張 露，張曉琦，葉小峰

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科（江蘇常州 213001）

2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科（南京 210008）

結(jié)腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）的常見并發(fā)癥包括出血、穿孔、狹窄、電凝綜合征等，而并發(fā)缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）的情況則較為少見，如若誤診誤治將對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。本文報(bào)道了1例結(jié)腸ESD術(shù)后并發(fā)IC的病例，詳情如下。

1 臨床資料

患者，女，75歲，因大便稀溏半月于2021年3月8日入住南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，日排便1～2次，便前腹痛，以臍周明顯，便后緩解，同時(shí)伴胃脘部嘈雜不舒。入院前曾查腸鏡，提示橫結(jié)腸有大小約3.0 cm×2.5 cm的平坦型病變（圖1-A），活檢病理示橫結(jié)腸增生性息肉?；颊呒韧w健，無高血壓、冠心病、糖尿病、心房顫動(dòng)等慢性病史和長期服藥史，心肺功能正常。入院當(dāng)天查體：劍突下及臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.75×109/L，中性粒細(xì)胞百分比61.6%；D-二聚體0.18 mg/L。入院當(dāng)晚給予聚乙二醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，第二天行超聲腸鏡探查，判斷病灶尚未侵及黏膜下層，有ESD指征。入院第2天行ESD（圖1-B、圖1-C），內(nèi)鏡下可見橫結(jié)腸脾曲有一側(cè)向發(fā)育腫瘤，表面平坦、充血，大小約3.0 cm×2.5 cm。用Dual刀沿病灶周圍標(biāo)記后，在病灶黏膜下注射靛胭脂和生理鹽水，病灶大部分抬舉良好，中心抬舉欠佳，用Dual刀沿標(biāo)記處外側(cè)0.5 cm預(yù)切開后從肛側(cè)至口側(cè)完整剝除病灶黏膜，在剝離過程中判斷病灶中心抬舉欠佳可能為炎性粘連，待術(shù)后病理明確，創(chuàng)面用熱活檢鉗止血，予鈦夾局部夾閉創(chuàng)面，歷時(shí)60 min。術(shù)后予禁食、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，以及靜滴氨甲環(huán)酸注射液1 g（規(guī)格：5 mL，0.25 g）等治療措施。

圖1 病灶圖片F(xiàn)igure 1.Pictures of the lesion

術(shù)后約1 h患者出現(xiàn)左中下腹絞痛，呈陣發(fā)性，伴里急后重，解黏液血便，每次約20 g，12 h內(nèi)共解5次。觸診：左中下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。聽診：腸鳴音由亢進(jìn)到減弱，音調(diào)不高亢。第三次解血便時(shí)伴頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為白色黏液。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.49×109/L、中性粒細(xì)胞百分比89.2%、淋巴細(xì)胞百分比7.7%。立即予屈他維林聯(lián)合針刺曲池、尺澤、少海等穴止痛，頭孢地嗪鈉抗感染，異丙嗪止吐等對(duì)癥處理，治療后患者惡心嘔吐、左中下腹絞痛明顯緩解。期間，心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測提示生命體征平穩(wěn)，心率64～73 次/min，呼吸18～20 次 /min，血壓（121～145）/（68～77）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無血流動(dòng)力學(xué)改變。

術(shù)后13 h行急診腸鏡檢查，鏡下見：進(jìn)鏡至橫結(jié)腸脾曲，創(chuàng)面未見明顯活動(dòng)性出血（圖2-A）。從降結(jié)腸至直乙交界見縱行潰瘍，局部黏膜呈地圖樣改變，病灶間黏膜正常（圖2-B）?？紤]到患者疼痛難忍、腸道黏膜較脆弱，為避免誘發(fā)更多并發(fā)癥，未行活檢。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.79×109/L、中性粒細(xì)胞百分比93.4%、淋巴細(xì)胞百分比4.5%，復(fù)查D-二聚體2.11 mg/L。全腹CT示：結(jié)腸脾曲術(shù)后改變，周圍脂肪間隙模糊，不排除感染可能（圖2-C）。腸系膜上下動(dòng)靜脈未見明顯異常。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、腸鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，考慮診斷為IC。治療上，停用氨甲環(huán)酸，增加補(bǔ)液，加強(qiáng)抗感染，另加人血白蛋白補(bǔ)充蛋白，促進(jìn)修復(fù)，繼續(xù)禁食。術(shù)后第二天患者解少量黑便，無活動(dòng)性出血，第三天已解黃色軟便，一周后基本恢復(fù)，予以出院。

圖2 急診腸鏡和CT檢查Figure 2. Emergency colonoscopy and CT examination

橫結(jié)腸ESD術(shù)后病理：淺表黏膜腺體示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，少量區(qū)域高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，鏡下病變范圍共約1.9 cm×0.9 cm，累及6/9條黏膜。肉眼類型：0-IIa。標(biāo)本側(cè)切緣、基底切緣未見腫瘤累及。周圍腸黏膜示慢性炎癥。本研究報(bào)告病例經(jīng)患者知情同意。

2 討論

IC的概念最早由Boley于1963年提出，指血供無法滿足結(jié)腸代謝需求時(shí)發(fā)生的結(jié)腸黏膜炎癥、潰瘍甚至出血的臨床綜合征[2-3]。IC發(fā)病率為4.5～44/10萬人，女性易發(fā)[4]。高齡、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性腎臟病、心房顫動(dòng)、吸煙、腸鏡檢查以及部分藥物（如降壓藥、利尿劑、非甾體抗炎藥、避孕藥等）均會(huì)增加IC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-8]。目前認(rèn)為IC的病理基礎(chǔ)是腸道血流低灌注和血流恢復(fù)時(shí)的再灌注損傷，與結(jié)腸血管的解剖密切相關(guān)，好發(fā)于血供較差的“分水嶺”區(qū)域——左半結(jié)腸[3,9]。Nikolic等研究顯示，IC在直乙交界的發(fā)生率為4.8%～25%，在結(jié)腸脾曲的發(fā)生率為3%～5%[10]。

IC的臨床表現(xiàn)因嚴(yán)重程度和病變范圍而異，輕癥常表現(xiàn)為突發(fā)的痙攣性腹痛、腹瀉、排便沖動(dòng)及便血[5]。便血量較小，常與糞便混合，一般無血流動(dòng)力學(xué)的改變[7]。查體無特異性，通常為受累結(jié)腸部位的輕微壓痛[5]。重癥可并發(fā)腸壞死、腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、代謝性酸中毒，甚至感染性休克，查體出現(xiàn)明顯的壓痛和腹膜炎體征[5,8]。

近年來，結(jié)腸鏡檢查逐步取代鋇劑灌腸，成為診斷IC的常用方法和金標(biāo)準(zhǔn)。美國胃腸病學(xué)院（American College of Gastroenterology，ACG）臨床指南建議，對(duì)疑似IC患者應(yīng)在發(fā)病48 h內(nèi)盡早行結(jié)腸鏡檢查以確診并評(píng)估病情的嚴(yán)重程度[11]。內(nèi)鏡下輕癥患者常表現(xiàn)為黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍、條形紅斑，病變呈節(jié)段性；重癥患者結(jié)腸袋消失、黏膜發(fā)紺甚至壞疽[9,12]。IC在腹部平片上的表現(xiàn)無特異性，當(dāng)繼發(fā)腸穿孔時(shí)可見膈下游離氣體影。腹部CT圖像可見腸壁增厚、指印征、腹膜粘連，伴或不伴腹腔積液[5]，若缺血性腸壁已再灌注，因黏膜下層水腫表現(xiàn)為低密度征，也可因出血表現(xiàn)為高密度征，若局部缺血是透壁性的，則可形成狹窄，偶爾會(huì)出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸[13]。實(shí)驗(yàn)室檢查在早期診斷上缺乏靈敏度和特異度，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高至（10～30）×109/L，有時(shí)伴血沉增快20～100 mm/h[8,14]。Block等研究提示D-二聚體＞0.09 μg/mL（1 μg/mL=1 mg/L）時(shí)，其診斷IC的靈敏度、特異度分別為60%、82%，且D-二聚體的數(shù)值越高，診斷IC的價(jià)值越大[15]。豆正莉等研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體聯(lián)合腹部CT診斷IC的靈敏度、特異度分別為97.37%、82.50%，優(yōu)于單一的腹部CT或D-二聚體診斷[16]。

缺血性腸病包括急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性腸系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）和 IC，臨床容易混淆。IC因早期癥狀的不明顯和非特異性，初診準(zhǔn)確率較低，需與AMI和CMI進(jìn)行鑒別[17]。此外，IC還需與潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、假膜性小腸結(jié)腸炎、感染性結(jié)腸炎和結(jié)直腸腺癌等疾病相區(qū)別，它們的首發(fā)癥狀均可以表現(xiàn)為腹痛、便血。

IC的治療應(yīng)考慮急性程度和嚴(yán)重程度，其嚴(yán)重程度取決于腸壁缺血時(shí)間的長短、側(cè)支循環(huán)、腸腔內(nèi)寄居的細(xì)菌、全身循環(huán)狀態(tài)等因素。在無壞死或穿孔情況下，以對(duì)癥支持治療為主，包括腸道休息、補(bǔ)液以及經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，減少腸道細(xì)菌的轉(zhuǎn)移以及敗血癥的發(fā)生[8]。若出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、腹腔積液、腹腔游離氣體、感染性休克，以維持生命支持治療為主，及時(shí)采取剖腹探查、急診手術(shù)等手段[18]。其預(yù)后轉(zhuǎn)歸與年齡、伴隨疾病、并發(fā)癥以及是否及時(shí)診療密切相關(guān)，大部分輕癥患者缺血情況一旦改善，癥狀迅速消失，病變恢復(fù)快[19]。合并高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、慢性阻塞性肺病的老年患者，則預(yù)后不良[20]。

本例患者ESD術(shù)后并發(fā)IC，考慮與以下因素有關(guān)：①高齡，患者已75歲，既往研究發(fā)現(xiàn)90%的IC患者年齡在60歲及以上[5]。②圍手術(shù)期管理，該患者術(shù)前禁食、使用聚乙二醇高滲溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及圍手術(shù)期的補(bǔ)液不足均可能加重腸壁缺血[21-22]。③操作手法，手術(shù)部位為橫結(jié)腸脾曲，操作過程中反復(fù)多次進(jìn)退鏡身，橫結(jié)腸脾曲以下腸管受到反復(fù)牽拉以及鏡身的長時(shí)間壓迫，腸管微血管容易損傷并發(fā)生缺血，同時(shí)為暴露清晰的視野，操作時(shí)易過度充氣，使得腸腔內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)高壓的狀態(tài)。研究顯示，當(dāng)結(jié)腸內(nèi)壓上升至30～40 mmHg時(shí)，腸壁易發(fā)生可逆性循環(huán)損傷，而超過50 mmHg時(shí)則可能發(fā)生不可逆性循環(huán)損傷[23]。④手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間長達(dá)1 h，增加了發(fā)生腸道痙攣的可能，易引起腸壁缺血缺氧、腸黏膜損傷，而恢復(fù)血流后腸黏膜可能遭受再灌注損傷[24]。⑤術(shù)后用藥，該患者術(shù)后給予氨甲環(huán)酸預(yù)防遲發(fā)性出血，而氨甲環(huán)酸藥品說明中明確提示高齡患者因生理機(jī)能的減退，應(yīng)減少用藥量。

IC作為結(jié)腸鏡診療過程中的少見并發(fā)癥，往往容易因誤診失治而危及患者生命。因此，在結(jié)腸鏡的診治過程中應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①做好圍手術(shù)期的管理，如腸道準(zhǔn)備前后要充分補(bǔ)液，或調(diào)整腸道準(zhǔn)備藥物。②規(guī)范操作手法，在手術(shù)過程中避免過度牽拉，適時(shí)抽氣，防止腸腔過度擴(kuò)張。③保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)盡量減少操作時(shí)間。④綜合考慮術(shù)后止血藥的使用，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的概率較低，美國消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)不建議將預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血納入常規(guī)處理[25]。高齡患者，尤其是合并心腦血管疾病、糖尿病、結(jié)締組織疾病的女性患者，術(shù)后止血藥的使用與否需綜合考慮，警惕IC的發(fā)生。本例患者術(shù)后氨甲環(huán)酸用藥劑量尚無可靠參考數(shù)據(jù)，故不建議作為術(shù)后預(yù)防遲發(fā)性出血的常規(guī)用藥。⑤及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腸道黏膜已有的損傷，本例患者行ESD術(shù)后1 h左右出現(xiàn)IC癥狀，需確認(rèn)是否在退鏡時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腸道黏膜已有的損傷。因此，在內(nèi)鏡檢查或診療操作結(jié)束退鏡的過程中應(yīng)仔細(xì)觀察腸道黏膜的變化，以及時(shí)排除IC的可能。⑥術(shù)前詢問患者病史和服藥史，部分藥物的長期使用會(huì)增加IC風(fēng)險(xiǎn)[7]。⑦術(shù)后常規(guī)監(jiān)測D-二聚體指標(biāo)，文毅等研究發(fā)現(xiàn)，IC患者D-二聚體指標(biāo)平均值為1.70 mg/L，非IC患者為0.18 mg/L[26]。因此，具備IC高危因素的患者，建議內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)監(jiān)測D-二聚體指標(biāo)。⑧無二氧化碳?xì)怏w供應(yīng)前慎行ESD術(shù)。研究顯示將空氣作為注腔氣體時(shí)容易導(dǎo)致結(jié)腸灌注減少[27]，而二氧化碳具有擴(kuò)張血管和直接改善結(jié)腸灌注的作用，可最大限度地降低IC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議醫(yī)院無二氧化碳?xì)怏w供應(yīng)前慎行ESD術(shù)。