朱漢興

目前,臨床解決意外懷孕的方法主要是人工流產(chǎn)手術(shù),而如何最大限度減輕患者在手術(shù)過程中的身心痛苦,減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是人流手術(shù)亟待解決的主要問題。丙泊酚屬于無痛人流手術(shù)中常見麻醉藥物,具有起效迅速、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn),但鎮(zhèn)痛作用不明顯［1］。舒芬太尼與芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛劑,具有良好的鎮(zhèn)痛效果。為此,本次研究選取本院門診收治的行無痛人流手術(shù)患者80 例進(jìn)行分析,探討丙泊酚復(fù)合芬太尼或舒芬太尼的臨床麻醉效果,現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2019 年1 月～2021 年1 月本院門診收治的行無痛人流手術(shù)患者中抽取80 例作為研究對(duì)象,按麻醉藥物的不同分為對(duì)照組與觀察組,各40 例。對(duì)照組年齡22～38 歲,平均年齡(29.6±4.2)歲；體質(zhì)量45～73 kg,平均體質(zhì)量(52.3±6.9)kg；孕周6～10 周,平均孕周(7.5±1.2)周。觀察組年齡19～37 歲,平均年齡(28.5±4.6)歲；體質(zhì)量40～72 kg,平均體質(zhì)量(51.8± 6.8)kg；孕周7～10 周,平均孕周(7.2±1.3)周。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次所選患者孕周<10 周；剔除合并有其它嚴(yán)重疾病,對(duì)所用藥物過敏者；均簽訂知情同意書。

1.2 方法 兩組患者麻醉前禁食8 h,禁水6 h,術(shù)前暫停所有藥物。進(jìn)入手術(shù)室后選取截石位,通過監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測SpO2、MAP、HR 等指標(biāo),開放靜脈,給予面罩吸氧5 min［2］。對(duì)照組選擇丙泊酚(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20073642)與芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113508)進(jìn)行麻醉,靜脈注射芬太尼1 μg/kg,待 2 min 后靜脈慢推丙泊酚2～3 mg/kg,首劑誘導(dǎo)2 min 后追加維持量0.3 mg/kg。觀察組選擇丙泊酚與舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171)進(jìn)行麻醉,先靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg,待2 min 后靜脈慢推丙泊酚2～3 mg/kg,首劑誘導(dǎo)2 min 后追加維持量0.3 mg/kg。等患者意識(shí)消失后實(shí)施手術(shù),若在手術(shù)過程中患者有呻吟、體動(dòng)等現(xiàn)象,應(yīng)酌情適當(dāng)增大丙泊酚劑量［3］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄麻醉前、術(shù)中、術(shù)后蘇醒時(shí)患者的MAP、HR、SpO2指標(biāo)。同時(shí),記錄蘇醒時(shí)間、丙泊酚使用量、術(shù)后宮縮疼痛評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。通過視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估術(shù)后患者宮縮疼痛情況,共10 分,分值越高說明疼痛越嚴(yán)重［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間相關(guān)體征情況對(duì)比 麻醉前,兩組MAP、HR、SpO2水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中、術(shù)后蘇醒時(shí),兩組MAP 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中,兩組HR 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后蘇醒時(shí),觀察組HR 高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中、術(shù)后蘇醒時(shí),觀察組SpO2高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間相關(guān)體征情況對(duì)比(±s)

表1 兩組不同時(shí)間相關(guān)體征情況對(duì)比(±s)

注：與對(duì)照組同期對(duì)比,aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組丙泊酚使用量、蘇醒時(shí)間、宮縮疼痛評(píng)分對(duì)比 觀察組蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組,丙泊酚使用量少于對(duì)照組,術(shù)后宮縮疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組丙泊酚使用量、蘇醒時(shí)間、宮縮疼痛評(píng)分對(duì)比(±s)

表2 兩組丙泊酚使用量、蘇醒時(shí)間、宮縮疼痛評(píng)分對(duì)比(±s)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 在整個(gè)圍術(shù)期間,對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%(10/40),其中一般體動(dòng) 3 例、心動(dòng)過緩2 例、低血壓4 例、低氧血癥1 例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.5%(9/40),其中一般體動(dòng) 2 例、心動(dòng)過緩2 例、低血壓3 例、低氧血癥2 例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.069,P>0.05)。

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)作為婦產(chǎn)科門診常見術(shù)式,是終止意外妊娠的有效手段。但是宮內(nèi)操作讓患者疼痛難忍,也易導(dǎo)致低血壓、惡心、腹痛、心律失常等不良反應(yīng),嚴(yán)重的會(huì)危及孕婦生命［5］。近年來無痛人流手術(shù)得到了大量的應(yīng)用,它是通過麻醉方法讓孕婦在適度鎮(zhèn)痛的睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)。不僅減輕了患者的身心痛苦,也便于醫(yī)生順利進(jìn)行手術(shù)［6］。可見,麻醉直接影響到無痛人流手術(shù)的手術(shù)效果。因此,尋找一種理想的麻醉方式尤為重要。

丙泊酚屬于無痛人流手術(shù)中常用的一類麻醉劑,不僅起效迅速,而且麻醉平穩(wěn),靜脈注射術(shù)后并發(fā)癥少。一般注射后0.5～1.0 min 就能起效,但維持藥效時(shí)間只有10 min 左右［7］。藥效消失后患者會(huì)很快蘇醒。但是近年來臨床實(shí)踐顯示,此麻醉劑的鎮(zhèn)痛效果不明顯,單獨(dú)應(yīng)用需要的劑量較大,容易導(dǎo)致呼吸抑制等不良反應(yīng),而且術(shù)后患者宮縮痛得不到緩解［8］。若選擇丙泊酚注射液作為全身麻醉誘導(dǎo)劑,也可能引起低血壓、耗氧量減少、心肌血液灌注減少等問題,但是患者HR 一般無明顯改變。因此,臨床中一般與其它鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合運(yùn)用。

芬太尼、舒芬太尼作為當(dāng)前常用的鎮(zhèn)痛藥物,在臨床上應(yīng)用較廣。其中,芬太尼實(shí)質(zhì)上為阿片受體激動(dòng)劑,具有強(qiáng)效麻醉與鎮(zhèn)痛效果。盡管鎮(zhèn)痛起效迅速,但是難以維持較長時(shí)間,因此,臨床應(yīng)用具有一定的局限性［9］。舒芬太尼屬于芬太尼的一種衍生物,具有較強(qiáng)的親脂性,選擇性高,藥力持久,能輕易透過血腦屏障,迅速與血漿蛋白結(jié)合［10］。同時(shí),舒芬太尼的分布容積不大,能夠讓鎮(zhèn)痛時(shí)間持久,而且鎮(zhèn)痛效果明顯。此藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、循環(huán)呼吸的影響并不大,不良反應(yīng)少,安全性好。有研究顯示,舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10 倍,而且藥效時(shí)間比芬太尼長 1～2 倍,對(duì)相關(guān)受體的親和力是芬太尼的7～10 倍。舒芬太尼對(duì)血液動(dòng)力學(xué)有較強(qiáng)的穩(wěn)定性,且能確保充足的心肌供氧量［11］。通過靜脈注射數(shù)分鐘后就可以發(fā)揮出最大的藥效。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)研究證實(shí),將250～1500 μg 舒芬太尼經(jīng)靜脈注射后檢測血液與血清內(nèi)的藥物濃度,其分布相的半衰期分別是2.3～4.5 min 與35～73 min,平均清除半衰期達(dá)到784 min,中央室的分布容積是14.2 L［12］。此藥的生物轉(zhuǎn)化集中在肝臟與小腸內(nèi),經(jīng)過24 h 后約80%的藥物成分會(huì)被排泄掉,其中,只有2%會(huì)以原形排泄掉,而大部分的藥物成分與血漿蛋白相結(jié)合,占比為92.5%［13］。可見,與芬太尼相比,舒芬太尼在鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時(shí)間、安全性方面明顯更好。

將丙泊酚與舒芬太尼合用,丙泊酚經(jīng)過阿片類藥物代謝的抑制可以讓舒芬太尼的血藥濃度提高,同時(shí),舒芬太尼也對(duì)丙泊酚的清除速率進(jìn)行抑制,讓丙泊酚血藥濃度增高［14］。因此,聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物可以減少用藥劑量及不良反應(yīng)。同時(shí),兩藥聯(lián)用有助于心血管系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定,減少呼吸循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn),確保麻醉的安全性。另外,麻醉師在開展麻醉工作時(shí)一定要嚴(yán)格參照相關(guān)麻醉劑說明書進(jìn)行,并針對(duì)患者的實(shí)際情況選取合適的麻醉劑量,在確保良好麻醉效果的前提下保障患者的麻醉安全。

本次研究顯示,術(shù)中、術(shù)后蘇醒時(shí),兩組MAP 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中,兩組HR 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后蘇醒時(shí),觀察組HR 高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中、術(shù)后蘇醒時(shí),觀察組SpO2高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組蘇醒時(shí)間快于對(duì)照組,丙泊酚使用量少于對(duì)照組,術(shù)后宮縮疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示舒芬太尼復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于人工流產(chǎn)手術(shù)中可獲得良好的麻醉效果,鎮(zhèn)痛效果也較好,并且安全可靠。

綜上所述,在門診無痛人流手術(shù)麻醉中可選擇丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼,效果明顯優(yōu)于丙泊酚聯(lián)合芬太尼,可獲得良好的麻醉與鎮(zhèn)痛效果,安全性高,值得在臨床推廣應(yīng)用。