田志遠(yuǎn) 吳慶超 張明 信洪強(qiáng)

我國慢性腎功能衰竭尿毒癥患者近年來數(shù)量增長明顯,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是常見的并發(fā)癥［1］。文獻(xiàn)報道20%～40%繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的癥狀藥物無法控制,嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量,因此只能行甲狀旁腺切除術(shù)治療［2］。目前國內(nèi)首選手術(shù)為甲狀旁腺全切術(shù)+前臂自體移植術(shù)。但由于甲狀旁腺體積非常小、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異很多,有多枚甲狀旁腺存在,術(shù)中快速準(zhǔn)確識別全部甲狀旁腺腺體難度很大,導(dǎo)致了部分繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的手術(shù)效果不理想［3］。本研究在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者手術(shù)前注射放射性核素99mTc 標(biāo)記的甲氧基異丁基異(99mTc-MIBI),增生的甲狀旁腺組織能特異性攝取99mTc-MIBI,其發(fā)出的γ 射線遠(yuǎn)高于周圍組織,術(shù)中用γ 射線探測儀幫助尋找增生的甲狀旁腺。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年1 月～2020 年1 月在本院甲狀腺外科行甲狀旁腺全切術(shù)+前臂自體移植術(shù)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者3 例,均為男性,平均年齡(43.62±5.31)歲,平均透析時間(7.50±2.63)年。術(shù)前用B 超及99mTc-MIBI SPECT 顯像對增生甲狀旁腺的大小、位置、數(shù)量、是否有異位甲狀旁腺進(jìn)行初步判定。所有病例根據(jù)2016 年慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實踐專家共識有手術(shù)適應(yīng)證者［4］：①臨床癥狀明顯的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者,例如皮膚瘙癢難以忍受、骨痛明顯、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②高鈣、高磷血癥內(nèi)科藥物治療沒有效果；③血iPTH>800 ng/L；④甲狀旁腺組織增大(有一個組織直徑>1 cm)。

1.2 治療方法 術(shù)前2 h 靜脈注射放射性核素99mTc-MIBI 740 MBq,于全身麻醉(全麻)后切開皮膚前行第1 次靜脈采血,測定血iPTH 做為基數(shù)。手術(shù)前用γ射線探測儀在皮膚靠近甲狀腺處測量甲狀腺的γ 射線計數(shù),作對照計數(shù)。手術(shù)正常行甲狀腺切口,持γ 射線探測儀檢測甲狀旁腺區(qū)域的γ 射線計數(shù),向上到環(huán)狀軟骨,向下達(dá)胸腺,對所有可能的結(jié)節(jié)行γ 射線計數(shù)。當(dāng)某結(jié)節(jié)的γ 射線計數(shù)高于對照計數(shù)的1.5 倍時,就可能為增生的甲狀旁腺［5］。將結(jié)節(jié)切除,在遠(yuǎn)離手術(shù)臺的位置檢測其γ 射線計數(shù),明確其是否增生的甲狀旁腺。在患者的4 枚甲狀旁腺完全切除后20 min 行第2 次靜脈采血,測定血iPTH,若第2 次血iPTH 較第1 次下降>80%,說明該手術(shù)成功［6］,若第2 次血iPTH 較第1 次下降<80%,對患者手術(shù)野進(jìn)一步行γ 射 線計數(shù),尋找是否存在異位增生的甲狀旁腺,直到再次血iPTH 較第1 次下降>80%。取切除標(biāo)本中非結(jié)節(jié)性的甲狀旁腺一個腺體,約40 mg,將其切成小組織塊后植入透析手臂對側(cè)的肱橈肌肉內(nèi),對所有切下來組織送病理室檢驗。所有患者術(shù)后按甲狀旁腺外科常規(guī)護(hù)理,術(shù)后查血iPTH、電解質(zhì),及時靜脈補(bǔ)充鈣劑,同時加用骨化三醇,術(shù)后1 周內(nèi)進(jìn)行無肝素透析。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計分析患者手術(shù)時間、甲狀旁腺檢出準(zhǔn)確率、臨床癥狀及手術(shù)前后血iPTH、血鈣、血磷水平和復(fù)發(fā)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。對所有患者術(shù)后1 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年的血鈣、血磷及血iPTH 進(jìn)行跟蹤化驗,隨訪患者臨床癥狀有無明顯改善、術(shù)后有無復(fù)發(fā)。①手術(shù)時間：自手術(shù)切開部位皮膚開始至最后一個甲狀旁腺切除的時間；②手術(shù)成功：術(shù)后第1 天血iPTH<75 ng/L(參考值范圍15～75 ng/L)［7］。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間 3 例患者平均手術(shù)時間為(55.23± 13.21)min。

2.2 甲狀旁腺檢出準(zhǔn)確率 3 例患者經(jīng)手術(shù)切除甲狀旁腺總數(shù)為12 枚,3 例患者發(fā)現(xiàn)各有4 枚甲狀旁腺增生,未發(fā)現(xiàn)異位增生的甲狀旁腺。11 枚增生的甲狀旁腺被γ 射線探測儀識別并切除,病理證實為甲狀旁腺,增生甲狀旁腺γ 射線計數(shù)增高比例為91.7%(11/12)。

2.3 臨床癥狀 所有患者術(shù)后各種臨床癥狀得到明顯改善,手術(shù)后1 周內(nèi)患者的皮膚瘙癢、骨骼疼痛、肌肉無力等各種臨床癥狀基本緩解,睡眠、食欲明顯改善,經(jīng)過長期隨訪,患者的日常生活質(zhì)量明顯得到提高。

2.4 患者手術(shù)前后血iPTH、血鈣、血磷水平分析 3 例患者術(shù)后第1 天血iPTH 均<75 ng/L,且術(shù)后血鈣、血磷水平逐步降低。見表1。

表1 3 例患者手術(shù)前后血iPTH、血鈣、血磷水平分析(±s)

表1 3 例患者手術(shù)前后血iPTH、血鈣、血磷水平分析(±s)

注：-表示無數(shù)據(jù)

2.5 復(fù)發(fā)情況 3 例患者隨訪至今無一例復(fù)發(fā)。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥 3 例患者均未發(fā)生神經(jīng)組織損傷,3 例患者術(shù)后均出現(xiàn)低血鈣,1 例患者出現(xiàn)急性左心衰,經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要是慢性腎功能衰竭造成的,體內(nèi)長期維生素D 含量缺乏、磷酸鹽水平高、血鈣低,刺激甲狀旁腺組織增生,引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)［8］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致多種嚴(yán)重的并發(fā)癥,如渾身瘙癢、骨質(zhì)疏松、動脈粥樣硬化、心力衰竭等［9］。盡管繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)首選藥物治療,但隨疾病的進(jìn)展,很多繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者對藥物治療不敏感,需要行甲狀旁腺切除術(shù)。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)主要有3 種［10］：甲狀旁腺次全切術(shù)、甲狀旁腺全切術(shù)+前臂自體移植術(shù)、甲狀旁腺全切術(shù)。目前繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)最常見的是甲狀旁腺全切術(shù)+前臂自體移植術(shù)［11］,甲狀旁腺全切術(shù)成功的原因在于能夠辨別出全部增生的甲狀旁腺,有多年臨床手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生識別出全部甲狀旁腺也很困難,手術(shù)的成功與術(shù)中對增生甲狀旁腺的快速準(zhǔn)確定位有關(guān)。文獻(xiàn)報道術(shù)后復(fù)發(fā)性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),主要是因為第一次手術(shù)時甲狀旁腺切除不全,切除的甲狀旁腺數(shù)量<4 枚或者存在異位甲狀旁腺而引起的［12］。

目前繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)中甲狀旁腺的檢測方法有以亞甲藍(lán)蛋白染色為主要形式的正顯影法和以新型納米碳蛋白染色為主要形式的負(fù)顯影法。靜脈滴注亞甲藍(lán)蛋白檢測甲狀旁腺已使用多年,為術(shù)中甲狀旁腺的識別提供了方便,但是安全性不確定,需要控制注射劑量和注射時間［13,14］。新型納米碳蛋白染色方法在治療甲狀腺癌手術(shù)使用較多,主要特點(diǎn)是用來染色甲狀腺,甲狀旁腺不正常顯影［15］。

放射性核素99mTc-MIBI 是一種腈類化合物,能被增生的甲狀旁腺組織特異性攝?。?6］。術(shù)前2 h 靜脈注射放射性核素99mTc-MIBI 740 MBq,利用功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織的γ 射線計數(shù)遠(yuǎn)超出周圍組織的原理,在術(shù)中使用γ 射線探測儀探測增生的甲狀旁腺大體位置,對手術(shù)切下來標(biāo)本進(jìn)行體外γ 射線計數(shù),可以迅速地明確切下來的組織是否為增生的甲狀旁腺。繼發(fā)性甲旁亢患者的4 個甲狀旁腺切除后,若第2 次血iPTH 較第1 次下降<80%,對患者手術(shù)野進(jìn)一步行γ射線計數(shù)測定,查找是否存在異位增生的甲狀旁腺。通過γ 射線檢測儀引導(dǎo)下的甲狀旁腺切除術(shù),省去了許多對頸部不必要的手術(shù)探查,一方面大大縮短了外科手術(shù)的時間,另一方面也減少了周圍的血管、神經(jīng)受到損傷的幾率。

總之,γ 射線探測儀引導(dǎo)下甲狀旁腺全切術(shù)+前臂自體移植術(shù)能更快地發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺,縮短了手術(shù)時間,同時還能更好地發(fā)現(xiàn)異位增生的甲狀旁腺,進(jìn)一步提高了手術(shù)的成功率。