴重程度人數(shù)構(gòu)成比方面與非焦慮型失眠病人比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，重度失眠人數(shù)所占比例高達65.0%。同時焦慮性失眠病人的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、伴隨癥狀、日間功能出現(xiàn)更為嚴重的損害。進一步的線性回歸分析顯示，睡眠質(zhì)量指數(shù)、失眠嚴重程度、抑郁嚴重程度是病人焦慮情況嚴重程度的影響因素；Logistic逐步回歸分析提示，失眠相關(guān)因素中的入睡時間、伴隨癥狀、日間功能3項是發(fā)生焦慮癥狀的危險因素。這些結(jié)果共同表明，失眠病人的失眠癥狀與焦慮癥狀存在著相互影響的關(guān)系，在臨床上兩者常共同存在，失眠可引起焦慮，焦慮可誘發(fā)失眠，具有惡性循環(huán)之勢。

本研究中，雖然焦慮性失眠病人血清BDNF水平低于非焦慮性失眠病人，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。究其原因，可能是樣本量不足而未能體現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異；BDNF的分泌具有晝夜節(jié)律性，但受試者采集外周靜脈血的時間未嚴格限制在某一時間點而造成方法學(xué)誤差；BDNF主要是作用于中樞系統(tǒng)，外周靜脈血中的BDNF含量可以在一定程度上反映中樞水平[29]。今后應(yīng)開展大樣本、更為嚴格的臨床研究，同時以動物實驗為輔助，進一步探討B(tài)DNF客觀水平與失眠和焦慮的關(guān)系。

綜上所述，本研究是單獨針對情緒障礙中的焦慮情緒與失眠的關(guān)系來進行分析，在納入標準中同時采用西醫(yī)慢性失眠診斷標準和中醫(yī)不寐的診斷標準，使標準更為嚴謹[8，30]。并且本研究納入了PSQI量表、ISI量表、BAI量表和客觀血清BDNF水平指標，并在發(fā)現(xiàn)焦慮情緒與失眠嚴重程度密切關(guān)系的基礎(chǔ)上，對PSQI量表和ISI量表各維度進行比較，得出焦慮性失眠以重度失眠為主，并且入睡時間、伴隨癥狀、日間功能是失眠病人焦慮癥狀發(fā)生的危險因素。本研究結(jié)果提示，焦慮癥狀與失眠嚴重程度的互為因果的關(guān)系，這也符合中醫(yī)所講“心主神明”理論，中醫(yī)認為失眠與焦慮情緒均由心神共同主導(dǎo)，這也可能是兩者關(guān)系的本質(zhì)所在。