(中國醫(yī)促會泌尿健康促進分會，中國研究型醫(yī)院學會泌尿外科學專業(yè)委員會)

免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)激起了腫瘤治療的新浪花，已在多個瘤種獲批適應證。ICI具有獨特的靶向作用于機體免疫系統(tǒng)而非腫瘤細胞的機制，可促進機體效應T細胞特異性識別和殺傷腫瘤細胞，恢復甚至增強全身抗腫瘤免疫反應。在泌尿男生殖系腫瘤領域，已有多個臨床試驗證實了其在尿路上皮癌(urothelial carcinoma，UC)、腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)和前列腺癌(prostatic cancer，PCa)的卓越臨床療效[1-10]。在國內(nèi)，替雷利珠單抗、特瑞普利單抗亦于2020年和2021年相繼獲批局部晚期或轉移性UC的適應證[9-10]。但由于免疫治療作用機制的特殊性，需要臨床醫(yī)師在治療適應證選擇、用藥方案規(guī)范、療效評價以及相關不良反應的管理等方面進行更加充分和深入的了解，以保證患者在免疫治療中臨床療效和生活質量的獲益最大化。因此，本共識將從條件保障、患者管理、適應證人群選擇、療效評價、相關不良反應的監(jiān)測和管理，以及并發(fā)癥/意外事件的處置方面給出共識推薦建議，希望能為免疫治療在泌尿男生殖系腫瘤人群中的臨床應用保駕護航。

1 醫(yī)院、科室開展免疫治療的條件保障

1.1 組織架構

1.1.1醫(yī)院保障 開展泌尿男生殖系腫瘤免疫治療的醫(yī)院應具有多學科(multi-disciplinary team，MDT)診療模式。建議配備包括泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、急診科、肝炎科(消化內(nèi)科/傳染科)、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、呼吸科、腎內(nèi)科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科、免疫科、重癥監(jiān)護病房、病理科、放射科、超聲科、檢驗科等。推薦具備透析、人工肝、甲狀腺/腎上腺相關激素檢測以及PD-L1檢測等設備或手段。

在多學科協(xié)助下，建立免疫治療安全性檢測的標準化流程，包括適應證選擇標準、治療前的宣教和充分的醫(yī)患溝通、用藥前安全性評估及用藥期間的安全性指標檢測、治療過程中安全性指標異常的及時預警、腫瘤治療療效評價體系的建立、藥物輸注過程中安全性保障措施、治療期間不同毒副反應的標準化處理等。

在本醫(yī)療單位或與其他單位建立具備處置嚴重免疫治療不良反應的應急處理和轉診機制，最大限度保障患者接受免疫治療的醫(yī)療安全。

1.1.2科室管理 科室配備接受過免疫治療相關培訓的專門醫(yī)護人員，設置免疫治療專用床位，配置免疫治療藥物配備中心及治療后醫(yī)用垃圾處理程序，保證患者按照計劃周期及時接受治療，發(fā)生毒副反應事件后及時處置。

專家共識推薦：共識專家一致推薦，開展免疫檢查點抑制劑治療的醫(yī)療單位盡量設置相對齊全的臨床和輔助平臺科室，組建治療相關MDT診療團隊把握適應證，并負責完成治療安全性、療效的綜合評估和管理。同時，在院內(nèi)和院間建立完善的免疫治療相關危急重癥監(jiān)控、處理和轉診機制，保證患者的治療安全。

1.2 人員保障①病理診斷醫(yī)師需具有針對不同泌尿男生殖系腫瘤PD-1/PD-L1免疫組織化學檢測和評判的專業(yè)能力，為臨床醫(yī)師提供標準化的評估結果，更好地指導臨床工作[11]；②影像科影像診斷和療效評估醫(yī)師需熟悉實體腫瘤療效評估標準(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)及常見毒副反應受累器官的基本影像表現(xiàn)；③臨床醫(yī)師具有豐富的泌尿男生殖系腫瘤臨床診治經(jīng)驗，熟悉掌握不同泌尿男生殖系腫瘤免疫治療的人群選擇、治療方案制定、療效評估和安全性檢測等；④團隊內(nèi)其他科室均具備處理免疫治療相關不良事件經(jīng)驗的專門醫(yī)療人員；⑤護理人員具備免疫治療藥物配置、輸注及不良反應觀察和處置能力的相關經(jīng)驗。

專家共識推薦：共識專家一致認為，開展免疫治療的相關科室必須配備免疫藥物治療和免疫不良反應處理的專業(yè)醫(yī)護人員，對治療過程中，特別是免疫不良反應的處理，盡量做到嚴密監(jiān)控、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理。

1.3 設備保障及藥物輸注免疫治療藥物具有免疫毒性，為減少醫(yī)護人員職業(yè)暴露，建議免疫治療的藥物配置應在專門的配備中心統(tǒng)一制備，并配備專用防護設備、通風工程控制如Ⅱ級生物安全柜(biosafety cabinets，BSC)或復合無菌容器隔離器(compound sterile container isolator，CACI)、封閉系統(tǒng)藥物傳輸設備。需定期對配備中心進行安全檢測，通過環(huán)境擦拭取樣，以確定藥物在配制區(qū)域內(nèi)的表面殘留。配置后的醫(yī)用垃圾應按照免疫治療廢棄物處理流程進行。特殊配置及輸注要求需按藥品說明書嚴格進行。

專家共識推薦：多數(shù)專家認為，免疫治療的藥物配置應盡可能在專門的藥品配備中心/平臺統(tǒng)一制備，并配備相關防護設備，定期對配備中心進行安全檢測，配置后的醫(yī)用垃圾應按照免疫治療廢棄物處理流程進行；沒有藥品配置中心/平臺條件的單位，推薦務必按照藥物說明書配置和輸注要求嚴格執(zhí)行。

1.4 醫(yī)患溝通與患者管理ICI藥物與傳統(tǒng)其他類型藥物在作用機理、毒副反應、治療適應證等方面具有明顯不同。醫(yī)生須通過多種手段與患者/家屬交代免疫治療的基本原理、臨床研究進展、國內(nèi)外適應證獲批、常用治療方案、給藥方式、常見毒副反應及應對等問題。在充分知情并簽署治療同意書或有醫(yī)療記錄同意治療后，方可進行治療。推薦建立免疫治療患者全程管理體系，推薦在MDT團隊的基礎上，建立專門的免疫治療隨訪和管理團隊，實現(xiàn)整體化管理。加強醫(yī)患溝通不但能使患者對自身疾病有更加清楚的認識，明確治療的目標，還能對免疫治療的優(yōu)勢和不足之處有所了解，改善患者治療和隨訪的依從性，及時配合醫(yī)生處理免疫治療相關的毒副反應，從而提高治療效果。

專家共識推薦：共識專家一致認為應重視免疫治療的醫(yī)患溝通及患者管理，減少相關風險，確保治療效果。建議建立泌尿男生殖系腫瘤免疫治療隨訪和管理系統(tǒng)。在治療前和治療過程中利用各種媒介手段常態(tài)化開展患者宣講，厘清醫(yī)患溝通障礙，及早獲取治療過程中不良反應預警信息，早期識別相關的副反應，提高患者對免疫治療的依從性和安全性。

2 臨床實施操作

2.1 免疫治療泌尿男生殖系腫瘤適應證人群的合理化選擇基于近年來多項前瞻性臨床試驗證據(jù)，美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)先后批準帕博利珠單抗、阿替利珠單抗在PD-L1陽性的順鉑不耐受或者無論PD-L1表達狀態(tài)的鉑類不耐受的晚期膀胱尿路上皮癌的一線治療適應證；批準阿維魯單抗在一線含鉑化療未進展的晚期膀胱尿路上皮癌維持治療適應證；批準納武單抗、帕博利珠單抗、阿維魯單抗的晚期膀胱尿路上皮癌≥二線治療適應證；批準帕博利珠單抗在卡介苗(bacillus calmette guerin，BCG)無反應的非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)患者的臨床適應證[1，2，6，8-10，12-15]。國家藥品監(jiān)督管理局(National Medical Products Administration，NMPA)則根據(jù)國產(chǎn)PD-1藥物的臨床試驗分別于2020年4月批準了替雷利珠單抗、2021年4月批準了特瑞普利單抗在含鉑化療失敗的晚期尿路上皮癌適應證。上述藥物治療適應證被國內(nèi)外相關指南推薦[16-18]。多數(shù)針對膀胱尿路上皮癌的免疫治療研究中均納入了上尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)患者，膀胱尿路上皮癌患者占比約為20%[1-2，8，14-15，19]。轉移性膀胱尿路上皮癌二線治療的腫瘤客觀緩解率(overall response rate，ORR)約為11%，中位總生存時間(median overall survival，mOS)為6.5～18.2個月；一線治療的ORR在22%～39%，mOS為15.1～23.6個月。與膀胱尿路上皮癌類似，對于PD-L1陽性的順鉑不耐受轉移性膀胱尿路上皮癌患者或完全無法耐受鉑類化療的患者推薦使用ICI治療；或推薦參加ICI相關臨床試驗。

2015年納武單抗在晚期RCC二線治療的Ⅲ期臨床的成功，宣告以晚期RCC免疫檢查點抑制劑為代表的免疫治療時代的到來。隨著CHECKMATE 214、CHECKMATE 9ER、KEYNOTE 426、KEYNOTE 581、IMmotion 151以及JAVELIN 101等大型Ⅲ期臨床試驗在RCC一線治療獲得的優(yōu)越生存獲益，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合治療已經(jīng)成為了晚期轉移性RCC一線治療方案的新標準[3，4，7，20-22]，F(xiàn)DA已先后批準上述藥物以聯(lián)合治療方式用于轉移性RCC的一線治療，納武單抗及其他免疫聯(lián)合治療方案用于轉移性RCC的二線治療。最近，KEYNOTE 564研究則顯示帕博利珠單抗在高危局限性RCC輔助治療的臨床獲益，有望成為高危RCC術后輔助治療的新標準[23]。

與UC和RCC相比，PCa免疫原性較差，免疫治療在PCa治療領域具有更多不確定性。在包括晚期PCa在內(nèi)的具有MSI-H/dMMR改變的實體腫瘤臨床治療中發(fā)現(xiàn)對帕博利珠單抗具有良好的治療反應[24]，因而FDA很快批準了帕博利珠單抗在具有相同基因改變特征的多瘤種治療適應證，成為首個“異病同治”的獲批藥物。KEYNOTE-028和KEYNOTE-199研究顯示單藥免疫治療在多線治療失敗的晚期PCa患者中療效有限，免疫聯(lián)合治療或者免疫治療的最佳獲益人群值得深入探索。KEYNOTE-365和CheckMate 9KD兩項傘型研究則發(fā)現(xiàn)了ICI聯(lián)合多西他賽在聯(lián)合治療中更好的臨床獲益[25- 26]。

目前FDA/NMPA均未獲批免疫治療用于其他泌尿系腫瘤的適應證，個別小樣本研究顯示生殖細胞腫瘤從免疫治療中獲益有限，而陰莖癌等其他泌尿生殖系腫瘤的免疫治療目前大多處于臨床前階段。

2.2 免疫治療禁忌證

2.2.1絕對禁忌證 對活性成分或任何輔料存在超敏反應的患者禁用。

2.2.2相對禁忌證 ①肝功能不全：中度/重度患者不推薦使用，輕度患者應在醫(yī)生指導下慎用。②腎功能不全：重度患者不推薦使用，輕/中度患者應在醫(yī)生指導下慎用。③兒童及≥70歲老年患者應在醫(yī)生指導下慎用。

2.3 適應證患者用藥前及治療期間的安全性評估ICI相關性毒副反應可累及機體的多個器官。因此，患者應進行全面系統(tǒng)的用藥前基線評估、合并疾病狀態(tài)監(jiān)測評估、合并用藥及藥物相互作用評價以及用藥后相關毒副反應的分級評估。基線評估除常規(guī)的化療檢測項目如治療前體力狀態(tài)[美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分]、血生化指標[包括血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)、血小板計數(shù)(platelet count，PLT)等]以及合并癥和合并用藥等，還需包括一些高頻副反應發(fā)生靶器官的功能狀態(tài)評估，如肺、皮膚、心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等(表1)。全面了解腫瘤患者的合并癥以及合并用藥，評估合并用藥可能造成的對免疫治療療效和安全性的影響，特別是治療前及治療過程中抗生素的使用需要謹慎。

表1 免疫治療基線評估表

專家共識推薦：共識專家一致認為，在臨床應用前和用藥期間要尤其重視患者各個重要器官基線狀態(tài)和治療變化情況；建議需要特別注意不同器官出現(xiàn)免疫相關毒性反應性的時間點差異，隨訪期間可以根據(jù)不同受累器官調整安全性評估間隔時間節(jié)點，必要時通過腫瘤MDT團隊評估各器官功能狀態(tài)，最大限度保障免疫治療的安全用藥。

2.4 療效評估

2.4.1免疫治療療效評價標準 免疫治療患者用藥前及治療過程中的腫瘤評估原則依據(jù)免疫相關實體瘤的療效評價標準(immune-related response evaluation criteria in solid tumors，irRECIST)(表2)。對于基線的評估，依照實體瘤免疫療效評價標準(immune response evaluation criteria in solid tumors，iRECIST)，應明確靶病灶和非靶病灶、可測量病灶和不可測量病灶以及總腫瘤負荷的定義、定位以及定量，并記錄在案。通常，實體瘤病灶長徑≥10 mm、淋巴結(LN)短徑≥15 mm(胸部LN短徑≥10 mm)為可測量病灶，靶病灶數(shù)目每個器官最多2個，共5個。對于單徑測量、所有靶病灶最大徑總和認定為總腫瘤負荷。后續(xù)對于特殊病灶的評估如淋巴結、骨轉移病灶的評估以及療效評估的處理方法也需要在基線評估時明確且知曉。iRECIST標準提出了循環(huán)反復評價的模式，將之前RECIST 1.1標準評定的疾病進展(progressive disease，PD)暫視為待證實的疾病進展(immune unconfirmed progressive disease，iUPD)，依據(jù)患者的腫瘤類型、疾病分期和臨床情況綜合判斷是否繼續(xù)治療，在4～6周進行再次評估以核實免疫確認的疾病進展(immuneconfirmed progressive disease，iCPD)。這使得具有非典型反應的患者(假性進展)能夠繼續(xù)治療，避免提前終止治療。對于免疫治療基線評估的時間不推薦過早于治療起始周期，通過4周內(nèi)的基線評估最佳。而基線評估的手段按照不同泌尿系統(tǒng)腫瘤的RECIST評估推薦，以計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、骨掃描以及正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)等優(yōu)先，且一旦確立了評估方式，后續(xù)隨訪中將始終采用相同評估手段進行評估，不得隨意更改。

表2 免疫治療評價標準

2.4.2生活質量評估 癌癥治療功能評估——疾病相關癥狀量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-kidney Symptom Index-disease related symptoms，F(xiàn)KSI-DRS)、歐洲癌癥研究與治療組織癌癥患者生命質量測定表(the European Organization for Research and Treatment of Cancer core quality of life questionnaire，EORTC QLQ-C30)，歐洲五維健康量表3級版本(3-Level Version of Five-dimensional European Quality of Health Scale，EQ-5D-3L)等生活質量評估量表是免疫治療常用的評估量表[27]，建議每3～4周進行一次評估。

專家共識推薦：共識專家一致認為，接受免疫治療的泌尿男生殖系腫瘤患者需要按照iRECIST標準評估腫瘤基線及治療反應，腫瘤控制和生活質量的改善同樣重要，所有專家均建議治療期間需要定期完成患者生活質量的常規(guī)評估。

3 臨床風險事件的管理和控制

3.1 免疫不良反應管理

3.1.1不良反應的發(fā)病機制及臨床概述 免疫檢查點抑制劑治療相關不良反應的發(fā)生機制可能與活化T細胞對正常組織的攻擊、自身抗體的反應性增加、相關炎性細胞因子的增加、CLTA-4異位表達引起的抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)及某些正常組織器官相應靶點的過度表達有關[28]。其不良反應程度可按國際慣例采用常見不良反應療效評價標準(Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE)5.0版評估。

盡管免疫相關不良事件(immune-related adverse events，irAEs)發(fā)生率不低，但多為輕度(1～2級)、致死率極低(0.36%～1.08%)。irAEs可能出現(xiàn)在免疫治療后的任何時間，皮膚毒性通常出現(xiàn)較早，內(nèi)分泌毒性通常出現(xiàn)在免疫治療6周以后。內(nèi)分泌毒性一旦出現(xiàn)，有時甚至不可逆，需要激素替代治療，其他irAEs經(jīng)及時治療后大部分可逆[29]。單藥致死性毒性發(fā)生的中位時間為用藥后40 d，免疫聯(lián)合致死性毒性發(fā)生較單藥提前，中位時間14.5 d[30]。

3.1.2常見免疫治療不良反應的臨床表現(xiàn)及處理

3.1.2.1腎臟相關不良反應 免疫治療引起的腎臟毒副反應主要包括藥物直接導致的腎毒性和免疫相關性腎炎，一般在用藥后3～12周出現(xiàn)。無論是免疫單藥還是聯(lián)合治療，都可發(fā)生血肌酐/尿素氮進行性升高、高鉀血癥、高鈣血癥、尿蛋白等，通常僅需密切監(jiān)測，無需特殊干預。PD-1/PD-L1單藥治療引起的免疫相關腎功能異常發(fā)生率相對較低，雙免疫藥物聯(lián)合治療引起免疫相關腎功能障礙發(fā)生率明顯升高，可達7%[29]。定期相關生化指標檢測可早期發(fā)現(xiàn)腎功能異常并及時進行干預；臨床醫(yī)生需要根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關監(jiān)測結果鑒別腎功能損害是否與免疫相關。必要時可行腎穿刺活檢。1～2級腎功能損害可在對癥處理或密切監(jiān)測的情況下繼續(xù)維持治療，必要時考慮使用激素治療(相當于0.5～1 mg/kg甲基強的松龍治療2～4周)，待腎功能恢復后可以考慮恢復免疫治療；若損害程度達3～4級，或者2級損害時間超過6周以上，或者2級損害患者強的松治療無法減量至7.5 mg/d以下，建議考慮1～2 mg/kg甲基強的松龍治療4～6周，并建議永久停用免疫治療藥物。

3.1.2.2皮膚/黏膜相關不良反應 免疫治療相關皮膚/黏膜不良反應一般在用藥后6周內(nèi)出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹(以斑丘疹為主)、白癜風及脫發(fā)等。皮損受累部位以軀干和四肢肢端為主，皮損嚴重程度按照體表皮膚燒傷面積評估標準，超過30%體表面積的皮損應該考慮3級皮膚不良反應。但回顧性研究數(shù)據(jù)顯示，治療過程中出現(xiàn)苔蘚樣或海綿水腫性皮炎患者提示免疫治療療效更佳[31]。建議接受免疫治療前，需詳細詢問病史及查體，排除接觸性皮炎、血管脈管炎及皮膚感染等。針對1～2級皮膚/黏膜相關不良反應，推薦使用含0.5%～1%皮質激素軟膏、含甘油或尿素的保濕霜/乳液局部外用；瘙癢嚴重時可以同時加用抗組胺類藥物口服治療；出現(xiàn)3級及以上皮損，特別是出現(xiàn)史蒂文斯-約翰遜綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS) 或中毒性表皮壞死溶解癥時，建議立即暫停免疫治療藥物，并請皮膚專科醫(yī)師協(xié)助治療，推薦使用1～2 mg/kg甲基強的松龍大劑量沖擊治療，并根據(jù)皮膚不良反應的緩解情況，逐漸減量或改為口服激素治療，待皮膚癥狀恢復后停止激素治療，嚴重皮膚/黏膜相關不良反應恢復后，建議結合患者情況多學科討論后，謹慎考慮是否恢復免疫治療藥物[32]。

3.1.2.3內(nèi)分泌/代謝不良反應 免疫治療涉及內(nèi)分泌器官/代謝相關不良反應起病緩慢，一般在接受治療6～9周后逐漸出現(xiàn)，涉及器官包括甲狀腺、垂體、腎上腺及胰腺。內(nèi)分泌器官出現(xiàn)功能障礙后一般需要較長時間甚至終身激素替代治療，約一半患者能夠經(jīng)過治療后完全恢復。不同免疫治療藥物使用后發(fā)生的內(nèi)分泌器官不良反應有所差異，接受PD-1、PD-L1抑制劑治療患者中甲狀腺功能異常的發(fā)生率更高，尤以甲狀腺功能減退為主，其中PD-L1抑制劑使用者目前僅有甲狀腺功能障礙的報道。盡管垂體炎發(fā)生比例低，若出現(xiàn)進行性加重乏力、虛弱、頭痛、視力障礙、情緒波動、意識模糊、低血壓及惡心嘔吐等癥狀時需警惕垂體炎的可能性。Ⅰ型糖尿病和尿崩癥在接受免疫治療患者中發(fā)生率極低，常規(guī)檢測血糖是早期發(fā)現(xiàn)糖尿病的必要手段。

治療前應完成內(nèi)分泌激素水平的基線檢測，并向患者及家屬說明內(nèi)分泌相關并發(fā)癥發(fā)生和治療的相關事宜；此外，并在治療期間需定期進行相關激素水平監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)相關內(nèi)分泌器官功能障礙，盡早干預處理。甲狀腺功能減退患者應予以左旋甲狀腺素補充治療(50 mg/d起始)，而出現(xiàn)甲狀腺功能亢進者必要時需要使用β-受體阻滯劑控制心律。出現(xiàn)3級及以上甲狀腺功能障礙患者則需在功能恢復癥狀緩解之前停用免疫治療藥物。臨床考慮垂體功能受損時，應及時聯(lián)合內(nèi)分泌?？漆t(yī)師制定治療方案。出現(xiàn)2級以上垂體功能障礙需接受皮質激素治療，治療期間免疫治療藥物暫定，癥狀緩解后，2～3級患者可考慮恢復免疫治療，而發(fā)生4級垂體障礙者需永久停用免疫治療。

3.1.2.4胃腸道/肝臟不良反應 免疫相關胃腸道不良反應主要包括腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、便秘或排便性狀/習慣改變、吞咽困難、胃腸炎、胰腺炎等。腹瀉和結腸炎的發(fā)生和處理尤其值得重視，腹瀉發(fā)生率最高，在免疫單藥治療泌尿男生殖系腫瘤患者中發(fā)生率6%～12%，聯(lián)合治療患者則最高可達62%[4，14，21，33]；結腸炎和腹瀉的發(fā)生率在接受CTLA-4抑制劑患者人群中更為常見[34]。腹瀉發(fā)生后需常規(guī)排除腸道菌群失調或腸道感染的可能性。免疫性肝炎并不常見，但往往進展迅速：需常規(guī)排除病毒性肝炎、膽汁淤積、既往有肝臟轉移病灶進展，必要時甚至可以考慮進行肝穿活檢。天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)及膽紅素檢測是及時發(fā)現(xiàn)免疫性肝炎最有效的臨床手段，建議在每個周期用藥前進行檢測。

肝功能異常1級建議在密切監(jiān)測肝功能指標同時維持免疫治療，必要時考慮常規(guī)保肝藥物治療，排查導致肝功能異常的原因；輕到中度癥狀結腸炎患者建議暫停免疫治療，必要時可以口服激素；出現(xiàn)2級及以上胃腸道不良反應或肝功能毒性反應時，建議考慮行腸鏡檢查，暫停免疫治療，同時考慮靜脈小劑量激素治療(0.5～1.0 mg/kg)；當結腸炎/腹瀉嚴重程度或肝功能毒性反應達3級及以上時，在暫停免疫治療的同時，需靜脈使用大劑量激素治療，有效則維持治療至少4周；若3～5 d后激素治療反應差，針對結腸炎建議使用針對腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的英妥昔單抗治療，針對肝功能障礙建議及時更換霉酚酸酯免疫抑制治療，甚至配合人工肝治療，出現(xiàn)4級毒性反應患者在免疫性肝炎、結腸炎或腹瀉痊愈后仍建議永久停用免疫藥物[35]。

3.1.2.5肺相關不良反應 免疫性肺炎是致死率最高的常見免疫相關不良反應，多見于接受PD1/PD-L1抑制劑患者[14，19，21]。其診斷需通過影像學或實驗室檢查排除肺部感染性疾病?；颊咄憩F(xiàn)為上呼吸道癥狀、咳嗽、氣緊、呼吸困難甚至出現(xiàn)缺氧等癥狀，臨床出現(xiàn)懷疑免疫性肺炎2級及以上癥狀時，可以考慮進行支氣管鏡檢查。臨床確診免疫性肺炎后，須在監(jiān)控血氣和肺功能的同時，立即采用激素治療，但須特別警惕激素或免疫抑制劑治療時肺部繼發(fā)感染導致死亡的可能。因此，若肺部/呼吸道細菌感染未完全排除時，建議激素治療同時行抗生素治療。治療有效情況下，激素治療至少維持4周才能減量。若患者在接受大劑量激素治療后仍然無法控制免疫性炎癥，建議使用霉酚酸酯等免疫抑制劑，為減低條件致病菌感染，建議同時使用甲氧芐啶和磺胺甲惡唑預防性抗感染治療。

3.1.2.6心臟不良反應 免疫相關心血管不良反應罕見，但一旦發(fā)生，總體致死率達46%，其中接受雙免疫聯(lián)合治療患者發(fā)生心臟不良事件后死亡率甚至高達67%[36]。與其他器官免疫相關不良反應發(fā)生時間相比，發(fā)生心血管不良反應患者的中位發(fā)作時間僅34 d[37]。發(fā)作前可能有不典型臨床征兆，包括乏力、胸痛、低血壓或者心律失常等，但也有部分患者會突發(fā)急性心力衰竭。一旦出現(xiàn)免疫相關心肌炎，應立即考慮采用大劑量激素治療，但僅部分患者有效。發(fā)生持續(xù)性2級心肌炎或者發(fā)生3級及以上心肌炎患者在恢復后建議永久停止免疫治療藥物。為降低免疫心肌炎導致的死亡率，預防或者早期處理心血管不良反應尤為重要，建議在接受免疫治療前常規(guī)行心電圖，治療期間常規(guī)行血清肌鈣蛋白和肌酸激酶檢測，在臨床懷疑免疫相關心肌炎時，行心臟彩超或者心臟MRI檢查協(xié)助診斷。

3.1.2.7神經(jīng)/肌肉不良反應 免疫性管神經(jīng)系統(tǒng)不良反應在免疫治療患者中的發(fā)生率不高，但由于其臨床表現(xiàn)多變，并常與其他器官不良反應同時發(fā)生，容易被臨床忽視。其中中樞神經(jīng)性不良事件主要表現(xiàn)為無菌性腦炎或腦膜炎；而外周神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為格林巴利綜合征、脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病、軸索性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病及重癥肌無力等。絕大多數(shù)為1～2級，其中非特異性頭痛的發(fā)生率占比可達55%，嚴重不良反應(3～4級)總體發(fā)生率少于1%。用藥期間，若出現(xiàn)抽搐、意識模糊、記憶力減退或者共濟失調等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要在排除副瘤綜合征、腦轉移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及代謝異常的情況下，考慮免疫相關腦炎或腦膜炎的可能性。頭部MRI可能表現(xiàn)為病變區(qū)域呈T2高信號，腦脊液檢查可能發(fā)現(xiàn)蛋白含量增高的同時出現(xiàn)多克隆淋巴細胞增多，上述影像學/實驗室檢查結果均可能協(xié)助免疫性腦炎/腦膜炎的診斷。肌肉痛、肌萎縮相關復視和軸向乏力是重癥肌無力/肌炎的主要臨床表現(xiàn)。頭部MRI、腦脊液檢測、肌酸激酶和肌鈣蛋白監(jiān)測、神經(jīng)肌電圖和肌肉組織活檢均可以協(xié)助診斷腦炎/腦膜炎/肌無力等嚴重神經(jīng)系統(tǒng)病變[38]。

神經(jīng)系統(tǒng)病變常常在用藥后6周左右發(fā)生，1～4周達高峰，一般在停藥和使用激素治療后可以糾正。臨床治療過程中懷疑免疫相關神經(jīng)系統(tǒng)不良反應時，應首先聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師協(xié)助診斷。確診后立即停用免疫治療藥物，并及早考慮使用激素或免疫抑制劑治療。若癥狀輕微或單純表現(xiàn)為非特異性頭痛，可考慮密切觀察隨訪；1～2級神經(jīng)系統(tǒng)不良事件(adverse events，AEs)，建議口服或靜脈使用激素治療(0.5～1 mg/kg)；3～4級建議大劑量激素治療(1～2 mg/kg)，在癥狀緩解后逐漸減小激素用量直至停藥，激素治療維持時間至少8周?；謴秃?，患者應永久停止使用免疫治療藥物。免疫球蛋白、血漿置換、霉酚酸酯、英夫利西單抗等藥物均可以在神經(jīng)系統(tǒng)AEs的治療過程中使用。

3.1.2.8血液不良反應 與其他抗腫瘤藥物相比，免疫藥物引起的血液系統(tǒng)不良反應并非常見毒性反應，主要表現(xiàn)為自身免疫性溶血性貧血、再障、免疫性血小板減少癥、免疫性中性粒細胞減少、血栓性血小板減少性紫癜、獲得性血友病等。

專家共識推薦：免疫治療相關毒性反應重在預防，共識專家一致同意，強烈建議做好治療前基線評估和治療期間各項相關治療的定期監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。多數(shù)共識專家認為，原則上一旦出現(xiàn)2級及以上毒性反應，均應該建議患者暫停使用免疫治療藥物；全體共識專家一致認為，一旦出現(xiàn)4級毒性反應，即使經(jīng)過處理完全恢復，在沒有特殊情況下，原則上建議永久停用免疫治療；多數(shù)專家強調在發(fā)生3～4級毒性反應時，應優(yōu)先與受累器官系統(tǒng)相應臨床科室或通過MDT采取個性化治療方案。

3.1.3不良反應的監(jiān)測 不良反應監(jiān)測的總體原則：通過臨床表現(xiàn)、影像學檢查、實驗室檢查等，定期監(jiān)控不良反應的變化過程、患者的疾病緩解/進展情況以及并發(fā)癥。不良反應的監(jiān)測具體包括以下內(nèi)容。

①一般情況：每次隨訪均應進行臨床癥狀及不良事件的評估。②影像學檢查：免疫治療期間，每4～6周復查胸、腹、盆腔CT；每半年至1年復查腦MRI，骨轉移患者建議每半年行全身骨掃描。③一般血液學檢查：免疫治療期間，2～3周復查1次，隨后每6～12周復查一次(血常規(guī)、生化等)。④皮膚/黏膜：每次查房或門診訪視均行皮膚、黏膜檢查。⑤胰腺：若無癥狀，無需常規(guī)監(jiān)測；若有癥狀，及時行血、尿淀粉酶及胰腺影像學檢查。⑥甲狀腺：免疫治療期間，4～6周復查一次甲狀腺功能測試(thyroid function tests，TFTs)，隨后每12周復查一次。⑦腎上腺及垂體：免疫治療期間，2～3周復查晨血漿皮質醇、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)、TFTs，隨后每6～12周隨訪。⑧肺：免疫治療期間，每4～6周復查血氧飽和度，常規(guī)肺部影像學檢查。⑨心血管：免疫治療期間，每2～4周復查ECG心肌酶學指標等。⑩類風濕/骨骼?。喝魺o癥狀，無需常規(guī)監(jiān)測；若有既往史，不定期行關節(jié)檢查/功能評估。

3.2 特殊人群的免疫治療

3.2.1自身免疫性疾病患者 有自身免疫性疾病病史或正在接受原發(fā)病治療的患者，有可能在接受免疫治療后出現(xiàn)原發(fā)病癥狀惡化、或出現(xiàn)新的免疫相關癥狀，有時會危及生命。針對這類患者，接受免疫治療時需要密切監(jiān)測；在啟動免疫治療之前，降低潑尼松劑量。自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或危及生命的患者，以及免疫抑制藥物不能控制病情的患者，不適合免疫治療。

3.2.2病毒性肝炎病史的患者 乙肝、丙肝患者在保證肝功能安全范圍內(nèi)可以安全使用免疫治療，但若出現(xiàn)重度肝功能損害應慎用。

3.2.3接受過造血干細胞/器官移植的患者 接受過造血干細胞/器官移植的患者是避免接受免疫治療的潛在人群，但有報道顯示接受免疫治療會導致移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)或移植器官衰竭，所以在啟動免疫治療前，需和患者及移植外科醫(yī)生討論治療風險。

3.2.4妊娠期患者 妊娠期女性接受免疫治療可能會打破免疫耐受，導致流產(chǎn)、死胎和新生兒死亡風險增加。

3.2.5更換免疫治療的患者 更換免疫治療藥物的患者可能會增加irAEs的發(fā)生率。

3.2.6一般狀況較差的患者 一般狀況較差的患者使用免疫治療的獲益程度有限，需謹慎使用。

3.2.7老年患者 目前臨床試驗對年齡未作明確限制，需根據(jù)不同免疫治療藥物的毒性慎重選擇。

3.2.8艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)攜帶者 有HIV病史的患者可能是免疫治療的潛在人群。免疫治療會增加Castleman疾病和Kaposi肉瘤相關皰疹引起的炎性細胞因子綜合征的風險。

3.2.9免疫接種患者 不建議在免疫治療期間接種活疫苗。

3.2.10高血壓、糖尿病等常見病患者 臨床數(shù)據(jù)有限，慢性疾病需規(guī)范化用藥，謹慎使用。

專家共識推薦：由于免疫檢查點抑制劑免疫治療的特殊作用機制，決定了生理/病理免疫抑制狀態(tài)的特殊人群在接受免疫治療時需要特別謹慎，在面對具有上述特征的特殊人群時，通過腫瘤MDT團隊充分評估是否適合接受免疫治療，并在嚴密監(jiān)測下實施免疫治療。

3.3 免疫治療特有事件的處置

3.3.1免疫超進展 免疫超進展目前的定義沒有統(tǒng)一，普遍認可的標準包括：首次腫瘤療效評估為PD，且腫瘤增長率(tumor growth rate，TGR)超過50%；腫瘤進展評估時間小于2個月；評估進展時腫瘤徑線增長超過基線的兩倍以上。泌尿系統(tǒng)腫瘤患者免疫治療后發(fā)生超進展的概率不等(1.5%～8.8%)，且高齡、多處轉移、巨噬細胞擴增異常與更高的超進展風險相關。目前判斷超進展的數(shù)據(jù)較少。初步認為存在某些基因突變(如eGFR、ALK或MDM2/MDM4)、年齡較大(>70歲)、存在多發(fā)轉移或功能狀態(tài)(performance status，PS)評分較差的患者，發(fā)生超進展的概率較高。治療前影像評估和治療前后進行TGR估算有助于在首次評估時識別超進展患者。在治療中，對易出現(xiàn)超進展的患者，進行更密切的臨床觀察，盡早發(fā)現(xiàn)相關癥狀，一旦出現(xiàn)超進展，搶救性化療/抗血管生成靶向藥物是重要的可選方案。

3.3.2免疫假性進展 假性進展是指治療初期出現(xiàn)原有病灶增大或出現(xiàn)新病灶，之后出現(xiàn)病灶縮小的現(xiàn)象。在治療過程中，不能一味認為腫瘤增大或出現(xiàn)新的病灶一定是出現(xiàn)假性進展。需要科學判斷，需要醫(yī)生、患者的共同參與才能夠準確有效地判斷假性進展。如果患者在免疫治療后短期內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)病灶增大，但癥狀(如胸悶)明顯緩解，或者腫瘤指標下降，需考慮假性進展。其次，判斷的金標準仍然是組織病理活檢。如果腫瘤組織是以淋巴細胞為主而非腫瘤細胞，則可能是免疫治療引起的淋巴細胞聚集，也就是假性進展。

3.3.3免疫治療對外科手術的影響 免疫治療可使腫瘤縮小、分期降低；提高手術可切除性、減少淋巴結轉移、降低手術難度、預防術前可能存在的微轉移。目前沒有證據(jù)顯示免疫治療會增加圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率。

專家共識推薦：盡管免疫治療超進展和假性進展都是治療過程中的小概率事件，但臨床醫(yī)師在評估過程中仍然需要重視和準確判斷。部分專家推薦，在考慮發(fā)生假性進展時，應及時行穿刺活檢確認；而另一部分共識專家則認為，可以考慮延長維持治療時間，給予醫(yī)患雙方最大限度的療效觀察評估周期。所有專家則均同意，一旦診斷超進展，應立即停藥，對癥處理并嘗試其他抗腫瘤方案。多數(shù)共識專家都認為，免疫治療作為圍手術期用藥目前尚處于探索階段，臨床醫(yī)師需要積累更多的相關經(jīng)驗。

4 結 語

盡管免疫治療藥物在國內(nèi)獲批的泌尿男生殖系腫瘤相關適應證有限，但國內(nèi)多家中心的多位泌尿男生殖系腫瘤治療領域專業(yè)醫(yī)師還是結合國外臨床數(shù)據(jù)、結合自身有限的用藥經(jīng)驗，共同編寫了保證泌尿男生殖系腫瘤免疫治療安全的共識，希望本共識能更好地指導國內(nèi)臨床醫(yī)師的臨床用藥，造福更多的泌尿男生殖系腫瘤患者。

撰寫及編輯專家(按姓氏拼音排序)

陳海戈 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院

管 維 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

何立儒 中山大學腫瘤防治中心

胡海龍 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院

姜 帥 復旦大學附屬中山醫(yī)院

李 晶 海軍軍醫(yī)大學第十附屬醫(yī)院

劉繼彥 四川大學華西醫(yī)院

劉 征 華中科技大學附屬同濟醫(yī)院

劉振華 四川大學華西醫(yī)院

呂 強 江蘇省人民醫(yī)院

盛錫楠 北京大學腫瘤醫(yī)院

沈益君 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院

沈亞麗 四川大學華西醫(yī)院

史艷俠 中山大學腫瘤防治中心

吳開杰 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

徐 濤 北京大學人民醫(yī)院

虞 巍 北京大學第一醫(yī)院

曾 浩 四川大學華西醫(yī)院

祖雄兵 中南大學湘雅醫(yī)院

審稿及討論專家(按姓氏拼音排序)

賀大林 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

何志嵩 北京大學第一醫(yī)院

胡 濱 遼寧省腫瘤醫(yī)院

黃 健 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院

李 磊 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

林天歆 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院

郭劍明 復旦大學附屬中山醫(yī)院

劉卓煒 中山大學腫瘤防治中心

牛遠杰 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院

齊 琳 中南大學湘雅醫(yī)院

邱明星 四川省人民醫(yī)院

史本康 山東大學齊魯醫(yī)院

王林輝 海軍軍醫(yī)大學第十附屬醫(yī)院

王少剛 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

王行環(huán) 武漢大學中南醫(yī)院

魏 強 四川大學華西醫(yī)院

邢念增 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

許傳亮 海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院

薛 蔚 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院

薛學義 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

姚 欣 天津市腫瘤醫(yī)院

姚 煜 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

葉定偉 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院

于德新 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

周芳堅 中山大學腫瘤防治中心