楊枚

痔瘡是一種臨床發(fā)病率很高的疾病,俗稱為“十人九痔”,且其發(fā)病率隨著現(xiàn)代人生活環(huán)境的改變而增加［1］。痔瘡可在任何年齡發(fā)生,并可逐漸加重,據(jù)統(tǒng) 計,2020 年我國女性痔瘡發(fā)病率為73.58%,男性痔瘡發(fā)病率為54.37%,痔瘡分為內(nèi)痔、外痔和混合痔［2］。內(nèi)痔嚴(yán)重時,常形成混合痔。重度混合痔可表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫垂,其主要臨床癥狀是患者肛門出血和黏膜脫垂,在一定程度上影響人們工作［3］。發(fā)作時,其從肛門脫垂,拉伸直腸黏膜,誘發(fā)黏膜脫垂,通常重度混合痔易發(fā)生痔瘡脫垂、肛門皮膚過度擴張、摩擦撕裂形成肛裂,增加了臨床治療的難度［4］。PPH 反映了現(xiàn)代治療痔瘡相關(guān)疾病的新理念,與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比,其明顯縮短了手術(shù)時間,降低患者術(shù)后肛門疼痛幾率,有效縮短了患者住院時間,但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯增高,且其應(yīng)用中也遇到了一些難題,如術(shù)后患者腹痛不適、急性尿潴留、肛門狹窄、術(shù)后吻合口出血等癥狀,根據(jù)痔瘡臨床診治指南指出,其適用于Ⅲ、Ⅳ級內(nèi)痔環(huán)周脫垂和Ⅱ級內(nèi)痔復(fù)發(fā)出血［5］。STARR 能保護肛門功能和徹底切除痔瘡,同時保證痔瘡的愈合處美觀,保護患者肛門功能［6］。作者對此進行研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2021 年1 月在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院肛腸外科進行治療的60 例混合痔伴肛裂患者,隨機分為對照組及試驗組,每組30 例。對照組患者年齡20～35 歲,平均年齡(30.53±3.91)歲；男 15 例,女15 例。試驗組患者年齡21～36 歲,平均年齡(30.91±3.72)歲；男15 例,女15 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確,臨床表現(xiàn)為反復(fù)便血、疼痛等,保守治療欠佳,需行手術(shù)治療的重度內(nèi)痔和環(huán)狀混合痔患者；患者經(jīng)肛門鏡檢查,混合痔團數(shù)≥2 個；患者經(jīng)過至少2 個月的非手術(shù)治療,未見好轉(zhuǎn)；患者存在排便障礙的癥狀,影響其生活質(zhì)量；患者對手術(shù)治療的愿望強烈。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重精神疾病患者；懷孕或哺乳期患者；存在呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病患者；近期服用過容易引起便秘藥物的患者；存在糖尿病、消化道出血患者；存在輕度肝腎功能不全,明顯肝腎功能不全者。

1.3 方法 所有患者術(shù)前均禁食,清潔灌腸。對照組患者采用PPH 聯(lián)合肛裂切除術(shù)治療,患者進行硬膜外麻醉后,消毒覆蓋手術(shù)區(qū),肛門充分?jǐn)U張,對肛管下端及直腸消毒,痔瘡核顯露,確定其分布和構(gòu)造邊界；外痔頂部用小彎血管鉗拔出,內(nèi)痔底部用中彎血管鉗夾住,并于齒狀線上、直腸下段用可吸收線對黏膜下層進行雙荷包縫合,然后置入痔切除吻合器,收緊荷包線打結(jié),激發(fā)吻合器,止血。對合并肛乳頭肥大、哨兵痔等同時進行切除。試驗組患者采用STARR 聯(lián)合肛裂切除術(shù)治療,以PPH 雙吻合器作3 個“半荷包”,切除脫垂直腸前、后壁組織。為避開外痔切口,在肛緣外做長約2 cm 的放射狀切口,小彎止血鉗沿肛管皮下與內(nèi)括約肌間向上分離至齒狀線水平,然后將內(nèi)括約肌挑出,雙鉗從鉗間垂直切斷肌束后,松開止血鉗,肌肉斷端處不作縫合。術(shù)后處理,檢查患者傷口有無活動性出血,肛門內(nèi)放置凡士林紗布,用膠帶固定?；颊咝g(shù)后平臥,控制排便,排便前口服聚乙二醇,縮短排便時間,避免勞累,排便后用聚維酮碘坐浴,預(yù)防感染以及出血。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者臨床指標(biāo) ①術(shù)后合并癥評分標(biāo)準(zhǔn)：a.尿潴留：根據(jù)術(shù)后排尿情況進行評分,1 分為患者術(shù)后排尿正常,或稍有困難,但能自動解決；2 分為患者排尿困難,需物理治療和藥物治療,才能解決；3 分為患者排尿困難,必須導(dǎo)尿。b.術(shù)后便血：1 分為患者無出血,大便后衛(wèi)生紙無出血；2 分為患者排便后存在血滴；3 分為患者排便時大量出血,必須做手術(shù)止血。將上述指標(biāo)折算為0～10 分,得分越高,表明患者的術(shù)后合并癥越嚴(yán)重。②肛門相關(guān)評分：a.肛門功能：1 分為患者肛門功能正常；2 分為患者不能控制腸氣；3 分為患者大便疏松,不能控制排便。b.吻合口狹窄：1 分為患者無狹窄；2 分為患者吻合口直徑2.1～ 2.5 cm；3 分為患者吻合口直徑1.5～2.0 cm；4 分為患者吻合口直徑<1.5 cm。c.患者的滿意度評分：以患者的主觀感受、住院期間及術(shù)后隨訪的滿意度為基礎(chǔ),1 分為患者非常滿意,3 分為患者不滿意。d.術(shù)后排尿評分：觀察患者在手術(shù)后第1 天是否有排尿困難需要藥物或?qū)蚺拍?1 分為患者可自行排出小便；2 分為患者需要藥物或者導(dǎo)尿,才可排出小便。e.肛門口徑：1 分為患者食指能通過肛管；2 分為患者食指很難通過肛管,但小指能通過；3 分為患者小指不能通過,只有指尖甚至棉簽?zāi)芡ㄟ^。將上述指標(biāo)折算為0～10 分,得分越低,表明患者的術(shù)后恢復(fù)越好。③術(shù)后疼痛評分：采用VAS 評估,0 分為患者無疼痛,10 分為患者極度疼痛。

1.4.2 比較兩組患者臨床治療效果 根據(jù)第全國肛腸學(xué)術(shù)會議關(guān)于疼痛程度討論標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合評分標(biāo)準(zhǔn),擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者術(shù)后創(chuàng)面完全不痛,排便時亦無疼痛,VAS 評分0 分；有效：患者術(shù)后創(chuàng)面基本不痛,排便時稍有不適感,VAS 評分1～3 分；無效：患者術(shù)后創(chuàng)面仍有疼痛,排便時則疼痛更甚,需服鎮(zhèn)痛藥方能止痛,VAS 評分4～10 分?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 試驗組患者術(shù)后合并癥評分、肛門相關(guān)評分、術(shù)后VAS 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s,分)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較 試驗組患者總有效率90.00%高于對照組的66.67%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

3 討論

痔瘡是臨床常見病,其中混合痔最為常見,肛門脫垂、出血是痔瘡的主要癥狀,關(guān)于其成因很多,目前肛墊下移理論從內(nèi)痔血液、組織病理等方面科學(xué)闡明痔瘡的本質(zhì)［6］。PPH 的手術(shù)符合上述理念,其切斷痔瘡血供,同時切除部分內(nèi)痔,可治療痔瘡脫垂,并能保持肛墊的完整性［7］。通過特制的吻合器,對直腸下端的黏膜和下層進行切割。同時,遠端和近端黏膜進行吻合,通過對痔黏膜和黏膜下層進行環(huán)切吻合,使痔瘡回到正確的解剖位置,達到治療環(huán)狀混合痔的目的［8,9］。PPH、STARR 均為微創(chuàng)手術(shù),STARR 采用一次性弧形切割吻合器,科學(xué)放置切除器,其吻合嚴(yán)密牢固,對直腸黏膜組織進行選擇性切除,不破壞肛墊功能,避免了術(shù)后肛管直腸狹窄,其優(yōu)點在于可選擇性切除直腸黏膜,保護肛門功能［10,11］。研究顯示其可以治療環(huán)狀內(nèi)痔和環(huán)狀混合痔,直腸黏膜內(nèi)脫垂及合并肛裂、肛瘺者［12］。

綜上所述,采取STARR 手術(shù)聯(lián)合肛裂切除術(shù)治療混合痔伴肛裂患者的效果優(yōu)于PPH 聯(lián)合肛裂切除術(shù),值得臨床推廣應(yīng)用。