孫強(qiáng)

腎結(jié)石是晶體物質(zhì)(如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等)在腎臟的異常聚積所致［1］,為泌尿系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病,男性發(fā)病多于女性,多發(fā)生于青壯年,左右側(cè)的發(fā)病率無明顯差異,90%含有鈣,其中草酸鈣結(jié)石最常見。40%～75%的腎結(jié)石患者有不同程度的腰痛。大多數(shù)患者的癥狀包括發(fā)熱、血尿、腰痛和潛在的敗血癥和膿瘍形成,常伴有腎臟輸尿管異常、反流、脊髓損傷、神經(jīng)源性膀胱等［2,3］。超聲檢查中由于結(jié)石形狀的高度不規(guī)整并伴有聲影,常常會誤診為腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石。目前可以選擇的治療方式包括體外碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石和輸尿管軟鏡鈥激光碎石。但單一治療方式很難達(dá)到理想的治療效果［4］。因此需要選擇更為安全的手術(shù)方式治療腎結(jié)石。故本研究主要探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的應(yīng)用價值,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2020 年6 月～2021 年 1 月本院收治的34 例腎結(jié)石患者的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組(14 例)和觀察組(20 例)。對照組中,男9 例、女5 例；年齡24～76 歲,平均年齡(50.01±8.67)歲；結(jié)石直徑(2.33±0.28)cm。觀察組中,男12 例、女8 例；年齡28～78 歲,平均年齡(53.11± 8.37)歲；結(jié)石直徑(2.26±0.17)cm。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有臨床癥狀；②通過靜脈尿路造影及中上腹CT 明確診斷；③結(jié)石直徑>20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②存在微控制的泌尿系感染者；③對本研究手術(shù)不耐受者；④臨床資料不全者。

1.3 方法 兩組手術(shù)均由同一位臨床經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生完成。對于有泌尿系感染患者,術(shù)前根據(jù)中段尿培養(yǎng)結(jié)果,給予敏感抗生素對癥治療3～5 d,其余患者均在術(shù)前30 min 給予廣譜抗生素治療。

觀察組采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療：全身麻醉(全麻),取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,先置入輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘,選用STORZ 輸尿管軟鏡,保持輸尿管軟鏡0 度,經(jīng)操作腔插入200 μm 鈥激光光纖,以10～20 W 功率碎石,采用連續(xù)脈沖方式粉碎結(jié)石。對照組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療：先在超聲引導(dǎo)下,經(jīng)操作F8 順序擴(kuò)張至F20 通道,建立經(jīng)皮腎通道,使用腎鏡經(jīng)上述通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng),灌注泵沖洗,清除術(shù)野,應(yīng)用超聲或氣壓彈道碎石,通過微創(chuàng)腎鏡連接負(fù)壓吸引器吸出。

術(shù)后第2 天復(fù)查腹部平片,明確結(jié)石有無殘留及輸尿管支架位置。對未見殘石者,在碎石常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架1～2 周后拔除。對發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石者,應(yīng)在術(shù)后1～2 周后,對殘留結(jié)石行體外沖擊波碎石術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量,清石成功率及二次手術(shù)率,術(shù)后24 h 疼痛評分。結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后使用腹部平片進(jìn)行影像學(xué)評估,對未見結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤4 mm 者,認(rèn)為結(jié)石完全排出；對殘留結(jié)石直徑>4 mm 者,認(rèn)為結(jié)石殘留。采用視覺模擬評分法(VAS)對患者進(jìn)行疼痛程度評價,評分范圍在0～10 分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者疼痛程度越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量比較 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量比較(±s)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者清石成功率及二次手術(shù)率比較 對照組清石成功12 例,清石成功率為85.71%；觀察組清石成功18 例,清石成功率為90.00%。兩組患者清石成功率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后復(fù)查,對照組有2 例(14.29%)患者需采取體外沖擊波碎石術(shù)治療,觀察組有2 例(10.00%)需采取體外沖擊波碎石術(shù)治療,兩組二次手術(shù)率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后復(fù)查腹部平片,兩組患者均未見結(jié)石殘留。見表2。

表2 兩組患者清石成功率及二次手術(shù)率比較［n(%)］

2.3 兩組患者術(shù)后24 h 疼痛評分比較 對照組患者術(shù)后24 h 疼痛評分為(0.49±0.06)分,觀察組患者術(shù)后24 h 疼痛評分為(0.31±0.02)分；觀察組患者術(shù)后24 h 疼痛評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.528,P=0.000<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h 疼痛評分比較(±s,分)

表3 兩組患者術(shù)后24 h 疼痛評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一。隨著生活環(huán)境的改變、生活水平的提高以及生活方式的變化,關(guān)于腎及輸尿管以上尿路結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢,若結(jié)石長期存在,還將導(dǎo)致感染,甚至腎功能的破壞,因此需要及時進(jìn)行治療［5］。有關(guān)資料顯示,飲用水水質(zhì)不好,不良的飲食、生活習(xí)慣,炎熱的氣候等,都是導(dǎo)致泌尿道結(jié)石形成的因素。另外,各種原因的尿路梗阻使尿液郁積、尿路感染也容易出現(xiàn)腎結(jié)石。尤其是腎結(jié)石相對比較大時,治療較為棘手［6］。因此找到安全可行、結(jié)石清除率高且手術(shù)并發(fā)癥少的手術(shù)方法非常重要。

傳統(tǒng)體外沖擊波碎石治療雖可采用,但對于結(jié)石直徑>2.0 cm 的腎結(jié)石,其療效不盡人意,且并發(fā)癥較多。通過開放手術(shù)處理,對患者創(chuàng)傷較大,出血機(jī)會較多,治療周期較長,不利于預(yù)后。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前治療腎結(jié)石的首選方法,其安全性及療效已得到廣泛證實(shí)［7］。但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中結(jié)石被擊碎后合并感染率高,可引起菌血癥或毒血癥。彭瀲等［8］研究表明,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石患者安全可靠且結(jié)石清除率較高,尤其是穿刺上盞或中盞通道療效顯著。陳檸［9］研究報道稱經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有術(shù)中失血量少、住院時間短及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),且結(jié)石清除率與開放手術(shù)相當(dāng)。隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的改進(jìn)和纖細(xì)狄激光光纖的不斷應(yīng)用,輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)越來越多的應(yīng)用與腎結(jié)石治療中。在陸東權(quán)［10］的研究報道中顯示,對于2 cm 左右腎結(jié)石而言,采用輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)的臨床療效更優(yōu)異,其手術(shù)時間短,住院時間短,術(shù)中出血量少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,安全性高。如何更有效的提高結(jié)石清除率,減少手術(shù)并發(fā)癥,是目前學(xué)者仍積極探索的一個課題。本研究結(jié)果顯示,采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)的觀察組,其手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量均優(yōu)于采取經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果與上述陸東權(quán)的研究結(jié)果大致相同。這表明該治療方式具有手術(shù)時間短、術(shù)后住院時間短、損傷小、感染幾率小的優(yōu)勢。同時,本研究結(jié)果還顯示,兩組患者清石成功率、二次手術(shù)率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后24 h 疼痛評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),充分表明該治療方式的清石效果顯著。分析原因在于,輸尿管軟鏡工作通道小,對機(jī)體損傷更小,并發(fā)癥風(fēng)險較低。在分期手術(shù)時,能夠避免因經(jīng)皮腎通道出血而影響術(shù)野的現(xiàn)象,保證輸尿管軟鏡的術(shù)野清晰,提高治療效果［11,12］。此外,在將原經(jīng)皮腎通道取出碎石時,能夠大大提高取石速度,減少軟鏡的損耗。并且在輸尿管支架管的擴(kuò)張下,也有利于輸尿管軟鏡工作鞘的置入,從而有效提高結(jié)石清除率。但在實(shí)際操作中,輸尿管軟鏡碎石術(shù)會受到輸尿管與膀胱及腎盂夾角,輸尿管、腎盞盞頸狹窄等原因加大操控難度,置入光纖后,鏡體彎曲度降低的影響,其治療效果受到一定的限制。所以,作者建議具體治療方案需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇,雖有一定局限性,但仍具有較好的應(yīng)用前景。

綜上所述,輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石具有較高的應(yīng)用價值,認(rèn)為輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石是安全、有效、可行的,值得推廣和應(yīng)用。