戶小彬

踝關(guān)節(jié)扭傷在臨床上很常見，由于腓骨的骨性結(jié)構(gòu)，受傷時易使踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻移位，外側(cè)出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀，多數(shù)經(jīng)過MRI 檢查發(fā)現(xiàn)外側(cè)副韌帶存在損傷，其中以距腓前韌帶（ATFL）高發(fā)。以往一些臨床醫(yī)生對此重視度不夠，未行治療，ATFL 損傷加重可引起踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)（LIA）。有經(jīng)驗的足踝醫(yī)生主張行石膏固定、冰敷、避免負(fù)重等保守治療措施，但是仍有患者出現(xiàn)LIA，影響生活質(zhì)量。對于此類患者，越來越多的足踝醫(yī)生主張手術(shù)治療，通過對滑膜軟骨及外側(cè)副韌帶進(jìn)行探查，修復(fù)滑膜軟骨，重塑ATFL 的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。目前踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成發(fā)展趨勢，本院將對40 例LIA 患者進(jìn)行觀察分析，并深入探究金天格膠囊輔助踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用中的效果及對關(guān)節(jié)液影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2018 年1 月在我院行踝關(guān)節(jié)鏡治療ATFL 的40 例LIA 患者為觀察對象。其中男性24 例，女性16 例；年齡23～45 歲，平均（33.84±2.45）歲。疾病類型：左踝13 例，右踝27 例；首次扭傷病史7 例，二次扭傷病史12 例，多次扭傷病史21 例；病程6 個月內(nèi)3 例，6～12 個月內(nèi)9 例，12～24 月內(nèi)28 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有外傷病史，保守治療時間超過3 個月；查體顯示ATFL 處有壓痛，踝內(nèi)翻試驗（+），抽屜試驗（+）；MRI 及超聲檢查均顯示ATFL 損傷；X 線顯示距骨傾斜超對側(cè)3°，前移超對側(cè)3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)有手術(shù)病史；6 個月內(nèi)服用過金天格膠囊；重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡探查為先天韌帶松弛。本次研究內(nèi)容經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)核實，患者及家屬知悉全部實驗內(nèi)容及意義，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻，取仰臥位，在患肢腘窩處墊一沙墊，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，患足懸吊3 kg 重物，為牽開踝穴，充分暴露手術(shù)視野，升高手術(shù)床至合適位置，止血帶壓力維持在260 mmHg。標(biāo)記手術(shù)切口：選取踝穴處脛前肌外側(cè)緣作為進(jìn)鏡入路；選取外踝尖前1.0～1.5 cm作為操作入路。關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入踝穴后對踝穴進(jìn)行評估：ATFL 斷裂或變薄，韌性減弱，局部有瘢痕形成，斷端有缺損，有23 例為完全斷裂，17 例為薄弱，有6 例伴有跟腓韌帶損傷；滑膜有充血、增生，所有患者均有；距骨軟骨有缺損、漂浮，有3 例出現(xiàn)缺損直徑在1.5 cm 以內(nèi)，7 例為漂浮。有5 例在術(shù)前X 線發(fā)現(xiàn)腓骨尖處的陳舊撕脫骨塊，用關(guān)節(jié)鉗取出；用刨削器對增生的滑膜及漂浮的軟骨進(jìn)行刨削，無法刨削的軟骨及游離體可用關(guān)節(jié)鉗取出，用尖錐對裸露的軟骨下骨開孔。在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下，先用射頻刀對斷端及薄弱處進(jìn)行皺縮處理，再將縫線穿過韌帶斷端的堅實部，用開口器在ATFL 的起點處與腓骨縱軸呈60°角開口，由操作入路將2.5 mm 可吸收帶線錨釘固定在跟腓前韌帶的起點處，同時要求踝關(guān)節(jié)保持中立、外翻10°，拉緊縫線并打結(jié)牢固?？蛇m度檢查踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，縫合切口，放置引流管，保持側(cè)孔在踝穴內(nèi)，在48 h 后拔除。

1.2.2 術(shù)后處理 患足使用彈力繃帶適度加壓包扎，避免過度腫脹。所有患者術(shù)后均行踝關(guān)節(jié)中立位石膏固定；對于伴有跟腓韌帶斷裂的患者加外翻位10°石膏固定。術(shù)后冰敷48 h，行足趾活動及下肢抬伸運動。石膏固定4 周，避免負(fù)重，4 周后改用踝關(guān)節(jié)卡盤支具固定，行踝關(guān)節(jié)非負(fù)重性功能鍛煉至8 周，8 周后帶支具開始鍛煉輕負(fù)重行走，10 周后帶支具完全負(fù)重行走，12 周后去除支具完全負(fù)重行走，14 周后開始鍛煉快走，16 周后開始鍛煉慢跑。

1.2.3 金天格膠囊輔助治療 所有患者術(shù)前6 個月內(nèi)無服用金天格膠囊病史。術(shù)前48 h 對患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)穿刺，術(shù)區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，抽取2 mL 淡黃色關(guān)節(jié)液；術(shù)后服用金天格膠囊（金花企業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司西安金花制藥廠，國藥準(zhǔn)字號Z20030080）1.2 g，3 次/d，在48 h 后引流管內(nèi)的引流液基本為淡黃色，抽取2 mL，并拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 影像學(xué)指標(biāo) 所有患者在術(shù)前及術(shù)后均行踝關(guān)節(jié)負(fù)重位X 線檢查，對患者距骨傾斜角、距骨前移距離進(jìn)行測量。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)功能指標(biāo) 踝關(guān)節(jié)疼痛情況：采用視覺模擬評分量表（VAS）對患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)在0～10 分之間，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛感越強(qiáng)。下肢功能情況：采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)對患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，其中包括疼痛、功能以及力線等，總分為100 分，分?jǐn)?shù)高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)；Karlsson-Peterson 功能評分對踝關(guān)節(jié)8 個方面進(jìn)行評價，總分為100 分，分?jǐn)?shù)高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)。Lysholm 評分對患者下肢功能進(jìn)行評價，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者下肢功能越強(qiáng)；采用Tegner 下肢運動評分對患者下肢活動度進(jìn)行評價，滿分10 分，分?jǐn)?shù)越低表示下肢活動度越好。

1.3.3 關(guān)節(jié)液指標(biāo)檢測 將關(guān)節(jié)液以4000 r/min離心，將上清液取出，放置冰箱冷藏保存，同時采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA 法）對白細(xì)胞介素（IL）-1、腫瘤壞死因子（TNF）-α、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-3、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1等指標(biāo)進(jìn)行測定，操作方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料以表示，兩組比較行t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，兩組比較行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況隨訪 術(shù)后對所有患者均進(jìn)行了追蹤隨訪，隨訪18～30 個月，平均（24.6±2.3）個月，傷口均無感染。所有患者均進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)MRI 檢查，顯示ATFL 呈有序帶狀分布。末次隨訪查體：原患處及術(shù)區(qū)無壓痛，踝關(guān)節(jié)功能良好；前抽屜試驗（-），外翻應(yīng)力試驗（-）；無神經(jīng)損傷體征，無距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)；踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈功能良好，慢跑活動踝關(guān)節(jié)功能良好。

2.2 患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果比較 患者術(shù)前距骨傾斜角、距骨前移距離均高于術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果比較

2.3 患者手術(shù)前后AOFAS 評分比較 患者術(shù)后疼痛、功能、力線評分以及總評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 患者手術(shù)前后AOFAS 評分比較

2.4 患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)情況比較 與術(shù)前相比，患者術(shù)后VAS 評分以及Tegner 評分明顯降低，Karlsson-Peterson 踝關(guān)節(jié)功能評分、Lysholm 評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)情況比較

2.5 患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)液情況比較 與術(shù)前相比，患者術(shù)后IL-1、TNF-α、MMP-3 明顯降低，TGF-β1 顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 比較患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)液情況

3 討論

與踝內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體相同，外側(cè)副韌帶也屬于復(fù)合體。ATFL 屬于其中的一部，其起于腓骨尖前外側(cè)，止于距骨外側(cè)凸起，與水平面呈30°夾角，能夠有效地控制距骨前移；起點及止點處均呈扇形附著，體部纖維束緊密排列，有效地控制距骨內(nèi)翻[2]。Ziai 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)扭傷可導(dǎo)致復(fù)合損傷，將近有80%的患者出現(xiàn)不同程度的ATFL 損傷，所有的外踝撞擊癥患者經(jīng)過MRI證實均有ATFL 損傷。當(dāng)ATFL 損傷后，如果未經(jīng)特殊治療，導(dǎo)致?lián)p傷加重，可引起LIA，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)松弛癥狀，尤其是愛運動的患者，癥狀明顯。有學(xué)者對有ATFL 損傷的患者進(jìn)行MRI 檢查，將其分為重度損傷組和輕度損傷組，結(jié)果后者的karlsson 踝關(guān)節(jié)功能評分和Tegner 評分均優(yōu)于前者，說明ATFL 損傷程度影響踝關(guān)節(jié)功能[4]。目前ATFL 損傷引起的LIA 受到臨床關(guān)注。有學(xué)者對40 具踝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行研究，ATFL、跟腓韌帶（CFL）和距腓后韌帶（PTFL）在外側(cè)面有纖維連接，切斷腓骨后發(fā)現(xiàn)在內(nèi)側(cè)面仍有纖維連接，數(shù)量不均勻[5]。當(dāng)ATFL 損傷后可影響其他韌帶的穩(wěn)定性，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可有效修復(fù)ATFL，重塑外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)外踝生物力學(xué)特性。有學(xué)者對47 例（50 個踝）患有LIA 的患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行ATFL修復(fù)，所有患者隨訪超過14 個月，術(shù)后12 個月進(jìn)行MRI 檢查發(fā)現(xiàn)：有82%的ATFL 顯示低信號，每一條修復(fù)過的ATFL 均呈帶狀線性分布在起止點處，有效的恢復(fù)了ATFL 的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)[6]。本研究中所有患者術(shù)后MRI 顯示：ATFI 呈有序帶狀分布，結(jié)論基本一致。關(guān)節(jié)鏡治療ATFL 主要有兩種手術(shù)類型：解剖重建、解剖修復(fù)，二者臨床效果滿意，前者均需要做自體肌腱轉(zhuǎn)移，通常取腘繩肌或腓骨長短肌，既增加了創(chuàng)傷性，又破壞了自身生物結(jié)構(gòu)，其優(yōu)點是肌腱牢固，穩(wěn)定性增加。ATFL 的修復(fù)主要通過在韌帶斷端疊加拉緊并加強(qiáng)，依靠錨釘固定在腓骨端，恢復(fù)了形態(tài)結(jié)構(gòu)，其缺點是斷端瘢痕形成，影響穩(wěn)定性[7]。但二者臨床效果在中短期沒有差別。Matheny 等[8]對62例ATFL 損傷的患者進(jìn)行了修復(fù)，對25 例進(jìn)行了重建，隨訪超過2 年，研究發(fā)現(xiàn)在足踝功能障礙指數(shù)、關(guān)節(jié)炎指數(shù)，下肢功能、身體功能、心理、生活、滿意度等評分兩組無差異。為加強(qiáng)ATFL 穩(wěn)定性，本研究在術(shù)中使用射頻刀對斷端及薄弱處進(jìn)行皺縮處理。張宇等[9]在錨釘固定前用低溫射頻刀對ATFL 斷端做冷凝緊縮，可縮短近1/3，既恢復(fù)了長度，又增加了強(qiáng)度。與本研究一致。

跟腓韌帶（CFL）的厚度為3～4 mm，介于ATFL 和距腓后韌帶（PTFL）之間，長度和寬度與ATFL 接近但小于PTFL，當(dāng)距骨內(nèi)旋加大時會導(dǎo)致CFL 損傷，發(fā)生率高達(dá)33%。本研究中有13例患者伴有CFL 損傷，其發(fā)生率為32.5%。CFL損傷可引起距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，有引發(fā)距下關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，但修復(fù)此韌帶需要損傷腓骨長短肌肌腱支持帶，甚至肌腱腱鞘，可引起周圍性疼痛，另外可操作性空間狹小，難度系數(shù)增加。周云烽等[10]研究發(fā)現(xiàn)，鏡下修復(fù)CFL 需要術(shù)者有豐富的經(jīng)驗和高超的操作水平。目前對CFL 的修復(fù)存在一定的學(xué)習(xí)曲線，尤其在修復(fù)后的生物力學(xué)方面存在爭議。Ko 等[11]對43 例ATFL 伴有CFL 損傷的患者進(jìn)行研究，隨訪超過2 年，CFL 未修復(fù)組與修復(fù)組比較發(fā)現(xiàn)：在距骨前平移（ATT）、距骨傾斜角（TTA）和跟骨相對于距骨的位移程度無差異；在Karlsson-Peterson 評分和Tegner 活動水平評分無差異。本研究中未對CFL 進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后隨訪患者未出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)失穩(wěn)的情況。

金天格膠囊依據(jù)中藥虎骨的成分配比采用人工合成的方法研制而成。甲硫氨酸濃度減少可導(dǎo)致蛋白酶增加，分解軟骨上的纖維蛋白、膠原蛋白、層連蛋白，增加IL-1 分泌，增強(qiáng)IL-1 基因表達(dá)，持續(xù)的高免疫應(yīng)答可進(jìn)一步破壞軟骨細(xì)胞外基質(zhì)[12]。金天格膠囊中含有大量的氨基酸，為合成甲硫氨酸提供豐富的原料，從而抑制IL-1 的分泌。Dickkopf 1(DKK1)與骨質(zhì)破壞呈正相關(guān)，TNF-α可誘導(dǎo)DKK1 的表達(dá)，阻斷成骨細(xì)胞形成通路，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，骨侵蝕加快[13]。金天格膠囊含有微量元素鈣和磷，促進(jìn)成骨細(xì)胞形成，增加骨骼中骨礦含量，減少骨質(zhì)流失。MMP-3 屬于基質(zhì)蛋白酶，它能夠?qū)④浌腔z原質(zhì)蛋白的降解產(chǎn)物C-端肽進(jìn)行分解，金天格膠囊能夠降低C-端肽活性從而抑制MMP-3 生成[14]。金天格膠囊中含有骨肽和骨膠原，二者是軟骨基質(zhì)的重要成分。轉(zhuǎn)化生長因子5(GDF5)是促進(jìn)軟骨基質(zhì)形成的必要因子，TGF-β1 通過調(diào)控GDF5 增殖，促進(jìn)骨肽和骨膠原轉(zhuǎn)化為II 型膠原蛋白，形成軟骨架[15]。

綜上所述，金天格膠囊輔助踝關(guān)節(jié)技術(shù)在LIA治療過程中具有顯著優(yōu)勢，并且對提升患者踝關(guān)節(jié)功能以及改善關(guān)節(jié)液水平等方面發(fā)揮重要作用，值得臨床大力推廣和應(yīng)用。