勞萬生

慢阻肺是一種以氣流受限為典型表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病,病情呈進行性發(fā)展,患者常伴有呼吸衰竭。慢阻肺呼吸衰竭具有較高的致死率、復發(fā)率,嚴重降低患者的生活質(zhì)量［1］。機械通氣是主要的治療方法,通過改善患者的通氣狀態(tài),保護肺功能控制病情發(fā)展,減輕臨床癥狀。人工氣道機械通氣盡管有一定效果,但這是一種有創(chuàng)治療方式,并發(fā)癥較多,患者很容易對呼吸機產(chǎn)生依賴性,導致脫機困難。面罩機械通氣無創(chuàng)、無痛,很好的彌補了人工氣道通氣的弊端。本研究以140 例慢阻肺呼吸衰竭患者為觀察對象,探討了通氣技術在面罩機械通氣中的應用效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年12 月本院收治的140 例慢阻肺呼吸衰竭患者作為研究對象,經(jīng)CT、血常規(guī)、肺功能、血氣分析檢查及結合臨床癥狀均被確診為慢阻肺,且同時合并呼吸衰竭。其中男 93 例、女47 例；年齡58～84 歲,平均年齡(72.49± 5.16)歲；慢阻肺患病時間最短6 年、最長23 年,平均時間(16.28±4.73)年；呼吸衰竭分期：Ⅰ期52 例、Ⅱ期47 例、Ⅲ期41 例。所有患者針對本次研究自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 Ⅰ期患者：使用SC-2、SC-3 型呼吸機進行治療,通氣模式選擇輔助/控制(A/C)或控制(C)；潮氣量設置：10～15 ml/kg。面罩為國產(chǎn)橡膠材質(zhì),通過固定直管連接面罩與呼吸機,連接部位使用紐扣式像皮帶固定,保證面罩與呼吸機完全密閉不漏氣。Ⅱ期患 者：使 用Bird6400、Servo900C、New port E200 型呼吸機治療,設置通氣模式為A/C,潮氣量與Ⅰ期患者相同。面罩為塑料材質(zhì),面罩與呼吸機之間用可轉動的彎管連接,并在周圍放置透明的塑料氣墊,面罩與呼吸機相連處使用粘拉式布帶進行固定。Ⅲ期患者：呼吸機型號與Ⅱ期患者相同,通氣模式設置壓力支持通氣(PSV),初始壓力設置0.5 kPa,隨著患者呼吸機使用時間的延長而循序漸進的增加壓力,呼吸頻率設置 16～22 次/min,如果通氣量不足或者患者出現(xiàn)不良反應,則將通氣模式改為A/C［2］,或者加入同步間歇指令,初始潮氣量設置8～10 ml/kg,之后循序漸進增加至 10～15 ml/kg。面罩連接、固定方法與Ⅱ期患者相同,周圍氣墊的充盈壓力設置為2.7～4 kPa,如果存在漏氣問題,可以用聚乙烯雙面膠粘貼,然后將氣墊對患者面部的壓力調(diào)節(jié)至≤4 kPa［3］。

1.3 觀察指標 比較患者治療前后血氣指標及生命體征。血氣指標包括PaO2、PaCO2、SaO2和pH 值。生命體征包括收縮壓、脈搏、呼吸頻率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后血氣指標比較 治療后,患者PaO2、SaO2、pH 值均顯著高于治療前,PaCO2顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 140 例患者治療前后血氣指標比較(±s)

表1 140 例患者治療前后血氣指標比較(±s)

注：與治療前比較,aP<0.05

2.2 治療前后生命體征比較 治療后,患者收縮壓高于治療前,脈搏與呼吸頻率均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 140 例患者治療前后生命體征比較(±s)

表2 140 例患者治療前后生命體征比較(±s)

注：與治療前比較,aP<0.05

3 討論

面罩機械通氣治療慢阻肺呼吸衰竭的療效顯著,但臨床評價卻存在爭議,也有觀點并不建議患者采用面罩機械通氣［4］,原因如下：①是否真的可能降低重癥患者的PaCO2水平,是否會因為未達到臨床效果而延誤了氣管插管時機；②如何才能真正用好面罩通氣,面罩通氣技術是否科學、合理,主要體現(xiàn)在呼吸機的選擇、面罩性能與材質(zhì)的選擇、通氣方式的優(yōu)化、對慢阻肺呼吸衰竭疾病的理解、面罩固定方法等方面。

二氧化碳(CO2)水平過高,主要是pH 對機體造成影響,不同于急性呼吸衰竭,慢阻肺呼吸衰竭患者的pH 值>7.1 的情況下機體基本安全。如果PaCO2水平上升到10.7～13.3 kPa,pH 值也僅會下降到7.2、7.0,即使患者出現(xiàn)低氧問題也容易糾正,不會出現(xiàn)休克現(xiàn)象,而且患者的腎臟已經(jīng)開始發(fā)揮代償作用,至少患者血液緩沖系統(tǒng)已經(jīng)啟動［5］。當PaCO2水平上升到13.3 kPa,患者的pH 也可以保持>7.1,因此面罩通氣雖然無法迅速降低患者的PaCO2,但總體安全性可以保障。參考肺泡通氣量(VA)和PaCO2之間的關系,當PaCO2水平<8 kPa,二者呈反拋物線的關系。當PaCO2水平>8 kPa,二者呈線性關系,VA 輕度上升,PaCO2明顯下降,這說明重癥患者在采用面罩機械通氣治療時潮氣量稍微升高,pH 就可以上升到相對安全的范圍［6］。

臨床實踐中發(fā)現(xiàn),大部分慢阻肺呼吸衰竭患者并不會完全喪失自主呼吸能力,所以應選擇具備同步功能的呼吸機,設置符合患者呼吸生理特點的通氣模式,Servo900C、New port E200 擁有持續(xù)氣流,能夠維持氣道內(nèi)壓的穩(wěn)定,降低患者的呼吸功,減少面罩內(nèi)的死腔。通氣效果還受到面罩舒適度以及漏氣量的影響,如果漏氣量太多,則無法保證有效通氣量,同時還會延遲PSV 過程中吸氣向呼氣的轉變?？赏ㄟ^增加固定帶拉力的方式避免大量漏氣,但缺點是面罩對患者面部的壓迫較嚴重,患者舒適度較差,可能會影響治療依從性。

A/C 通氣模式下患者的吸氣狀態(tài)是被動的,輸出氣流大多屬于方波,對患者面部產(chǎn)生的沖擊力較大,很容易形成喘流,增加吸氣阻力與氣道峰壓,導致漏氣量增加,而且還會讓面罩和面頸部之間的擴張程度更加嚴重,增加動態(tài)死腔,減少有效通氣量。PSV 模式下,呼吸機輸出的潮氣量、呼吸頻率與吸氣流速都會受到患者自主呼吸能力的影響,所以患者的接受程度更高［7］。PSV 模式中患者的吸氣期自始至終都保持主動吸氣的狀態(tài),使氣道擴張,阻力降低,氣流以更多的“層流”成分進入患者的呼吸道［8］,所以在相同潮氣量的情況下峰值壓力更低。PSV 是一種自主通氣模式,需要依賴于中樞系統(tǒng)的興奮度與呼吸肌的力量,如果患者陷入昏迷或者呼吸肌嚴重疲勞,在經(jīng)過短時間的機械通氣治療后可能會因為呼吸中樞刺激減弱而導致呼吸中樞的驅動水平降低,無法維持呼吸機送氣,在這種情況下應該改為控制通氣模式［9,10］。

呼吸機通氣參數(shù)的設置同樣與治療效果密切相關,在面罩通氣治療的初期患者往往難以適應,所以更推薦PSV 模式,循序漸進的增加壓力,讓患者從自主呼吸平穩(wěn)的過渡到面罩加壓通氣狀態(tài)。在通氣穩(wěn)定的情況下調(diào)節(jié)呼吸頻率為18 次/min,更符合慢阻肺患者呼吸深且慢的特點。采用A/C 通氣模式時先用較低的潮氣量滿足患者的通氣需要,同時還能降低氣流的沖擊力與氣道峰壓,在提高患者舒適度的同時還能保證足夠的密閉性,然后逐漸的增加潮氣量,讓通氣狀態(tài)更加符合患者的呼吸特點,促使PaCO2盡快下降到正常水平,糾正酸中毒,為機體功能的恢復奠定良好基礎。當患者呼吸衰竭癥狀有一定程度的緩解,且機體營養(yǎng)狀態(tài)好轉后,并且恢復原有的高碳酸血癥代償水平的情況下,可以盡早脫機。

本次研究結果顯示,治療后,患者PaO2、SaO2、pH 值均顯著高于治療前,PaCO2顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后,患者收縮壓高于治療前,脈搏與呼吸頻率均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述,面罩機械通氣治療慢阻肺呼吸衰竭患者的過程中科學、合理的選擇通氣技術對于提高臨床療效十分重要。