張 蒙，王新東,2

（1.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210028；2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

血管微環(huán)境是指由細胞（內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、免疫細胞等）、細胞外基質(zhì)、微血管、血液、神經(jīng)和浸潤的生物分子（如炎癥因子、趨化因子、黏附分子、血栓因子等）等組成的復雜動態(tài)生態(tài)系統(tǒng)[1-2]，血管微環(huán)境穩(wěn)態(tài)對于維持血管的功能至關(guān)重要[3-4]。炎癥、氧化應激等病理性血管微環(huán)境引起血管壁細胞功能的紊亂從而導致原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化等血管穩(wěn)態(tài)失衡性疾病的發(fā)生和發(fā)展。原發(fā)性高血壓[5-6]、動脈粥樣硬化[7-8]是慢性低級別炎癥疾病，炎性微環(huán)境促進血管內(nèi)皮細胞的功能失調(diào)（分泌異常、血管舒縮失調(diào)、血栓形成等），平滑肌細胞的增殖、侵襲、遷移及巨噬細胞的表型轉(zhuǎn)換等，在血管穩(wěn)態(tài)失衡的病理進程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

以“整體觀”“陰陽平衡觀”為指導思想的中醫(yī)藥在血管微環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡復雜多靶點的治療中具有較明顯的優(yōu)勢。以重塑血管炎性微環(huán)境穩(wěn)態(tài)為策略，針對血管炎性微環(huán)境干預，調(diào)節(jié)其穩(wěn)態(tài)恢復，是中醫(yī)藥防治血管疾病的一條嶄新思路和理想切入點，但血管炎性微環(huán)境的中醫(yī)病機如何認識目前尚不明確。按照“取象比類”思維，中醫(yī)學多從火、熱認識炎癥[9]。目前學界提及炎癥之火多從熱毒、實火認識，用藥遣方多為苦寒清熱之品[10]。然而，熱毒、實火的表現(xiàn)與動脈粥樣硬化、原發(fā)性高血壓等血管炎癥疾病的臨床證候表現(xiàn)和病機有明顯區(qū)別，因此臨床從熱毒、實火認識此炎癥而以清熱解毒之法論治值得商榷。“火”有虛實之分，血管炎性之火單從虛實之論均失妥當，其臨證之辨證立法又不同于一般意義的實火虛火?！盎鹩糁畼O，必變蘊而為毒”[11]，動脈粥樣硬化病機為“伏毒損脈”[12]。結(jié)合血管炎性微環(huán)境的形成具有慢性、隱匿性、遷延性的特點，筆者進一步明確“伏毒損脈”病機理論中“伏火”病機內(nèi)涵，以期為血管炎性微環(huán)境的防治提供思路。

1 血管“炎癥-微環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡”與“伏火-臟腑陰陽穩(wěn)態(tài)失衡”的相似性

1.1 血管炎性微環(huán)境的形成及特點 各種心血管疾病危險因素不斷刺激誘導血管微環(huán)境發(fā)生病理性改變，使之變成血栓、斑塊等成長的“土壤”。炎癥介導的血管炎性微環(huán)境是原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化等血管炎癥性疾病的關(guān)鍵病理基礎。在此炎性微環(huán)境中，內(nèi)皮黏附因子促進內(nèi)皮細胞與單核細胞、淋巴細胞等黏附；在趨化因子和炎癥介質(zhì)作用下，白細胞向內(nèi)膜遷移，巨噬細胞浸潤，泡沫細胞形成；炎癥介質(zhì)促使平滑肌細胞增殖，異常遷移，收縮表型轉(zhuǎn)變成合成表型，造成血管功能失調(diào)和結(jié)構(gòu)重塑；炎癥反應級聯(lián)放大，誘導斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、血栓形成、動脈瘤形成及鈣化等血管性疾病[13-16]。可見，此復雜的血管微環(huán)境動態(tài)系統(tǒng)涉及眾多的分子靶點，針對此系統(tǒng)綜合的調(diào)治是防治血管疾病的根本策略。以“整體觀”為指導的中醫(yī)藥多層次、多靶點、多途徑的整合調(diào)節(jié)血管結(jié)構(gòu)和功能的特性尤其適合從血管微環(huán)境這一局部整體的角度開展研究，拓展學科優(yōu)勢。但如何認識血管炎性微環(huán)境的病機是尚未解答的科學問題，對于建立血管炎癥微環(huán)境的中醫(yī)防治思路至關(guān)重要。

1.2 從“伏火”認識血管炎性微環(huán)境 中醫(yī)學對于炎癥多從火、熱認識。《重訂廣溫熱論·論溫熱即是伏火》謂：“壯火為萬病之賊?！装Y為百病之源。中醫(yī)西醫(yī)，其揆一也。”[17]但中醫(yī)學“火”的內(nèi)涵甚為豐富，如實火、虛火、肝火，血管炎性微環(huán)境之火難以用某一特定的火來概括，均有失偏頗。在此，結(jié)合血管炎癥的病因和特點，“伏火→痰瘀濁毒→脈絡病”與“炎癥→斑塊血栓→血管疾病”中西醫(yī)兩種模式對同一慢性遷延疾病的發(fā)展特點認識似同性，提出從“伏火”認識此炎癥。

《廣雅》云：“伏，藏也?！狈礉摲⒉啬渲狻！胺稹敝妇哂蟹鼭?、潛藏特性的內(nèi)傷火邪。火邪“伏”而不發(fā)，損傷臟腑功能，終致臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。伏火作為潛伏體內(nèi)火邪的名稱，在張元素所著《醫(yī)學啟源》和《珍珠囊》中均有伏火的記載，如《醫(yī)學啟源·六氣方治》曰：“治脾胃中伏火”[18]。李東垣在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中亦提出“伏火”之說：“飲食勞役所傷……乃陰血伏火。”[19]其指出“伏火”是由飲食勞役所傷，中陽不足，陰火上乘，以致內(nèi)生火邪，并伏于陰血而起?？v觀醫(yī)籍，大多數(shù)醫(yī)家認為內(nèi)傷伏火是因正氣不足、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、瘀血、痰濁及內(nèi)毒等內(nèi)在致病因素所引起，是具有伏匿特性的火邪，常伏藏于陰血之中，煎熬陰血，導致出現(xiàn)陰血不足，伏火上炎等癥[20]。

血管炎性微環(huán)境“火”的成因和存在形式與內(nèi)傷伏火相似，內(nèi)傷伏火慢性遷延、纏綿日久、反復發(fā)作的致病特點與血管炎性微環(huán)境之火的特點類同。血管炎性微環(huán)境的成因與遺傳、飲食、代謝、情緒等相關(guān)，“伏火”的成因與先天體質(zhì)稟賦、后天飲食及精神失調(diào)有關(guān)，二者亦相似。歷代醫(yī)家對伏火的論述以脾胃伏火最多也最全面，如《醫(yī)方集解·瀉火之劑》指出：“脾胃伏火，口燥唇干，口瘡口臭，煩渴易饑，熱在肌肉。”[21]脾胃伏火的形成與飲食不節(jié)密切相關(guān)，飲食不節(jié)是血管微環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡進而發(fā)展為心血管疾病的重要病因。若胃火亢盛則消谷善饑、煩渴引飲發(fā)為消渴，是血管穩(wěn)態(tài)失衡性疾病的重要危險因素；若脾運不建，則釀生痰濕，發(fā)為肥胖。肥胖是飲食不節(jié)的重要表現(xiàn)，作為心血管疾病的重要危險因素，也是一種低度炎癥狀態(tài)[22-24]，是血管炎性微環(huán)境形成的重要病因。心主神明，肝主疏泄，情志因素所致伏火以心肝伏火多見。暴怒多生急火，或心火亢盛，或思慮憂愁、所欲不遂，郁而成火[25]，也是血管炎性微環(huán)境重要成因?；谝陨喜∫蚝筒⌒蕴攸c的相通，血管炎性微環(huán)境可從“伏火”來認識。

1.3 從“伏火-臟腑陰陽失衡-痰瘀膠結(jié)”的轉(zhuǎn)化過程認識“炎性微環(huán)境-血管穩(wěn)態(tài)失衡-結(jié)構(gòu)重塑”的血管病變進程 火熱之邪久伏脈絡，稽留不除，易傷津耗氣。氣傷則運血無力而易生瘀釀痰；陰傷則火邪愈盛，可煉血為瘀，煉液為痰。痰瘀糾結(jié)阻絡，發(fā)為動脈粥樣硬化性心血管疾病。此轉(zhuǎn)化過程與“飲食不節(jié)、情志失調(diào)→血管炎性微環(huán)境形成→血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞等壁細胞功能紊亂→巨噬細胞趨化性改變和泡沫化→動脈粥樣硬化、斑塊形成、血管結(jié)構(gòu)重塑”的病理進展與轉(zhuǎn)化過程相似。

2 血管炎性環(huán)境伏火的成因與病機分析

血管炎性微環(huán)境伏火的成因在先天稟賦不足的基礎上，加之后天脾胃損傷、情志失調(diào)綜合而成，包含陰火、痰火、濕熱、瘀熱和陰虛之火等病機要素。

2.1 脾虛陰火 氣虛證在血管炎性疾病的臨證中較常見，如胸悶痛、頭昏等多有動則加劇、休息則減、中老年人發(fā)病居多等特點。動則氣耗，此炎癥之火當與氣關(guān)系密切。脾胃為元氣之本，氣虛與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。李東垣認為：“元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也。……火與元氣不兩立，一勝則一負。”[19]陰火主要是由于飲食不節(jié)，損傷脾胃元氣而產(chǎn)生，陰火的病機理論與血管炎癥氣虛證病因病機理論有著很大的相似性[26]。

2.2 情志之火 喜怒憂思悲驚恐等情志變化會引起臟腑功能失調(diào)而蘊生伏火?！渡n生司命》將情志與火的關(guān)系概括為：“嘗見忿憤生肝火，憂慮生肺火，焦思生心火，勞倦生脾火，思想無窮生腎火，此五者皆本經(jīng)之自病也?！盵27]正如《醫(yī)學入門》曰：“火不妄動，動由于心。靜之一字，其心中之水乎！”[28]心主神明，五志七情過極損傷心神，火不生土，脾胃升降失常，而令元氣受損，終使陰火上炎?！镀⑽刚摗吩唬骸瓣幓鹬疅胧?，由心生凝滯、七情不安故也?！盵19]怒傷肝，過度恚怒，肝氣上逆，肝陽妄動，肝火上炎。喜傷心，如《明醫(yī)指掌》曰：“喜動心火”[29]。思傷脾，思慮過度，脾失健運，如《中國醫(yī)籍考》曰：“耗于思則為脾火”[30]。恐傷腎，恐懼過度，腎火受傷，如《醫(yī)學入門》曰：“恐動腎火，加黃柏”[28]。

2.3 痰濕之火《張氏醫(yī)通·雜病門·痰火》謂：“良由勞思傷神，嗜欲傷精，加以飲食不節(jié)，血肉之味，蘊釀為痰為火。”[31]《中風昇詮》曰：“肥甘太過，釀痰蘊濕，積熱生風，致為暴仆偏枯，卒然而發(fā)，如有物擊之使仆者，故曰仆擊?！盵32]這提示痰火濕熱在血管疾病發(fā)病中的作用。脾為生濕生痰之源，嗜食膏粱厚味，損傷脾胃，脾虛運化失司而痰濕內(nèi)生，此即《神農(nóng)本草經(jīng)疏》所云：“飲啖過度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以致脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為?！盵33]虞摶言：“濕滯而成熱”[27]。痰濕日久蘊而化火，有形之痰與無形之火膠著難纏，痰隨火升，火引痰行，阻于脈絡、擾動心神，臨床表現(xiàn)為胸悶、眩暈、中風等動脈粥樣硬化血管炎性疾病的表征。

2.4 瘀血蘊火《諸病源候論·胸痹候》云：“邪迫于陽，氣不得宣暢，壅瘀生熱”[34]。瘀熱是血管炎性疾病的關(guān)鍵病機?；蛞蝠錾鸁幔蛞驘嶂吗?，責之臟腑功能失常，氣化失司。氣虛易致血瘀，此即《醫(yī)林改錯》所云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀?！盵35]瘀血久稽體內(nèi)可化熱生火[36]，脈為血之府，瘀熱伏于脈中，最終引發(fā)血管炎性微環(huán)境。

2.5 陰虛之火 血管炎性微環(huán)境的形成與肝腎密切相關(guān)。腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽。高血壓、動脈粥樣硬化等血管炎癥性疾病多發(fā)于中老年人群，其腎元漸虧。且“五臟之傷，窮必及腎”[37]，臟腑虛衰密切關(guān)聯(lián)于腎。情志失調(diào)，肝郁不遂；肝腎乙癸同源，腎水不足無以涵木，肝腎陰虛，可生內(nèi)熱伏火。

以上多種“火”可兼夾為患，又可煉液凝痰、煉血生瘀、生風引動，循環(huán)反復，形成一個孽生、膠結(jié)到鴟張的過程?；鹦叭帐ⅲK腑脈絡逐步呈現(xiàn)出病態(tài)。伏火初成彌漫氤氳，隱而不發(fā)，伏聚體內(nèi)，醞釀成血管炎性環(huán)境，日久發(fā)而有根，煉痰化瘀生風，發(fā)為血管炎性疾病。血管炎性疾病早期癥狀不易察覺，甚至缺如，同時病程長，難治愈，預后差，這與伏火致病過程一致。

3 血管炎性微環(huán)境伏火的治則治法

伏火匿藏于體內(nèi)，不得宣泄，故伏火的治療當宗“火郁發(fā)之”之則，宜以升散宣泄為主，輔以清熱，以升發(fā)清宣伏匿之火，而慎用苦寒之品，以免損傷脾胃、寒從中生、冰扼伏火，使其不得宣散。伏火有纏綿反復之性，治療不求迅速控制癥狀，重在調(diào)整臟腑功能而消弭伏火積熱，避免復發(fā)。

3.1 醒脾散火，升陽潛火 針對脾虛陰火內(nèi)生之脾胃伏火，當宗《脾胃論》云：“唯當以辛甘溫之劑補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！盵19]當健脾和中，清瀉與升散并用。脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其土位。因此在治療上予培補脾土、甘溫除熱、升陽散火，補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯等皆是補益中焦脾胃陽氣的著名方劑，常用黃芪、柴胡、升麻、人參、白術(shù)、甘草等藥補脾升陽，潛斂陰火。此即《醫(yī)經(jīng)溯洄集》所云：“蓋溫能益氣，甘能助脾而緩火，故元氣復而火邪熄也?！盵38]另可宗瀉黃散組方之意，以防風、升麻等升散脾經(jīng)伏火為要，輔以藿香、佩蘭等醒脾和中之品，并根據(jù)脾胃積熱之勢，斟酌選用石膏、黃連、黃芩、梔子及大黃等清藥瀉積熱。《醫(yī)方考》謂瀉黃散：“脾家伏火，唇口干燥者，此方主之。唇者，脾之外候；口者，脾之竅，故唇口干燥，知脾火也?？嗄転a火，故用山梔；寒能勝熱，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能緩脾，故用甘草；用防風者，取其發(fā)越脾氣而升散其伏火也。”[39]《醫(yī)方集解》謂：“重用防風者，取其升陽，能發(fā)脾中伏火，又能于土中瀉木也?！盵21]脾虛而痰濁內(nèi)盛者，又當兼以化痰散濁，可宗二陳湯之意。

3.2 清心瀉胃，斂肝降火 心肝伏火重在疏肝解郁，條暢氣機，安定心神。神清氣順則郁火自解。方可選柴胡疏肝散等，少佐牡丹皮、梔子、生地黃、黃連等清心瀉火之品。據(jù)五行相生相克之理，治心火當先瀉胃火，如《辨證錄》所論：“論理，內(nèi)熱之火既起于心，宜瀉心，而反瀉胃者，恐胃火太盛，必致變生不測也。蓋心火不止，不過增胃火之炎，而胃火不止，實有犯心火之禍。所以治心火者，必先瀉胃也?！盵40]肝木和心火是母子關(guān)系，肝經(jīng)火盛可瀉其心，瀉心火即為瀉肝火。情志之火，當調(diào)攝情志，使心無所羈則陰火戢斂，如《格致余論·房中補益論》所論：“儒者立教，曰正心、收心、養(yǎng)心，皆所以防此火之動于妄也。醫(yī)者立教，恬淡虛無，精神內(nèi)守，亦所以遏此火之動于妄也?！盵41]

3.3 益氣化瘀，散瘀清火 氣虛不運，瘀血糾結(jié)，日久成瘀熱者，當化瘀清熱，靈活運用化瘀之法，使阻塞脈絡的瘀血化為營潤的動態(tài)之血，改善脈絡炎性環(huán)境，以期收散瘀結(jié)于一旦、消伏火于霍然之效。熱重于瘀者，治宜清熱散瘀，活血通絡，可宗犀角地黃湯之意加減。瘀重于熱者，治宜活血化瘀，清熱涼血，可宗血府逐瘀湯之意加減。而瘀熱并重者，可以《瘟疫論》桃仁承氣湯活血祛瘀、瀉熱通經(jīng)治之，以張仲景之桃仁承氣湯去桂枝、甘草，加芍藥、牡丹皮、當歸以增強涼血散瘀功效。

3.4 補腎養(yǎng)肝，滋陰降火 血管炎性疾病多發(fā)于中老年，腎元減虧，“陽有余陰不足”，當多滋養(yǎng)而慎攻瀉，即《醫(yī)學啟源》所謂“腎本無實，不可瀉”[18]。因此治腎之火當以滋陰降火為要，可宗朱丹溪大補陰丸之意，冀以水制火。又可用六味地黃丸類方，以熟地黃、山藥、山茱萸等滋陰腎，黃柏、知母、牡丹皮、茯苓等瀉腎中伏火。如《馮氏錦囊秘錄》所論：“其用藥調(diào)理，無非敷衍氣血而已，即調(diào)水火者，無非辛溫苦寒，猶植樹者，徒在枝葉修飾為事，而不及乎根本，豈有大補哉！故吾學者，能明水火為氣血之根，水火為真陰真陽之所。”[42]但若腎臟出現(xiàn)相火妄動之證，可宗“實則瀉其子”之意，以清肝火而瀉腎火。此即《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》所論：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”[43]

“伏火”雖屬無形，但常依附于有形之邪，如痰、瘀、濕、食、飲之流，故臨證還當注重祛有形之邪。與食相合者，可配山楂、神曲、雞內(nèi)金等消食散積之品；與痰相合者，可配半夏、陳皮、瓜蔞等化痰散結(jié)之品；與瘀相合者，可配活血祛瘀之品；與水飲互結(jié)者，可配竹葉、車前子等利水化飲之品。如上述有形之邪夾雜，可宗越鞠丸之意而兼顧。

伏火必治以緩。伏火有病邪亢盛之實火，有陰液虧損之虛火，臟腑亦有虛實之別，當以調(diào)整臟腑功能而緩圖為要。若操之過急驟用寒涼之藥，反易損傷脾胃，冰扼伏火。此即《丹溪治法心要》所論：“凡氣有余便是火，火過甚重者必緩之……凡火盛者，不可驟用寒涼藥，必用溫散?！盵44]《醫(yī)學原理》亦曰：“凡火盛不可驟用寒藥，惟溫藥以為先?；鸺笔⒄弑鼐徶?，以生甘草；如兼瀉、兼緩，參、術(shù)亦可?！盵45]

4 血管炎性微環(huán)境伏火病機理論的科學意義

原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化等血管炎性疾病的發(fā)生發(fā)展以危險因素的形成為基礎。如何從中醫(yī)學的角度認識危險因素的形成而“治未病”干預，是尚待闡明的關(guān)鍵科學問題。同時，如何結(jié)合現(xiàn)代科學對血管病變微觀機制的研究而合理的運用傳統(tǒng)中醫(yī)學“取象比類”“整體觀”“陰陽平衡觀”的指導思想，形成現(xiàn)代認識的病機理論，也是亟需解決的重大前沿學術(shù)問題。機體代謝紊亂所致高血糖、高血脂（脾失健運，清濁不分）所產(chǎn)生的諸多痰濁瘀毒（血中伏火，濁瘀釀毒）是血管病變發(fā)生、發(fā)展的主要病理因素；上述因素相因為患，導致“炎癥微環(huán)境-細胞和血液功能障礙-斑塊和血栓形成-動脈粥樣硬化”四聯(lián)征，進而發(fā)生大、微血管病變。針對血管疾病關(guān)鍵病理機制血管穩(wěn)態(tài)失衡、炎性微環(huán)境形成，從“伏火”的角度認識，具有潛在學科引領(lǐng)性，為脂肪細胞、血管基質(zhì)細胞、潛在的血管微環(huán)境與中醫(yī)學痰、瘀、火等病理因素之間的關(guān)聯(lián)提供了新的見解，擴展了對代謝相關(guān)性血管損傷中醫(yī)病機認識，為針對血管炎性微環(huán)境的抗炎治療提供了新思路。這對于理解中醫(yī)藥防治原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化、肥胖等低強度炎癥性疾病的血管重塑機制具有重要的科學價值，有助于對中醫(yī)學“火”的科學內(nèi)涵的理解，有助于中醫(yī)藥防治血管炎癥的臨床推廣應用，可引領(lǐng)和拓展中醫(yī)藥防治血管疾病方向的學科前沿，開闊學科研究思路。