陳禮梅 應(yīng)小燕 何洪泉 王葉龍

盆腔臟器脫垂(POP)是指1 個(gè)或多個(gè)骨盆器官的下降,其原因是由于女性盆底支持組織因退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致其支持薄弱,從而發(fā)生盆底功能障礙,是中老年女性中比較普遍的良性疾病。盆腔臟器脫垂手術(shù)方法眾多,如何簡(jiǎn)單、有效治療盆腔臟器脫垂及預(yù)防其再發(fā)或者延長(zhǎng)其再發(fā)期限成為臨床醫(yī)師尤其是婦科醫(yī)師面臨的重點(diǎn)。陰式子宮切除可有效治療子宮脫垂,但是術(shù)后復(fù)發(fā)略較高［1］。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)圓韌帶的強(qiáng)度僅次于骶韌帶,圓韌帶張力降低對(duì)維持子宮的前傾前屈狀態(tài)產(chǎn)生影響,可能引起子宮脫垂［2,3］。本研究回顧性分析2016 年1 月1 日～2017 年12 月31 日南京鼓樓醫(yī)院高淳分院收治的74 例絕經(jīng)后子宮脫垂患者臨床資料,根據(jù)其是否行腹腔鏡圓韌帶陰道殘端懸吊進(jìn)行分組,評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016 年1 月1 日～2017 年12 月31 日南京鼓樓醫(yī)院高淳分院收治的診斷為盆腔臟器脫垂量化分期(POP-Q)Ⅱ～Ⅳ的絕經(jīng)后子宮脫垂患者,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組37 例。實(shí)驗(yàn)組平均年齡(62.30±8.93)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.96±2.87)kg/m2,POP-Q 分期：Ⅱ期7 例、Ⅲ期28 例、Ⅳ期2 例,平均PFDI-20 評(píng)分(174.08±15.47)分,平均盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷7(PFIQ-7)評(píng)分(155.34±14.69)分,平均盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問(wèn)卷(PISQ-12)評(píng)分(25.22± 1.60)分。對(duì)照組平均年齡(62.03±8.55)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.56±2.62)kg/m2,POP-Q 分期：Ⅱ期9 例、Ⅲ期25 例、Ⅳ期3 例,平均PFDI-20 評(píng)分(170.42±13.18)分,平均PFIQ-7 評(píng)分(151.07±14.51)分,平均PISQ-12 評(píng)分(25.75±1.69)分。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)的陰式子宮切除并(或不并)陰道前后壁修補(bǔ)治療。氣管插管全身麻醉［4］,患者取膀胱截石位,術(shù)中導(dǎo)尿,在最低點(diǎn)下方0.5 cm 處沿宮頸做環(huán)形切口,分離并上推膀胱至膀胱腹膜反折,緊貼宮頸分離直腸,如合并陰道前后壁脫垂則行修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行腹腔鏡圓韌帶陰道殘端懸吊治療。麻醉方式及陰式子宮切除并(或不并)陰道前后壁修補(bǔ)步驟同對(duì)照組,于臍孔處作一長(zhǎng)1.0 cm 的切口,置入直徑1.0 cm Trocar 形成氣腹,于下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處及臍孔左旁4 cm 處各作一0.5 cm 切口分別置入小Trocar,由第二助手將食指及中指放入陰道內(nèi),懸吊陰道頂端［5］,封閉兩側(cè)圓韌帶與陰道殘端之間的間隙,防止腸管嵌頓。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者術(shù)后近期觀察指標(biāo) 包括陰道殘端再出血、感染、盆腔痛感。

1.3.2 比較兩組患者術(shù)后1 個(gè)月有效率 判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：POP-Q 分期為0 期,癥狀消失；好轉(zhuǎn)：POP-Q分期為Ⅰ度,癥狀消失；失?。篜OP-Q 分期無(wú)改變,臨床癥狀仍然存在。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)× 100%。

1.3.3 比較兩組患者術(shù)后1 個(gè)月及1 年盆腔各指示點(diǎn)改善評(píng)分 盆腔各指示點(diǎn)：前盆腔(Aa、Ba 點(diǎn)),中盆腔(C 點(diǎn)),后盆腔(Ap、Bp 點(diǎn))。每個(gè)指示點(diǎn)治療后改善得1 分,下降<0.5 cm 得-1 分,下降>1 cm 得-2 分。

1.3.4 比較兩組患者手術(shù)前后PFDI-20 評(píng)分 采用PFDI-20 評(píng)分判定患者治療前后的盆底功能障礙程度,評(píng)分越低,盆底功能障礙恢復(fù)的越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后近期觀察指標(biāo)比較 兩組術(shù)后陰道殘端再出血、感染、盆腔痛感發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的術(shù)后近期觀察指標(biāo)比較［n(%)］

2.2 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月有效率比較 兩組患者術(shù)后1個(gè)月有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月有效率比較［n(%)］

2.3 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月及1 年盆腔各指示點(diǎn)改善評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月的盆腔各指示點(diǎn)改善評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 年,實(shí)驗(yàn)組患者的盆腔各指示點(diǎn)改善評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月及1 年盆腔各指示點(diǎn)改善評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月及1 年盆腔各指示點(diǎn)改善評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組同期比較,aP<0.05

2.4 兩組患者手術(shù)前后的PFDI-20 評(píng)分比較 術(shù)前,兩組患者的PFDI-20 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后,實(shí)驗(yàn)組患者的PFDI-20 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后PFDI-20 評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組患者手術(shù)前后PFDI-20 評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組同期比較,aP<0.05

3 討論

腹腔鏡圓韌帶陰道殘端懸吊、陰式子宮切除兩種術(shù)式均可以達(dá)到治療絕經(jīng)后子宮脫垂的效果。目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用在婦科手術(shù)中,特別是子宮全切手術(shù)和陰道殘端懸吊手術(shù),由于子宮全切手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中破壞了患者盆底的完整性,使患者盆底的支持力量減弱,并且陰道在一定程度上縮短,盆底功能受到一定的障礙［6-8］。因此在手術(shù)中,醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常將患者的陰道殘端懸吊于主韌帶和圓韌帶上。重建主韌帶圓韌帶復(fù)合體,依次來(lái)加強(qiáng)盆底結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。通過(guò)減少子宮切除面,降低對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的損傷和破壞。

本次研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后1 個(gè)月有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后1 個(gè)月的盆腔各指示點(diǎn)改善評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 年,實(shí)驗(yàn)組患者的盆腔各指示點(diǎn)改善評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明實(shí)驗(yàn)組患者的指示點(diǎn)更接近于解剖位置點(diǎn),患者的盆腔組織脫垂情況較優(yōu),這兩點(diǎn)說(shuō)明腹腔鏡圓韌帶陰道殘端懸吊聯(lián)合陰式子宮切除相較于傳統(tǒng)的陰式子宮切除,可以達(dá)到預(yù)防盆腔臟器再次脫垂的作用［9,10］。術(shù)前,兩組患者的PFDI-20 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后,實(shí)驗(yàn)組患者的PFDI-20 評(píng)分(69.92±8.01)分低于對(duì)照組的(78.21±13.01)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明手術(shù)治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量,減輕了盆底功能障礙程度。

綜上所述,腹腔鏡圓韌帶陰道殘端懸吊聯(lián)合陰式子宮切除可有效治療絕經(jīng)后子宮脫垂,適于臨床推廣。