鄭曉明 王康振 張會良 黃偉彥 韓海寧

髕骨下極指髕骨下約1/4 無關節(jié)軟骨覆蓋的部分,不參與髕股關節(jié)構成。髕骨下極骨折是一種特殊類型的髕骨骨折,屬關節(jié)外骨折［1］。因髕腱的起點附著于髕骨下極,骨折塊較小,應力相對集中,同時存在股四頭肌的強力牽拉,張力較大,在手術方式的選擇、復位及固定方式上存在特殊性［2］。在治療方案上,普通髕骨骨折的常用技術并不能完全適用于髕骨下極骨折。髕骨下極骨折的手術治療存在多種固定的方式,各有優(yōu)劣,但還沒有一種手術治療是金標準,故探究更為有效的治療方式是骨科重點研究課題。本文旨在分析帶線錨釘聯(lián)合骨隧道縫合治療髕骨下極骨折能否改善患者預后,提高治療效果,特選取2018 年1 月1 日～ 2020 年12 月31 日在本院接受治療的45 例髕骨下極骨折患者的治療情況進行分析,并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月1 日～2020 年12 月31 日在本院接受治療的45 例髕骨下極骨折患者作為研究對象,醫(yī)院倫理委員會以及患者均對本研究涉及內(nèi)容知情同意。將所有患者按照隨機分組法分為對照組(22 例)和試驗組(23 例)。對照組中男13 例,女9 例；年齡18～66 歲,平均年齡(36.46±9.85)歲；受傷原因：摔傷8 例,運動傷11 例,其他3 例。試驗組中男12 例,女11 例；年齡18～65 歲,平均年齡(36.50±9.51)歲；受傷原因：摔傷9 例,運動傷11 例,其他3 例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①經(jīng)影像學診斷確診為該疾?。虎诠钦壑潦中g時間≤14 d,為閉合性新鮮骨折；③手術均為同一主刀醫(yī)生完成；④臨床資料全面,患者積極配合治療,隨訪>6個月。排除標準：①膝關節(jié)先天性畸形患者；②有膝關節(jié)相關外傷史者；③既往有膝關節(jié)感染或合并重度骨關節(jié)炎者；④多處骨折者；⑤臨床資料不全者,不配合康復治療者。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)鋼絲張力帶固定治療,取膝關節(jié)前正中縱形切口,切開皮膚、皮下及筋膜層,暴露髕骨下極骨折端,清理關節(jié)腔內(nèi)積血,清理骨折端積血及嵌入的軟組織,并確保骨折端無軟組織嵌入。復位骨折端,以一條鋼絲環(huán)形捆扎髕骨固定骨折,以另一條鋼絲于髕骨表面呈“8”字張力帶固定骨折端。檢查骨折處復位及固定牢固情況,均合格后,置入引流管并對切口進行縫合。

試驗組采用帶線錨釘聯(lián)合骨隧道縫合治療,切口也為膝前正中縱形切口,將各層依次切開,顯露骨折端,清理關節(jié)腔內(nèi)積血,清理骨折端積血及軟組織,完全顯露髕骨遠近骨折端。注意保護髕骨下極骨折及骨折塊同髕腱連接。于髕骨近骨折端斷面處,以一枚 2.5 mm 克氏針鉆入兩個孔以備置入兩枚錨釘。同時于近骨折塊斷面兩側以一枚1.5 mm 克氏針鉆出兩條骨髓道通往髕骨上極。于2.5 mm 鉆孔處,擰入兩枚3.5 mm錨釘,將錨釘縫線穿入髕骨下極骨折塊,遠近骨折端復位滿意后,以縫線縫合固定,檢查固定牢固。剩余縫線編織部分髕腱后,交叉經(jīng)過髕骨下極骨折塊表面起張力帶固定效果,縫線進入骨髓道,將兩隧道內(nèi)的部分縫線,經(jīng)髕骨上極相互交叉于隧道口并打結,以此加強固定的牢固程度。屈伸膝關節(jié)檢查固定牢固,無骨折塊移位及骨折塊表面張開等現(xiàn)象,提示固定效果牢固。沖洗術口,放置引流管,逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術時間、骨折愈合時間、術后6 個月B?stman 髕骨骨折功能評分、膝關節(jié)活動度、術后并發(fā)癥發(fā)生情況(固定物松動伴骨折移位、感染、骨延遲愈合)。B?stman 髕骨骨折功能評分判斷標準：優(yōu)秀：30～28 分,良好：20～27 分,差：<20 分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、骨折愈合時間、術后6 個月B?stman 髕骨骨折功能評分、膝關節(jié)活動度比較 治療后,試驗組手術時間、骨折愈合時間均短于對照組,而術后6 個月B?stman 髕骨骨折功能評分高于對照組,膝關節(jié)活動度大于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、骨折愈合時間、術后6 個月B?stman 髕骨骨折功能評分、膝關節(jié)活動度比較(±s)

表1 兩組手術時間、骨折愈合時間、術后6 個月B?stman 髕骨骨折功能評分、膝關節(jié)活動度比較(±s)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后,試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

膝關節(jié)是人體重要的關節(jié),具有支持體重和屈伸等功能,輔助完成走路、跑跳、蹲下起立等［3］。髕骨是人體最大的籽骨,是伸膝裝置中重要的組成部分,如髕骨骨折后直接影響膝關節(jié)的屈伸功能,膝關節(jié)不能正常的活動,對患者日常生活影響較大［4］。髕骨下極骨折是一類較為特殊的髕骨骨折,由于骨折塊小,有效的固定力量較差,在實施治療的過程中,難度相對較 大［5,6］。如何將骨折塊堅強固定,使患者可以進行早期功能鍛煉,以達到促進膝關節(jié)功能的有效恢復,是該骨折治療的重點也是治療的難點。

因髕骨下極骨折塊小,屬于松質(zhì)骨,對于內(nèi)固定物的把持力較差,容易出現(xiàn)固定不牢,內(nèi)固定物松脫、骨折愈合較慢等情況,影響患者功能康復,導致預后較差［7］。因忌憚內(nèi)固定物松脫,術者要求患者制動的時間較長,因此在短時間內(nèi),不能有效進行早期功能鍛煉,進而出現(xiàn)相關的并發(fā)癥,如關節(jié)粘連、肌肉萎縮等情況,影響關節(jié)活動功能的康復,影響患者的生活質(zhì) 量［8,9］。而又因髕骨表面軟組織覆蓋小,鋼絲等內(nèi)固定物更容易刺激周圍軟組織,出現(xiàn)感染或局部疼痛不適等情況,也會影響關節(jié)功能。

本研究表明,試驗組手術時間、骨折愈合時間均短于對照組,術后6 個月B?stman 髕骨骨折功能評分高于對照組,膝關節(jié)活動度大于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后,試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示了,帶線錨釘聯(lián)合骨隧道縫合治療該疾病的效果顯著。究其原因,從骨折的性質(zhì)上來看,鋼絲等內(nèi)固定物對于小塊松質(zhì)骨的把持力量有限,甚至容易勒入骨塊并破壞骨折塊的完整性,導致后期內(nèi)固定物松脫。小骨塊連著髕腱,帶線錨釘為理想的內(nèi)固定物。為了盡量增強錨釘?shù)墓潭ㄐЧ?采用兩枚3.5 錨釘固定增加固定的有效性及力量。同時為了充分利用錨釘起到更好的固定效果,打結固定后的剩余縫線編織縫合部分髕腱(稍屈膝,髕腱緊張狀態(tài)下編織小部分,以此來避免髕腱短縮),增加縫線的把持力,編織好的縫線交叉繞行于髕骨下極骨折塊表面起到張力帶效果以克服髕骨表面張力避免骨折張口?？p線經(jīng)過近骨折塊骨隧道再打結固定力量滿意。通過上述術式的處理,既能滿意復位骨折塊,同時又能提供骨折端的堅強固定,為早期功能鍛煉提供基礎。術后可讓患者進行早期的功能鍛煉,較理想地恢復關節(jié)的活動度及關節(jié)周圍肌肉力量。堅強的復位固定,也更好地促進骨折的愈合。

帶線錨釘聯(lián)合骨隧道縫合固定相對于單純的帶線錨釘縫合固定,在固定強度上明顯強于單純帶線錨釘縫合。因股四頭肌的強大收縮力,在錨釘對髕骨的把持力不足等情況下,帶線錨釘有可能會出現(xiàn)錨釘拔出,同時單純錨釘縫合沒有表面張力帶固定效果,容易出現(xiàn)斷端表面的張開,上述因素均不利于早期功能鍛煉［10］。為了克服單純錨釘縫合力量不足的缺陷,參考髕腱斷裂治療上采用的髕骨骨髓道縫合技術,采用帶線錨釘縫合后,通過部分髕腱的編織再穿過骨髓道進行固定,通過這樣的固定方式,既有錨釘對骨塊的縫合固定,也有錨釘縫線編織部分髕腱后,于髕骨下極骨折塊表面交叉繞行形成張力帶,再通過骨隧道進行二次加固的效果,明顯加強了固定的牢靠性［11,12］。

同時,通過帶線錨釘固定骨折,因內(nèi)固定物少而小,對周圍軟組織的刺激少,對于避免局部感染,或刺激局部后出現(xiàn)疼痛不適等情況,都較鋼絲固定明顯改善。鋼絲等內(nèi)固定物在皮下容易觸及或碰撞,鋼絲結較為突出,對周圍軟組織的刺激較大,容易造成局部疼痛不適及久蹲困難等。錨釘固定則少有上述情況發(fā)生。最后,相對于采用鋼絲等內(nèi)固定物治療后,待骨折愈合后,需二次手術拆除內(nèi)固定物,增加患者生理、心理及經(jīng)濟上的負擔,通過錨釘縫合固定骨折則無需二次手術治療,可為患者帶來更多便捷。

綜上所述,對髕骨下極骨折患者行帶線錨釘聯(lián)合骨隧道縫合治療效果顯著,圍術期指標更佳,值得在臨床中推廣應用。