李杰平 胡華鵬 林瑋 郭施余 劉明

摘要：總結(jié)劉明教授運(yùn)用疏調(diào)化濁湯治療穩(wěn)定性冠心病經(jīng)驗。劉明教授認(rèn)為穩(wěn)定性冠心病的主要病機(jī)是氣機(jī)不暢，痰瘀互結(jié)阻滯心脈，治療上應(yīng)注重疏調(diào)氣機(jī)，通陽泄?jié)帷⒒硖甸_結(jié)。其在張震老師“疏調(diào)湯”的基礎(chǔ)上，加味化裁為“疏調(diào)化濁湯”治療穩(wěn)定性冠心病患者，療效滿意。

關(guān)鍵詞：穩(wěn)定性冠心病;胸痹心痛;疏調(diào)氣機(jī);疏調(diào)化濁湯

中圖分類號：R541.4?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）02-0004-03

穩(wěn)定性冠心病是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征。穩(wěn)定性冠心病包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段[1]，屬于中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇。劉明教授是云南省名中醫(yī)，為國醫(yī)大師張震云嶺疏調(diào)學(xué)派學(xué)術(shù)繼承人，在臨床中將張震老師疏調(diào)氣機(jī)學(xué)術(shù)思想靈活應(yīng)用于心腦血管疾病的診治，積累了豐富經(jīng)驗。故在張震老師“疏調(diào)湯”的基礎(chǔ)上，加味化裁為“疏調(diào)化濁湯”治療穩(wěn)定性冠心病，取得較好療效，報道如下。

1 穩(wěn)定性冠心病的中醫(yī)概述

1.1 中醫(yī)病名的認(rèn)識及定義 在中醫(yī)古籍中并無穩(wěn)定性冠心病的病名。中醫(yī)多從臨床癥狀、發(fā)病特點(diǎn)、體征當(dāng)中辨證分析得出病名及證型。穩(wěn)定性冠心病屬于“胸痹心痛”的范疇[2]。胸痹心痛指胸部悶痛，甚則胸痛徹背、短氣、喘息不得臥為主證的疾病。輕者僅胸悶如窒、呼吸欠暢;嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。

1.2 中醫(yī)文獻(xiàn)對胸痹心痛的記載 《針灸甲乙經(jīng)·卷之十一》記載血瘀致心痛，如“胸中瘀血，胸脅榰滿，鬲痛。”記載瘀血能引起胸痹心痛的發(fā)生?！陡登嘀髂锌啤ば母雇撮T》言：“心痛之癥有二，一則寒氣侵心而痛，一則火氣焚心而痛。寒氣侵心者，手足反溫;火氣焚心者，手足反冷。把心痛的病機(jī)分為寒熱兩種邪氣引起?！督饏T要略》曰：“脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！薄督饏T要略》更進(jìn)一步提出辛溫通陽或溫補(bǔ)陽氣為治則。

1.3 胸痹心痛的病因病機(jī) 胸痹心痛病因包括寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)和勞累過度[3]等。胸痹心痛核心病機(jī)為心脈痹阻。表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛為氣、血、陰、陽虧虛，致使心脈失養(yǎng);標(biāo)實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等，使心脈不通則痛。其證型包括氣虛血瘀、心血瘀阻、氣滯血瘀、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛及心腎陽虛[4]等。

1.4 胸痹心痛的治則治法 胸痹心痛的治療應(yīng)先分清標(biāo)本主次，兼顧同治。本虛宜補(bǔ)，先分辨氣血陰陽虧虛之證，再分別給予益氣、溫陽、滋陰、補(bǔ)血治療;標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁之證而分別給予理氣、活血、 溫通、化痰治療。補(bǔ)應(yīng)當(dāng)注重補(bǔ)益心氣，祛邪應(yīng)注重活血化瘀通脈。

2 劉明教授對胸痹心痛的認(rèn)識

2.1 坎離結(jié)合，龍虎回環(huán) 正常氣機(jī)運(yùn)行規(guī)律如中土五行圖所示，亦如陽氣四季交替規(guī)律，五臟氣機(jī)運(yùn)行和諧，各施所職，才能無環(huán)無端。即腎位于底部，代表冬季。水曰潤下，腎者蘊(yùn)藏陽氣，如《道德經(jīng)》所言“負(fù)陰而抱陽”。即腎陰包裹陽氣。肝位于在左側(cè)，代表春季。木曰曲直，肝同時以通為用。代表氣有往外冒的苗頭，氣機(jī)從下而升。心位于上位，代表夏季。火曰炎上，陽氣上升且至極點(diǎn)，亦同時代表心陽開始下降，下滋腎水。肺位于在右側(cè)，代表秋季。金曰從革，則收斂陽氣，氣機(jī)下降。而脾在中位，為氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)軸承。土曰稼穡，脾土轉(zhuǎn)動，氣機(jī)也隨之運(yùn)行，則氣機(jī)運(yùn)行則無環(huán)無端。如《四圣心源》所言坎離結(jié)合，龍虎回環(huán)，以至于木曲直而不酸，火炎上而不苦，金從革而不辛，水潤下而不咸。

2.2 百病皆生于氣 《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣……九氣不同，何病之生。”劉明教授認(rèn)為四種病因皆可讓人“氣亂”，進(jìn)而導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生。寒邪內(nèi)侵，肺為華蓋，其位在上，當(dāng)先受邪。寒邪凝滯，致使氣機(jī)停滯，收引而氣機(jī)不能舒展，故血行不暢而成瘀，不通則痛。同時陽氣無法運(yùn)行全身，陽光無法溫煦肺位，因不溫則痛，遂出現(xiàn)其癥。飲食不當(dāng)，阻礙脾胃運(yùn)化。脾胃為氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，故脾胃受損，則氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)難以維持，氣機(jī)逆亂，乃至停滯。氣機(jī)不行，則內(nèi)生陰邪，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)。加之不通則痛，氣機(jī)不暢和陰濁邪氣阻滯兩者結(jié)合，故出現(xiàn)胸痹心痛等癥狀?！峨s病源流犀燭。心病源流》認(rèn)為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。情志失調(diào)，致使氣機(jī)運(yùn)行紊亂引起胸痹心痛。肝氣不舒，心氣不升，肺氣不降，腎氣不藏，脾氣不轉(zhuǎn)，所以氣機(jī)運(yùn)行不暢甚至紊亂，血亦同理。因氣為血之帥，故氣不行，血亦不通。七情致氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣血陰陽紊亂。勞累過度則使氣耗，日久則氣虛。氣虛難以推動血液運(yùn)行，則易生瘀血阻礙氣機(jī)運(yùn)行。脾胃氣虛則難以運(yùn)化水谷精微而易生痰濁。痰瘀陰邪進(jìn)一步擾亂氣機(jī)運(yùn)行。故胸痹心痛的發(fā)病皆從氣機(jī)不暢而起。

2.3 氣機(jī)不暢，痰瘀互結(jié)是主要病機(jī) 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》：“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄夺t(yī)碥》中所云：“須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多，氣滯則痰飲亦停[6]?！惫蕷鈾C(jī)不暢，則心痛等不適。脾胃軸承不轉(zhuǎn)，則氣機(jī)不暢甚至紊亂，運(yùn)化失司，不能升清降濁，則痰濁瘀血等陰濁邪氣從內(nèi)而生，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)運(yùn)行。同時陽氣不能跟隨血液溫煦全身。考慮不溫則痛和不通則痛，故胸口憋悶疼痛脹滿不適。不治則進(jìn)一步出現(xiàn)胸悶如窒。所以氣機(jī)不暢，痰瘀互結(jié)是該病的主要病機(jī)。

2.4 疏調(diào)氣機(jī)，通陽泄?jié)帷⒒硖甸_結(jié)為治則 結(jié)合病機(jī)，應(yīng)當(dāng)予疏調(diào)氣機(jī)，通陽泄?jié)?、豁痰開結(jié)為治則。氣機(jī)運(yùn)行得暢，陽氣亦跟隨氣血運(yùn)行溫煦全身，從而消化痰濁瘀血等陰邪。因脾胃為軸，故需重建中焦，軸承才可得以轉(zhuǎn)動。若疏調(diào)氣機(jī)而遺忘中焦脾土，則氣機(jī)運(yùn)行后很快再次停頓不前，陰邪再生。陰邪得除，中焦得以重建，則氣機(jī)得暢，亦再無胸痹心痛之憂。

2.5 疏調(diào)化濁湯 疏調(diào)化濁湯是劉明教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗及對胸痹心痛個人認(rèn)識，在其師傅張震國醫(yī)大師的“疏調(diào)湯”的基礎(chǔ)上加味化裁而成。方中主要藥物組成如下：柴胡 10 g，香附10 g，郁金10 g，丹參10 g，川芎10 g，枳殼10 g，白芍12 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，山藥20 g，淫羊藿15 g，薄荷6 g，瓜蔞15 g，石菖蒲20 g，法半夏10 g，炙甘草10 g。從中土五行圖分析柴胡、薄荷、白芍、香附和郁金在肝的位置。丹參和川芎在心的位置。薄荷同時在肺的位置，淫羊藿在腎的位置。枳殼、瓜蔞、石菖蒲、山藥、白術(shù)、茯苓和法半夏則在中焦脾土。五臟氣機(jī)皆有所顧及，使陰邪消除，五臟氣機(jī)通暢，從而坎離結(jié)合，龍虎回環(huán)。柴胡為君，疏肝解郁。順應(yīng)春天特性，破除郁結(jié)，氣從下而上，薄荷、白芍、香附和郁金為臣，助其疏肝之效。故氣機(jī)得通，則胸部憋悶感和心痛之癥得以消除。情緒也同時得以舒暢。丹參和川芎為血中氣藥，氣行則血亦行，破心中郁結(jié)，而同時活血化瘀，一舉兩得。氣血運(yùn)行無阻，則陽氣遂氣血運(yùn)行全身。薄荷助肺宣發(fā)肅降，使呼吸得暢。淫羊藿為臣，補(bǔ)腎助其收納。心腎恢復(fù)如常，則心氣下降溫煦于腎，腎陰上升滋潤于心，即坎離結(jié)合。脾胃特殊，要攻補(bǔ)結(jié)合，山藥、茯苓和白術(shù)重建中土，而形成軸承。白術(shù)和法半夏取二陳之意，消除痰濁陰邪。瓜蔞和石菖蒲同時清心中痰濁陰邪。則四臟氣機(jī)如暢，中焦脾土運(yùn)化如暢，則龍虎回環(huán)。縱觀全方攻補(bǔ)兼施，收放有度，動靜結(jié)合。

3 典型病案

患者趙某，女，57歲，山西人。因自感“陣發(fā)性胸悶氣短、胸痛1年余，加重1周”于2020年12月22日初診。就診時見患者面色萎黃，精神抑郁，焦慮面容?；颊咴V胸悶短氣，偶有胸部隱痛不適，偶感頭痛，自感口干口苦，平素心情急躁，遇事惱怒時，癥狀明顯加重。納可，因胸悶致夜間睡眠中途醒來，醒后難以入睡，二便可。舌暗紅苔白膩，脈弦滑。既往史：2020年4月初于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院，住院期間行冠脈造影檢查提示：前降支口部狹窄50%，近中段狹窄約85%。明確診斷為：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”。當(dāng)時行“前降支近中段置入支架術(shù)”，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片，氯吡格雷片和瑞舒伐他丁鈣片等。有“高血壓病”病史19年，最高血壓達(dá)200/100mmHg，現(xiàn)規(guī)律服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，血壓控制穩(wěn)定。查體：一般情況可，血壓：125/78mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率70次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。肝脾未及，無雙下肢水腫。輔助檢查：門診查心電圖提示：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，結(jié)合臨床;急診心肌標(biāo)志物檢查正常。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定型心絞痛，竇性心律 心功能II級。中醫(yī)辨證：胸痹心痛（痰瘀互結(jié)證），予疏調(diào)氣化濁湯加減，具體方藥如下：柴胡 10 g，香附10 g，郁金10 g，丹參10 g，川芎10 g，枳殼10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，山藥20 g，淫羊藿15 g，薄荷10 g，瓜蔞15 g，石菖蒲20 g，法半夏10 g，炙甘草10 g。水煎服，日2次，飯后溫服。

2020年12月29日二診，患者正常面容，表情自然。訴服前方后精神舒暢，胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，氣短及頭痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，仍有少許口干口苦。夜間未感胸悶，眠較前明顯改善。二便調(diào)。舌暗紅苔白膩，脈弦滑。故守前方繼續(xù)治療。

2021年1月5日三診，胸悶氣短胸痛等癥狀已痊愈，予四君子湯收尾，囑其保持心情舒暢。

按：分析此案認(rèn)為該患者平素性情易急躁，而今初診見其焦慮面容，精神抑郁，可知七情致郁，使氣機(jī)運(yùn)行不暢，令脾胃運(yùn)化失司，血運(yùn)行不暢，故內(nèi)生痰濁瘀血等陰邪，可見舌暗紅苔白膩，脈弦滑?！鹅`樞經(jīng)脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流;血不流，……血先死[7]。”氣機(jī)不暢，痰瘀互結(jié)，使血脈閉阻，氣不行血不流，患者出現(xiàn)胸悶短氣，偶有胸部隱痛不適，偶感頭痛，感口干口苦，恰契合氣機(jī)不暢，痰瘀互結(jié)之病機(jī)，遂予疏調(diào)化濁湯治療。三診患者癥狀消失，氣機(jī)恢復(fù)如常。而考慮病程較長，恐脾胃損傷已有時日，且中焦脾土為樞紐，仍需保證其“厚重”，故予四君子湯補(bǔ)脾益氣收尾。

4 小結(jié)

胸痹心痛的發(fā)病是由于氣機(jī)運(yùn)行不暢所引起。氣機(jī)運(yùn)行紊亂，導(dǎo)致五臟六腑功能失司，從而導(dǎo)致痰濁瘀血等陰濁邪氣從內(nèi)而生，使心脈痹阻，同時進(jìn)一步阻礙氣血陰陽運(yùn)行。故氣機(jī)是治療的關(guān)鍵，需要從氣機(jī)入手，恢復(fù)氣機(jī)正常運(yùn)行。氣機(jī)運(yùn)行通暢則血亦運(yùn)行無阻，痰濁瘀血等陰濁邪氣自然得以消除。同時考慮氣機(jī)運(yùn)行紊亂，陽氣受阻無法溫煦脾土，再加上陰濁邪氣阻礙脾胃運(yùn)化，所以“脾土”“淺薄”，無力“轉(zhuǎn)動”氣機(jī)運(yùn)行，故需補(bǔ)脾益氣，重建氣機(jī)之樞紐。只有脾土“厚重 ”，才能保證氣機(jī)運(yùn)行無環(huán)無端。故“疏調(diào)化濁湯”疏調(diào)氣機(jī)，通陽泄?jié)帷⒒硖甸_結(jié)，在疏調(diào)氣機(jī)，疏泄陰濁的同時，亦注重重建氣機(jī)之樞紐，其立法依據(jù)充分，臨床療效顯著，其診療思路值得借鑒。

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（收稿日期：2021-07-07）