李 力，張 妍，藍毓營

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000）

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性疾病，臨床以對稱的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主要癥狀，最終累及多個組織器官，危害巨大[1-3]。近年來，我國RA的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已高達0.34%～0.36%[4]，嚴重影響了居民的生活質(zhì)量。但目前臨床對該病發(fā)病機制的研究及治療體系的建立尚未成熟與完善，各類抗風濕藥物和生物制劑并不能完全有效治愈該病，RA的防治仍是一大難題[5]。

壯醫(yī)是壯族地區(qū)的本土醫(yī)學(xué)，是壯族人民千百年來同疾病斗爭的經(jīng)驗總結(jié)。由于壯族地區(qū)氣候潮濕，RA發(fā)病率較高，因此壯醫(yī)在治療RA方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出多種治療該病的方法。隨著壯醫(yī)學(xué)的發(fā)展，壯醫(yī)治療RA的相關(guān)研究逐漸科學(xué)化、系統(tǒng)化，研究內(nèi)容也逐漸豐富，現(xiàn)將壯醫(yī)治療該病的相關(guān)研究綜述如下。

1 壯醫(yī)對RA的認識

RA的壯醫(yī)病名為“滾克”，屬于“發(fā)旺”的范疇，與中醫(yī)痹證相類似，臨床癥見關(guān)節(jié)活動受限、疼痛麻木，嚴重時可致關(guān)節(jié)變形，常累及多個臟腑[6]。壯醫(yī)以“三道兩路”理論和“三氣同步”理論為理論基礎(chǔ)，認為三道兩路是保證天地人三氣同步運行，維持人體正常生理功能的重要通道，三道兩路以“通”為要。壯醫(yī)將毒虛致病作為重要的病因病機，認為正虛為發(fā)病內(nèi)在條件，是基礎(chǔ)；邪毒是致病的外在因素。正氣勝邪時，基本不發(fā)??；正虛毒強時，容易發(fā)病。人體先天稟賦不足，或后天失于調(diào)養(yǎng)而身體虛弱時，風、寒、濕、痧等邪毒趁虛侵入人體，若人體正氣不能勝邪，筋骨肌肉關(guān)節(jié)則會被邪毒阻塞，阻滯三道兩路，天地人三氣不能同步而引發(fā)“滾克”[7-8]?？梢?，毒與虛是導(dǎo)致RA的主要因素?；诖?，壯醫(yī)針對RA提出了祛邪解毒、扶正補虛的治療原則[9-10]。

2 壯醫(yī)治療RA的作用機制

2.1 抑制炎癥反應(yīng) 壯醫(yī)療法抑制RA患者炎癥反應(yīng)，主要是通過調(diào)控TLR4/NF-κB信號通路來實現(xiàn)的。研究[11-13]表明，腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）等炎癥因子是引起RA的關(guān)鍵因素，而Toll樣受體（toll-like receptor，TLR）的高表達可以激活核轉(zhuǎn)錄因子（nuclear transcription factor，NF-κB），進而合成釋放TNF-α、IL-1β等促炎因子。機體內(nèi)TNF-α等炎癥因子含量增多，又會進一步激活TLR4，引起聯(lián)合反應(yīng)，加重炎癥反應(yīng)。李海嬌[14]研究發(fā)現(xiàn)，壯藥八味龍鉆顆粒能夠降低RA模型大鼠機體TNF-α、IL-1β、IL-6水平，從而降低TLR4的活性，抑制炎癥反應(yīng)。蔣耀平等[15]對RA模型大鼠施行壯醫(yī)藥線點灸治療，發(fā)現(xiàn)RA模型大鼠關(guān)節(jié)滑膜中的TNF-α、IL-1β水平明顯降低，提示壯醫(yī)藥線點灸可以通過調(diào)控TLR4/NF-κB信號通路抑制炎癥因子釋放，改善RA臨床癥狀。

2.2 延緩骨侵蝕 破骨細胞（osteoclas，OC）增殖、活化，破壞成骨-破骨平衡關(guān)系，是導(dǎo)致RA骨侵蝕的主要原因[16]。RANKL/RANK/NF-κB信號通路可通過參與OC的發(fā)育、成熟與凋亡，干預(yù)骨侵蝕。核因子-κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）能與OC及OC前體細胞表面上的核因子-κB受體活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）結(jié)合，促進OC分化，抑制OC凋亡[17]，并誘導(dǎo)下游轉(zhuǎn)錄因子NF-κB活化，促進OC成熟[18]，進而破壞成骨-破骨平衡，加劇骨破壞。梁宗挺[19]研究發(fā)現(xiàn)，壯藥龍鉆通痹方可以抑制RANKL/RANK/NF-κB信號通路，降低RA模型大鼠OC相關(guān)基因的表達，影響OC的分化，實現(xiàn)骨保護。黃蘭[20]研究發(fā)現(xiàn)，壯藥龍鉆通痹方能夠降低破骨細胞TLR4、Myd88蛋白表達水平，阻斷TLR4/NF-kB信號通路，抑制破骨細胞活性，促進OC凋亡，防治骨侵蝕。另有研究[21]表明，壯藥龍鉆通痹方可以加強RA大鼠BMP2、Smad8等成骨細胞轉(zhuǎn)錄因子的表達，促進成骨細胞增殖，維持成骨-破骨平衡關(guān)系。

2.3 其他 唐秀松[22]研究發(fā)現(xiàn)，壯醫(yī)立體綜合療法可以通過調(diào)控circRNA參與RA模型鼠的機體調(diào)節(jié)，促進血紅蛋白合成，提高機體抗氧化能力，降低成纖維樣滑膜細胞異常增殖及成骨細胞凋亡，從而發(fā)揮治療作用。付宇蕾[23]發(fā)現(xiàn)，壯藥龍鉆通痹方可以抑制Raf1蛋白的表達，降低RA模型大鼠成纖維樣滑膜細胞的侵襲能力，減輕滑膜病變。

現(xiàn)階段對壯醫(yī)治療RA作用機制的研究主要集中于藥物內(nèi)服方面，甚少有外治法的相關(guān)研究。分析原因，一方面是壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法等外治法需要患者給予語言反饋，因此很難運用于動物實驗；另一方面，外治法缺乏統(tǒng)一的診療標準，實驗操作難度大，可重復(fù)性較低。

3 壯醫(yī)治療RA的方法

3.1 內(nèi)治法 壯醫(yī)內(nèi)治法以辨病論治為主，即根據(jù)不同疾病、不同病因有針對性地選用專藥專方進行治療。近年來，文獻分析和實驗研究已發(fā)現(xiàn)龍鉆通痹方、清毒伸筋湯等對RA有確切療效的壯醫(yī)藥處方。龐宇舟等[24]在壯醫(yī)理論的指導(dǎo)下擬定龍鉆通痹方（方藥組成：飛龍掌血10 g，兩面針10 g，八角楓6 g，大鉆15 g，雞血藤15 g，五指毛桃根15 g，青風藤15 g，九龍?zhí)?5 g），可疏通龍路、火路，祛風除濕，治療RA效果顯著。由廣西名中醫(yī)李鳳珍總結(jié)出的治療RA的經(jīng)驗方清毒伸筋湯（方藥組成：腫節(jié)風20 g，救必應(yīng)20 g，忍冬藤20 g，兩面針15 g，伸筋草15 g，青風藤15 g，雞血藤15 g），能夠降低患者的28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分（disease activity score on 28 joints，DAS28）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、類風濕因子（rheumatoid factor，RF）及機體內(nèi)C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，改善臨床癥狀，且不良反應(yīng)率較低[25]。

根據(jù)壯醫(yī)治療RA的原則，處方用藥多選擇具有祛風除濕、活血散瘀、通絡(luò)止痛功效的藥物，同時可選擇雞血藤、五指毛桃根等兼具補血補氣功效的補益藥?，F(xiàn)代研究[26-33]表明，上述處方所用藥物均具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗菌、抗腫瘤等不同作用，可抑制RA患者的炎癥反應(yīng)。

3.2 外治法 壯醫(yī)外治法是壯族地區(qū)防治疾病的主要手段和有效方法之一，相較于內(nèi)治法，壯醫(yī)更加重視外治法。作為壯醫(yī)藥的一大特色，壯醫(yī)外治法的發(fā)掘整理早在20世紀末就被列為國家中醫(yī)藥管理局的科研課題。研究發(fā)現(xiàn)，壯醫(yī)藥線點灸、壯醫(yī)針挑療法、壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法及壯醫(yī)刺血療法等外治法配合常規(guī)西藥治療可顯著提高RA的臨床療效。

3.2.1 壯醫(yī)藥線點灸 壯醫(yī)藥線點灸是在中醫(yī)傳統(tǒng)灸法直接灸的基礎(chǔ)上，結(jié)合廣西地域特點發(fā)展形成的。其用苧麻特制的線團，經(jīng)過特殊壯藥浸泡，臨床再結(jié)合壯醫(yī)獨特的疾病譜、特殊穴、操作方法，使之能夠疏通三道兩路，平衡人體氣血，同步天地人三氣[34-35]。現(xiàn)代研究[36-37]發(fā)現(xiàn)，壯醫(yī)藥線點灸具有抗氧化、抗炎止痛、增強免疫等作用。針對RA患者，徐宏等[38]選取肝俞、腎俞、脾俞、足三里、太溪等穴及壯醫(yī)特定穴梅花穴進行點灸治療，治療后機體的IL-1β、TNF-α水平顯著降低，骨破壞被抑制，臨床癥狀得到改善。

3.2.2 壯醫(yī)針挑療法 壯醫(yī)針挑療法是在壯醫(yī)“三道兩路”理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的常用外治法。臨床運用三棱針或特制針具，根據(jù)患者癥狀在體表進行挑治，挑破淺層皮下組織或纖維結(jié)節(jié)，挑點一般為龍路、火路的分支在體表形成的網(wǎng)節(jié)[39]。此法具有疏通三道兩路、解毒消腫、祛瘀止痛的作用[7]。臨床試驗[40]證明，針挑療法可抑制RA患者IL-1β、IL-6水平，降低炎癥指標，緩解關(guān)節(jié)癥狀。但從目前研究[41-42]來看，壯醫(yī)針挑療法在治療RA的選穴用穴、操作方法及術(shù)后處理等方面仍不夠科學(xué)嚴謹，需進一步規(guī)范與完善。

3.2.3 壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法 壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法是根據(jù)壯醫(yī)針灸理論，運用壯藥特制艾條（大風艾、山蒼子、姜黃、艾葉等組成）溫和灸探明龍路、火路在體表的熱敏點，并以這些熱敏點作為針刺穴位進行針刺治療的方法[43]。臨床治療中根據(jù)“以痛為穴”“以灶為穴”“以驗為穴”的原則，常選用腫痛關(guān)節(jié)局部及壯醫(yī)特定穴進行探穴[44]。探穴過程中，當局部出現(xiàn)透熱、擴熱、傳熱、局部不熱遠部熱、表面不熱深部熱等熱敏現(xiàn)象時，則可確定為熱敏點，探出并標記所有熱敏點后，即可進行針刺治療[45]。趙東風等[46]選取局部壓痛點、鎮(zhèn)寒穴、手六關(guān)穴、外勞宮穴、壯醫(yī)梅花穴、蓮花穴、葵花穴、臍環(huán)穴進行熱敏探穴針刺治療，祛邪排毒，同步患者天地人三氣，治療有效率為92%（33/36）。根據(jù)壯醫(yī)扶正補虛的治療原則，臨床還可輔以氣海、關(guān)元、足三里等穴顧護人體正氣，提高療效。

3.2.4 其他外治方法 除上述外治療法外，壯醫(yī)還將壯醫(yī)刺血療法、壯醫(yī)火攻療法、壯醫(yī)藥浴療法、壯醫(yī)水蛭療法等外治法應(yīng)用于RA的治療。臨床研究[47]發(fā)現(xiàn)，壯醫(yī)刺血療法具有較好的抗炎、消腫、止痛作用，能夠快速緩解RA的相關(guān)癥狀，且安全性較高。壯醫(yī)火攻療法、壯醫(yī)藥浴療法、壯醫(yī)水蛭療法等作為治療RA的輔助補充療法，可提升治療有效率，同時降低疾病復(fù)發(fā)率及藥物副作用[48-50]。

外治法是壯醫(yī)的特色與優(yōu)勢，具有簡、便、廉、驗等特點，合理運用外治法治療RA，既能提高治療有效率，又能降低治療成本。但該法目前仍存在許多問題，如部分療法操作欠規(guī)范、作用機制不明確，壯醫(yī)熏洗、壯醫(yī)刮痧、壯醫(yī)貼敷等方法未能得到充分運用。未來可加強這方面的研究和應(yīng)用，為治療RA提供更多參考方案。

3.3 聯(lián)合運用 隨著壯醫(yī)治療RA相關(guān)研究的不斷深入，為進一步提高臨床療效，壯醫(yī)逐步將多種療法聯(lián)合運用，彌補單一療法的不足?，F(xiàn)已取得了較為滿意的研究成果。

3.3.1 壯醫(yī)立體綜合療法 壯醫(yī)立體綜合療法是壯醫(yī)治療RA的一種新方法，包括內(nèi)服壯藥龍鉆通痹方，外用壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法，同時輔助食用壯醫(yī)發(fā)旺食療包（烏梢蛇15 g，靈芝15 g，黃花倒水蓮15 g），此法具有疏通三道兩路，扶正祛邪等作用[51]。龐宇舟等[52]運用壯醫(yī)立體綜合療法治療RA患者100例，結(jié)果顯示此法能夠改善患者ESR、RF、CRP、DAS28等指標，提高治療有效率，降低藥物副作用。羅嗣雄等[53]經(jīng)過臨床試驗，也得出與之相近的結(jié)論。壯醫(yī)立體綜合療法以針刺調(diào)氣，以藥物解毒，以食養(yǎng)補虛，綜各法之所長，相比單一治療方法更具優(yōu)勢，可能成為未來壯醫(yī)治療RA的主流方法。

3.3.2 其他聯(lián)合方法 黃正干[54]運用壯藥內(nèi)服加壯醫(yī)藥物竹罐療法治療RA患者75例，壯藥選用黑風藤、寬筋藤、大鉆、伸筋藤等解毒通絡(luò)、活血消腫藥物，治療有效率為95%。肖敬等[55]運用壯醫(yī)藥線點灸療法聯(lián)合壯醫(yī)火針療法治療RA，發(fā)現(xiàn)其可降低患者IL-1β、TNF-α水平，抑制炎癥反應(yīng)，同時還可以提高機體免疫力。楊文芳等[56]研究發(fā)現(xiàn)，壯醫(yī)火針療法聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入能夠促進RA患者免疫功能恢復(fù)，改善臨床癥狀。

壯醫(yī)治療RA的方法繁多，但聯(lián)合應(yīng)用的研究相對較少，蓋因壯醫(yī)療法前期研究基礎(chǔ)較為薄弱，規(guī)范性欠缺。強化基礎(chǔ)研究，制定診療標準，或許會對聯(lián)合運用的研究起到促進作用。

4 總結(jié)與展望

壯醫(yī)治療RA的效果顯著，能夠有效地改善RA患者的臨床癥狀，且副作用較小，近年來相關(guān)研究逐漸豐富完善，但仍然存在一些問題。（1）理論指導(dǎo)單一。壯醫(yī)雖歷史悠久，但由于古時壯族地區(qū)位置偏僻，且尚無文字形成，文獻基礎(chǔ)薄弱，因此壯醫(yī)傳承大多依靠口口相傳，只重技法，不重理論，導(dǎo)致壯醫(yī)理論傳承發(fā)展較差，壯醫(yī)治療RA的理論指導(dǎo)較為單一。從20世紀80年代起，壯醫(yī)理論經(jīng)黃漢儒等專家不斷挖掘整理，再輔以國醫(yī)大師黃瑾明等臨床專家實踐驗證，內(nèi)容不斷豐富并漸成體系。但目前來看，仍然需堅持這種理論與實踐相結(jié)合的研究方法，進一步挖掘補充壯醫(yī)理論，以期能夠更好地指導(dǎo)臨床實踐。（2）規(guī)范性不足。臨床試驗方面：對RA的證型未進行規(guī)范分類；缺乏統(tǒng)一的納入標準與療效評判標準；缺乏對遠期療效的隨訪及治療副作用的研究；雙盲試驗應(yīng)用較少。今后需提高規(guī)范，并進行大樣本多中心隨機對照雙盲的臨床研究。動物實驗方面：實驗操作的規(guī)范性不足，需制定研究標準，加強研究規(guī)范，提高實驗的可重復(fù)性；RA造模方法不夠完善，可根據(jù)RA癥狀體征，嘗試建立與人類RA更加吻合的動物模型；對治療方法作用機制的研究不夠系統(tǒng)深入，多停留在組織層面，需加強在細胞因子、基因蛋白等分子層面的機制研究。（3）綜合性不強。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多領(lǐng)域交叉學(xué)科展現(xiàn)出了巨大潛力，它可以為相關(guān)領(lǐng)域的研究提供新的方法和方向，實現(xiàn)技術(shù)突破。壯醫(yī)治療RA的相關(guān)研究在科研方法和療法創(chuàng)新上均存在不足，未能充分利用新興科技進行嘗試與創(chuàng)新。未來可加強交叉學(xué)科的研究，如利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探尋壯醫(yī)治療RA的新藥對、新處方，并利用系統(tǒng)生物學(xué)及生物網(wǎng)絡(luò)技術(shù)研究新處方治療RA的作用機制，尋找核心靶點和通路；或可嘗試將人工智能技術(shù)運用到壯醫(yī)藥線點灸、針灸等療法上，緩解壯醫(yī)專業(yè)人才不足的問題。

壯醫(yī)治療RA前景廣泛，要充分發(fā)揮壯醫(yī)在RA治療上的特色與優(yōu)勢，深入挖掘壯醫(yī)理論，制定研究規(guī)范，促進壯醫(yī)與其他相關(guān)領(lǐng)域的交叉研究，使壯醫(yī)療法的內(nèi)容更加豐富、療效更加顯著、運用更加規(guī)范，從而使之能夠更好地普及推廣。總而言之，豐富指導(dǎo)理論、規(guī)范研究內(nèi)容、交叉研究領(lǐng)域，可能是未來研究壯醫(yī)治療RA的關(guān)鍵所在。