宣杭琪

（紹興第二醫(yī)院,紹興 312000）

術(shù)后疼痛和腫脹是老年患者下肢骨折術(shù)后的常見急性并發(fā)癥[1-2],其發(fā)生率＞90%,已成為影響預(yù)后、降低手術(shù)療效甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素。下肢骨折患者術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵,但鎮(zhèn)痛效果仍不理想。近年來,術(shù)后疼痛管理指南提倡使用超前鎮(zhèn)痛技術(shù)干預(yù)術(shù)后疼痛[3]。多項臨床研究[4-5]報道塞來昔布超前鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后疼痛程度和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量,但對下肢腫脹、炎癥反應(yīng)等無明顯改善作用。耳尖放血具有消炎鎮(zhèn)痛、活血通絡(luò)的功效,在臨床中應(yīng)用廣泛。本研究旨在觀察耳尖放血聯(lián)合塞來昔布超前鎮(zhèn)痛對老年患者下肢骨折術(shù)后疼痛和腫脹的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取 2019年 1月至2020年10月下肢骨折將進(jìn)行手術(shù)的老年患者106例,采用查隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組,每組53例。觀察組中男39例,女14例；股骨骨折17例,髕骨骨折6例,脛腓骨骨折23例,踝關(guān)節(jié)骨折7例；平均年齡（71±3）歲；平均病程（5.31±1.21） d。對照組中男42例,女11例；股骨骨折15例,髕骨骨折7例,脛腓骨骨折 22例,踝關(guān)節(jié)骨折 9例；平均年齡（70±3）歲；平均病程（5.75±1.13） d。兩組性別、骨折部位、年齡和病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過紹興第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（倫理批號2019015）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①參照《中醫(yī)骨傷科診療學(xué)》[6]診斷為下肢閉合性骨折；②參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]辨證為氣滯血瘀型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥60歲；②符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者同意加入并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非手術(shù)原因?qū)е孪轮弁?、腫脹者；②術(shù)前服用其他鎮(zhèn)痛藥物者；③合并嚴(yán)重感染性疾病或惡性腫瘤者；④暈針者；⑤手術(shù)方案或麻醉方式存在明顯差異者。

2 治療方案

兩組均由主刀醫(yī)師向其講解手術(shù)方案及麻醉方法,告知術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、腫脹等情況,并按期行下肢骨折手術(shù)。

2.1 對照組

術(shù)前3 d開始,口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20140072） 200 mg,每12 h口服1次。術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵,包括舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172,按體質(zhì)量2 μg/kg）、右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20130027,按體質(zhì)量 2 μg/kg）和托烷司瓊（太極集團四川太極制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090020,5 mg）。以上藥物與 0.9%氯化鈉溶液配至 100 mL,按 2 mL/h泵入靜脈,48 h后撤除。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上予耳尖放血。囑患者仰臥位,放松心情,操作者按摩患者一側(cè)耳尖部,使其保持充血狀態(tài)。耳尖穴局部常規(guī)消毒后,持針頭快速刺入,擠壓出3～4滴綠豆大小血液,用干棉球按壓止血。操作過程中觀察患者表情與皮膚情況。每日1次,兩耳交替,連續(xù)治療至術(shù)后48 h。

2.3 術(shù)后應(yīng)急處理

兩組患者術(shù)后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h的疼痛視覺模擬量表（visual analog scale, VAS）評分＞7分時,立即予鹽酸哌替啶（東北制藥集團沈陽第一制藥廠,國藥準(zhǔn)字H21022413） 50 mg肌肉注射。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 VAS評分[8]

評估患者術(shù)前及術(shù)后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)的疼痛程度。分值范圍0～10分,評分越高,表示疼痛越劇烈。

3.1.2 腫脹程度[8]

準(zhǔn)評估患者術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h的腫脹程度。0級為肢體無腫脹；1級為肢體稍腫脹,存在皮紋；2級為肢體腫脹,皮紋消失,膚溫稍升高；3級為肢體明顯腫脹,皮紋消失,皮溫較高,出現(xiàn)張力性水泡。腫脹評級越高,提示腫脹越嚴(yán)重。

3.1.3 炎癥因子水平

在治療前及術(shù)后48 h分別檢測兩組患者血清超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A, SAA）水平和血清腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）-α。

3.1.4 鹽酸哌替啶使用情況和不良反應(yīng)

觀察患者治療過程中鹽酸哌替啶的使用情況及不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹）的發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組靜息狀態(tài)VAS評分比較

兩組治療前靜息狀態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后 2 h、4 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài) VAS評分逐漸下降,且較治療前明顯降低（P＜0.05）。觀察組術(shù)后 2 h、4 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組靜息狀態(tài)VAS評分比較(每組53例) (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 治療前 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 6.49±0.59 4.68±0.761）2） 4.54±0.711）2） 3.42±0.681）2） 2.68±0.691）2） 1.32±0.501）2）對照組 6.33±0.52 5.48±0.631） 5.25±0.701） 4.97±0.811） 3.59±0.651） 2.39±0.541）

3.3.2 兩組腫脹評級比較

兩組治療前下肢腫脹評級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后 2 h、12 h、24 h、48 h 下肢腫脹評級逐漸下降,但僅有術(shù)后12 h、24 h、48 h較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h的下肢腫脹評級低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組腫脹評級比較(每組53例) (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 治療前 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 2.73±0.56 2.66±0.70 2.36±0.641）2） 2.07±0.751）2） 1.13±0.521）2）對照組 2.81±0.58 2.73±0.63 2.54±0.591） 2.24±0.691） 1.82±0.611）

3.3.3 兩組炎癥因子水平比較

兩組治療前hs-CRP、SAA和TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后48 h的hs-CRP、SAA和TNF-α水平均較同組治療前明顯降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后48 h的hs-CRP、SAA和 TNF-α水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組炎癥因子水平比較(每組53例) (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 h s-C R P（m g/L） S A A（m g/L） T N F-α（p g/m L）治療前 術(shù)后4 8 h 治療前 術(shù)后4 8 h 治療前 術(shù)后4 8 h觀察組 3 9.7 2±3.4 1 1 1.4 9±2.2 7 1）2） 5 7.0 9±4.7 0 1 6.6 7±2.2 1 1）2） 5 1.3 3±5.0 6 1 6.8 5±3.0 9 1）2）對照組 3 7.5 3±3.3 8 2 3.3 1±2.5 1 1） 5 8.3 6±3.6 6 3 4.2 6±2.7 3 1） 4 9.7 6±5.2 7 2 4.3 6±3.3 8 1）

3.3.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及鹽酸哌替啶使用率比較

兩組治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為消化道癥狀及皮膚反應(yīng)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組鹽酸哌替啶使用率低于對照組（P＜0.05）。詳見表 4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及鹽酸哌替啶使用率比較(每組53例) (例)

4 討論

老年人因下肢骨折刺激并激活體內(nèi)促炎系統(tǒng),釋放大量炎癥介質(zhì)誘發(fā)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致局部疼痛、腫脹的發(fā)生。手術(shù)治療雖然有利于骨折斷端愈合,但短期內(nèi)二次創(chuàng)傷會加重該部位的炎癥反應(yīng),使疼痛、腫脹持續(xù)存在,造成血管通透性改變及回流障礙,甚至誘發(fā)血栓形成、骨壞死等嚴(yán)重事件[8]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛是影響患者治療滿意度的核心因素[9]。目前,超前鎮(zhèn)痛技術(shù)已成為臨床干預(yù)術(shù)后疼痛的新方向,其目的不僅在于有效緩解術(shù)后疼痛,更要求快速恢復(fù)術(shù)后臟器功能,從而利于康復(fù)。塞來昔布為非甾體類抗炎藥物,通過抑制環(huán)氧合酶活性阻斷前列腺素合成,從而降低外周疼痛敏感度,達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。有文獻(xiàn)報道塞來昔布超前鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后疼痛程度[4-5],但存在明顯惡心嘔吐、腹痛、腹瀉的不良反應(yīng)。積極優(yōu)化塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的治療方案對改善老年骨折術(shù)后的預(yù)后具有重要意義。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“氣傷痛,形傷腫?！薄妒備洝蹛貉簧ⅰ?“若因傷折,內(nèi)動經(jīng)絡(luò),血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛?！崩夏耆讼轮钦?加之手術(shù)治療,筋、脈、肉、皮、骨五體受損,氣血溢于脈外,聚于局部,阻滯脈道,瘀積不散則表現(xiàn)為疼痛、腫脹。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“損傷痹”“瘀血”“水腫”范疇。本病屬實證,治療上以活血化瘀、行氣消腫為原則。耳尖穴為常用耳穴,兼屬經(jīng)外奇穴,已被證實對發(fā)熱、扁桃體炎、偏頭痛等急性病和實熱癥治療效果顯著[10]?！夺樉碾蜓ㄍ肌诽岢觥岸庋仁瞧嫜?又為耳穴,故其在臨床上的主治應(yīng)用更為廣泛”。本研究采用耳尖放血祛苑陳,除惡血,使脈道得暢,氣血得行,達(dá)到祛瘀生新、消腫止痛的目的。

本研究結(jié)果顯示,觀察組靜息狀態(tài)VAS評分（術(shù)后2 h、4 h、12 h、24 h和48 h）、下肢腫脹評級（術(shù)后12 h、24 h 和 48 h）及血清 hs-CRP、SAA 和 TNF-α（術(shù)后48 h）的水平均較對照組顯著降低,提示耳尖放血聯(lián)合塞來昔布超前鎮(zhèn)痛能明顯改善老年患者下肢骨折術(shù)后疼痛及腫脹程度,這可能與降低炎癥因子水平有關(guān),但其作用機制尚不明確。推測剌激耳尖穴可促使血管活性物質(zhì)釋放,從而恢復(fù)血管收縮與舒張功能,改善局部血液循環(huán)；其次通過放出耳尖部血液,及時排出部分致痛物質(zhì),阻斷痛覺沖動傳導(dǎo)[11]。本研究結(jié)果顯示耳尖放血聯(lián)合塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生率及鹽酸哌替啶使用率低于單純?nèi)麃砦舨汲版?zhèn)痛,提示耳尖放血聯(lián)合塞來昔布超前鎮(zhèn)痛安全性較好,且可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。

綜上所述,耳尖放血聯(lián)合塞來昔布超前鎮(zhèn)痛可有效緩解老年患者下肢骨折術(shù)后的疼痛及腫脹,明顯改善患者炎癥因子水平,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量,療效優(yōu)于單純?nèi)麃砦舨汲版?zhèn)痛。