呂秋晨，王 瑞，高遠(yuǎn)清，呂坤龍，張?zhí)鞓?biāo)，鄭 濤，南永浩，張衛(wèi)星

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，河南鄭州 450000)

慢性精囊炎為男科常見(jiàn)病，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為血精癥。但近年來(lái)大量的臨床資料顯示會(huì)陰部的疼痛不適也是精囊腺炎重要的臨床表現(xiàn)。雖然精囊炎有自限性特點(diǎn)，但仍有不少患者癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)性，且臨床對(duì)于慢性精囊炎行保守治療往往不能得到滿(mǎn)意效果。目前精囊鏡技術(shù)的發(fā)展極大地提高了診斷該疾病的準(zhǔn)確性和治療的有效率[1]，但其長(zhǎng)期療效及術(shù)后并發(fā)癥仍需進(jìn)一步評(píng)估。本研究回顧性分析了119例慢性精囊患者的臨床資料并評(píng)估其精囊鏡術(shù)后的長(zhǎng)短期療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料回顧性分析2018年1月—2020年12月在本院采用精囊鏡診治的119例慢性精囊炎患者臨床資料，年齡18～69歲，平均(38.0±13.8)歲，平均病程(19.7±22.2)個(gè)月。主要癥狀為頑固性血精癥51.2%(61/119)或反復(fù)性會(huì)陰部疼痛不適49.6%(59/119)，伴隨癥狀為下腹部疼痛20.1%(24/119)、射精痛7.6%(9/119)、睪丸痛16.8%(20/119)、尿道痛8.4%(10/119)、下尿路癥狀20.2%(24/119)、陰囊潮濕5%(6/119)。術(shù)前110例患者均完善經(jīng)直腸彩超，其中精囊腺壁增厚70.9%(78/110)、腺管擴(kuò)張40%(44/110)、射精管囊腫21.8%(24/110)、精囊結(jié)石5.5% (6/110)；前列腺體積增大50.9%(56/110)、腺內(nèi)囊腫31.8%(35/110)、中線(xiàn)囊腫占0.9%(1/110)、結(jié)石24.5%(27/110)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀表現(xiàn)為頑固性血精或會(huì)陰部疼痛的患者；②經(jīng)直腸精囊彩超及精囊腺核磁共振提示精囊增厚、腺管擴(kuò)張或精囊內(nèi)出血等炎癥改變；③口服藥物及理療等保守治療3月以上無(wú)效或癥狀反復(fù)者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①前列腺、精囊、膀胱、睪丸、附睪腫瘤；②全身性疾病引起的凝血障礙患者；③有手術(shù)禁忌或不接受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法患者取截石位全麻后，用F4．5～6.4精囊鏡由尿道外口緩慢進(jìn)至后尿道和膀胱，仔細(xì)觀察精阜處尿道和膀胱有無(wú)異常，于精阜處持續(xù)生理鹽水沖洗，保證視野清晰。通常先于精阜前列腺小囊開(kāi)口兩側(cè)探尋射精管開(kāi)口，然后在硬膜外導(dǎo)管引導(dǎo)下緩慢推進(jìn)精囊鏡進(jìn)入射精管及精囊;如未尋及射精管開(kāi)口，則進(jìn)鏡至前列腺小囊內(nèi)，通過(guò)前列腺小囊與精囊腺間的薄弱區(qū)域進(jìn)入，若未見(jiàn)薄弱區(qū)域且前列腺小囊較小，可于小囊頸口兩側(cè)壁5點(diǎn)、7點(diǎn)方向用鈥激光輕輕灼燒，加壓注水，往往可尋及射精管，隨即經(jīng)其進(jìn)入精囊內(nèi)。進(jìn)入精囊腺后細(xì)細(xì)檢查各腺管情況，慢性精囊炎的囊壁黏膜充血或呈現(xiàn)黃褐色，黏膜表面網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)脆性增加，囊內(nèi)可見(jiàn)充滿(mǎn)黃褐色或暗紅色渾濁液體。采集雙側(cè)精囊液行鏡檢和微生物培養(yǎng)，若有結(jié)石，則使用套石籃取石或鈥激光碎石，術(shù)中生理鹽水反復(fù)沖洗精囊將其內(nèi)絮狀物、結(jié)石或血塊徹底清理，而后以左氧氟沙星注射3 g/L灌注精囊。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3～7 d，每周排精1次(圖1)。

A:前列腺小囊與射精管開(kāi)口； B:輸精管壺腹末端與精囊腺輸出管匯合處；C:精囊腺炎癥表現(xiàn)；D:精囊腺內(nèi)積血。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后1月門(mén)診復(fù)查精液常規(guī)、前列腺液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、經(jīng)直腸彩超，疼痛患者行視覺(jué)模擬評(píng)分(the visual analogue scale,VAS)，評(píng)分結(jié)果0～10分，得分越高表示疼痛不適越劇烈[2]。結(jié)石成分分析采用紅外光譜定性分析，儀器來(lái)自美國(guó)賽默飛世爾集團(tuán)，傅里葉紅外光譜儀。術(shù)后3個(gè)月定期電話(huà)隨訪(fǎng)癥狀恢復(fù)情況及有無(wú)不良事件發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 患者的術(shù)中情況術(shù)中精囊腺炎性改變79.0%(94/119)，前列腺小囊結(jié)石10.1%(12/119)、精囊結(jié)石14.3%(17/119)、陳舊性血塊2.5%(3/119)、后尿道血管瘤0.8%(1/119)。其中15例精囊結(jié)石成分80%以上為清蛋白，其余為基質(zhì)。5例術(shù)中精囊腺組織病理顯示4例非特異性慢性炎癥、1例囊壁鈣化。術(shù)中精囊液采集標(biāo)本共計(jì)154個(gè)，其中標(biāo)本高倍鏡鏡檢白細(xì)胞、紅細(xì)胞、精子數(shù)>10個(gè)/HP者分別為6.5%(10/154)、57.1%(88/154)、53.2%(82/154)。

2.2 患者手術(shù)前后經(jīng)直腸彩超各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比84例患者完善術(shù)前術(shù)后經(jīng)直腸彩超，術(shù)后精囊腺縱徑(the longitudinal diameter，LD)、橫徑(the anterior-posterior maximum diameter,APD)及體積較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(精囊腺體積公式：1/2LD×1/2APD×1/2APD×4/3×π[3])。術(shù)后前列腺左右徑較術(shù)前減小(P<0.05)，而前列腺上下徑、前后徑及體積的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(體積公式：左右徑×上下徑×前后徑×π/6[4])。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后經(jīng)直腸彩超各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

2.3 術(shù)后隨訪(fǎng)情況119例患者中完成電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)的共84例，隨訪(fǎng)周期為3～36個(gè)月，平均(15.2±8.5)個(gè)月。47例以血精癥狀為主的患者中有80.9%(38/47)的患者在術(shù)后1～2月內(nèi)肉眼血精消失，19.1%(9/47)的患者在術(shù)后3～24月之間出現(xiàn)血精復(fù)發(fā)；45例以疼痛癥狀為主的患者中86.7%(39/45)的癥狀消失或得到明顯緩解，15.6%(7/45)的患者在術(shù)后2～4月出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)后出現(xiàn)1例附睪炎，1例排尿困難，其余未見(jiàn)直腸損傷、尿道括約肌損傷、逆行射精、性快感缺失、不射精癥等并發(fā)癥。

3 討 論

血精作為精囊腺炎的癥狀已得到公認(rèn)，而會(huì)陰部疼痛不適作為其另一個(gè)重要癥狀并未引起廣泛重視，從本次觀察的精囊腺炎人群中發(fā)現(xiàn)約50%的患者出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛不適癥狀。既往研究報(bào)告精囊炎的病因繁多，諸如泌尿系感染、腫瘤、梗阻和全身性因素等[5]，有報(bào)道稱(chēng)40歲以下泌尿生殖道感染是血精最常見(jiàn)的病因[6]，XU等[7]對(duì)26例慢性精囊炎患者的精囊液檢出大腸桿菌15例、表皮葡萄球菌7例、假單胞菌2例、淋病奈瑟菌1例、沙門(mén)氏菌1例；BAMBERGER等[8]在對(duì)16例血精癥患者進(jìn)行病原體檢測(cè)發(fā)現(xiàn)75%的患者能檢測(cè)出病原體，其中42%的單純皰疹病毒、33%的沙眼衣原體、17%的糞腸球菌和8%的解脲支原體。然而本研究119例精液及前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)中，術(shù)前僅見(jiàn)1例表皮葡萄球菌、1例溶血球菌。術(shù)中取精囊液行病原體檢測(cè)結(jié)果示細(xì)菌、解脲支原體、人型支原體均陰性，且精囊液鏡檢結(jié)果顯示僅有6.5%的標(biāo)本白細(xì)胞>10個(gè)/HP，均提示精囊炎多為非感染性因素所致，這與先前的研究[1]一致。

精囊結(jié)石也可以導(dǎo)致疼痛癥狀和血精[9-10]。目前關(guān)于精囊結(jié)石成分研究并不多，有學(xué)者認(rèn)為其成分主要是六水磷酸鎂銨、羥基磷灰石、碳酸磷灰石、二水草酸鈣等[9，11]，且部分研究認(rèn)為精囊結(jié)石多由感染導(dǎo)致[9，12]。 本研究對(duì)15例精囊結(jié)石的成分分析提示80%以上為清蛋白、其余為基質(zhì)，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染性結(jié)石成分，且術(shù)前精囊腺彩超示腺管擴(kuò)張占40%(44/110)，我們推測(cè)這可能是炎癥導(dǎo)致精道的不完全性梗阻，使得精囊腺液的有機(jī)物、脫落細(xì)胞與炎性物質(zhì)混合后引流不暢最終形成結(jié)石。

另外有趣的發(fā)現(xiàn)是， 53.2%(82/154)的精囊液鏡檢精子數(shù)>10個(gè)/HP ，這可能是射精管出現(xiàn)完全或不完全梗阻使得精子排出受阻而反流至精囊內(nèi)。正常情況下性興奮時(shí)精液匯聚至后尿道，隨著陰莖基部坐骨海綿體肌和球海綿體肌強(qiáng)烈的節(jié)律性收縮完成精液的射出，此時(shí)射精管應(yīng)處于完全排空狀態(tài)[13]，所以精子僅存在于附睪和輸精管之內(nèi)而不應(yīng)出現(xiàn)在精囊腺內(nèi)。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)雙側(cè)精囊腺術(shù)后較術(shù)前無(wú)論是APD、LD還是體積均減小，且精囊腺炎的癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。這反映了精囊鏡治療后精道通暢性得到了改善。

關(guān)于慢性精囊炎的病因從解剖和生理角度來(lái)分析，由于精囊腺是一對(duì)由高度卷曲的腺管組成的腺體，單個(gè)主干上往往附著數(shù)量不等的不規(guī)則憩室[14]，因此一旦發(fā)生病變就不利于炎癥物質(zhì)的排出以至于出現(xiàn)蓄積。此外，本組患者術(shù)前及術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)前列腺體積增大和前列腺囊腫的發(fā)病率很高，由于射精管從前列腺腺體內(nèi)穿行且射精管口較為狹小約1～3 mm，這都更易致精道梗阻，引起精囊腺炎反復(fù)發(fā)作，使得精囊腺壁增厚，腺管擴(kuò)張以及體積增大。擴(kuò)張的精囊腺以及形成的精囊結(jié)石會(huì)引起盆腔的疼痛[15-16]，而精囊壁的慢性炎癥使得血管通透性增強(qiáng)和血細(xì)胞外滲以致血精的發(fā)生[11]。這也就是單純的保守治療對(duì)慢性精囊腺炎效果差的原因。

2002年YANG等[17]第一次使用精囊鏡檢查并治療精囊疾患，且報(bào)告了此方式的安全性； LIAO等[1]對(duì)271例頑固性血精患者精囊鏡術(shù)后隨訪(fǎng)效果有效率達(dá)93.0%，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥；CHEN等[18]報(bào)道了規(guī)模最大精囊鏡治療病例，其324例患者術(shù)后3個(gè)月有效率為94.4%，6.3%術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)，均顯示了令人滿(mǎn)意的效果。本研究數(shù)據(jù)表明精囊鏡術(shù)后治療血精癥的有效率達(dá)80.9%(38/47)，并說(shuō)明精囊鏡治療對(duì)于包括以疼痛癥狀為主的精囊腺炎的安全性，但臨床上并非所有精囊炎患者均適用精囊鏡治療，此法僅適用于明確診斷為慢性精囊腺炎且保守治療3月以上無(wú)效的患者，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

綜上所述，慢性精囊炎可能多為非感染因素導(dǎo)致的慢性炎癥，射精管部分或完全梗阻與炎癥的惡性循環(huán)是慢性精囊腺炎反復(fù)發(fā)作的主要原因。慢性精囊腺炎的主要癥狀可以表現(xiàn)為持續(xù)性會(huì)陰部疼痛。對(duì)于保守治療效果差者，采用精囊鏡治療是一種安全且有效的方法。