龐青民,趙欲曉,邵素菊,李鴻章,王承惠

（1.鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院,鄭州 450000；2.河南邵氏針灸流派傳承工作室,鄭州 450008；3.河南省中醫(yī)院,鄭州 450002）

卒中后抑郁（post stroke depression, PSD）是在患者明確發(fā)生卒中事件后進而出現(xiàn)的抑郁表現(xiàn),是較多見的情感障礙性疾病,發(fā)病率正在逐年上升[1]。PSD損害患者社會功能,降低患者生活質量,僅采取常規(guī)治療作用有限,效果往往不佳,很難實現(xiàn)預期治療目標。近年來關于中醫(yī)防治PSD的報道增多[2],有著西醫(yī)治療無法比擬的重要作用。背俞穴能將臟腑氣血輸注于腰背部,作用此穴,能調整五臟氣機。背俞穴位埋線利用針具將醫(yī)用羊腸線埋在背俞穴,進而產生物理、化學作用,再通過經絡傳至腦部,達到治療目的[3]。舒肝解郁膠囊是已獲得中國食品藥品管理局批準用于抑郁癥治療的純中藥復合制劑,能舒肝解郁,起到肯定的抗抑郁作用[4]。鑒于此,本研究采取背俞穴位埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療PSD,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以2018年9月至2020年9月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院收治的141例PSD患者為研究對象,按照入院順序進行編號,依據(jù)隨機數(shù)字表法分為中藥組、穴位埋線組和聯(lián)合組,每組47例。所有患者均完成了本次研究,無脫落或剔除病例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）,詳見表 1。本研究已上報鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院倫理委員會并獲得批準（倫科審字第201807-21號）。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[5],且漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）[6]評分≥17分、抑郁自評量表（self-rating depression scale, SDS）[7]評分≥53分。

中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]辨證分型屬肝氣郁結型,主癥為喜怒無常、胸口發(fā)悶或脹滿、萎靡不振、喜歡嘆息、悲憂善哭,次癥為失眠多夢、記憶力差、飲食少思、脾氣暴躁、自覺口中有苦味、自覺口干、頭部疼痛、耳鳴,舌質紅或紫暗且可見瘀點,舌苔色黃,脈弦或澀。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②臨床與影像學資料完整；③語言交流功能正常；④患者或患者家屬知情,且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并重要臟器功能障礙者；②藥物過敏,或存在背俞穴位埋線或舒肝解郁膠囊治療禁忌者；③卒中前患有抑郁癥者；④合并惡性腫瘤者；⑤存在意識障礙者。

2 治療方法

3組均根據(jù)病情進行常規(guī)治療,包括擴張血管、抗凝、改善腦循環(huán)等,還需要進行降壓等對癥治療與功能康復訓練。

2.1 中藥組

予口服舒肝解郁膠囊（四川濟生堂藥業(yè)有限公司,國藥準字Z20174037,規(guī)格0.36 g×28粒）口服治療。每日2次,每次0.72 g。持續(xù)治療8周。

2.2 穴位埋線組

予背俞穴埋線治療。取雙側肝俞、腎俞、脾俞、心俞和肺俞穴?；颊呷「┡P位,暴露穴位部位并進行常規(guī)消毒處理。將0號醫(yī)用羊腸線剪成10 mm長度一段,針套選擇7號醫(yī)用注射針頭,用0.30 mm×50 mm不銹鋼毫針剪去針尖作為針芯,稍微拉出針芯,用鑷子夾取已備好的醫(yī)用羊腸線一段,穿至針頭前端。左手繃緊皮膚,右手持針,準確并快速針刺穴位,刺入深度適宜,得氣后推入針芯,將羊腸線埋入穴位內,取干棉球適度按壓針孔,用醫(yī)用敷貼保護針孔。其間注意針孔切勿沾水。每次埋針一側穴位,兩側穴位交替埋線,每2周治療1次。持續(xù)治療8周。

2.3 聯(lián)合組

予背俞穴埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療。背俞穴埋線治療方法同穴位埋線組,舒肝解郁膠囊治療方法同中藥組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）[9]評分和日常生活能力量表（activity of daily living scale, ADL）[10]評分

分別于治療前后采用NIHSS和ADL評價3組PSD患者神經功能、日常生活能力。NIHSS量表包括11個條目,最高分42分,患者得分越接近42分則神經功能越差；ADL量表最高分100分,臨界值60分,患者得分超過60分則表明患者能自理日常生活。

3.1.2 HAMD評分和SDS評分

分別于治療前后用HAMD和SDS評價3組患者抑郁狀況。HAMD量表臨界值17分,患者得分達到17分表明患者肯定患有抑郁癥；SDS量表臨界值53分,患者得分達到53分表明患者肯定患有抑郁癥。

3.1.3 血清 5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）、中樞神經特異蛋白（S100-β）、腦源性神經營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）水平

分別于治療前后采集清晨空腹靜脈血 4 mL,常溫下以3 500 r/min離心7 min,離心半徑10 cm,取上清液,-20 ℃保存,用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清 5-HT、S100-β和BDNF水平。

3.2 療效標準[8]

痊愈:PSD癥狀消失,HAMD評分、SDS評分均提示患者情緒正常。

顯效:PSD癥狀明顯減輕,HAMD評分或SDS評分減分率≥50%。

有效:PSD癥狀有所減輕,HAMD評分或SDS評分減分率≥25%且＜50%。

無效:PSD癥狀較治療前無任何改善,HAMD評分與SDS評分減分率均＜25%。

減分率＝[（治療前評分—治療后評分）/治療前評分]×100%,總有效率＝[（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,組內比較用配對t檢驗,組間比較用方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

由表2可見,聯(lián)合組總有效率為95.7%,高于中藥組的74.5%和穴位埋線組的72.3%,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 3組臨床療效比較 (例)

3.4.2 3組治療前后NIHSS和ADL評分

由表3可見,3組治療前NIHSS和ADL評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,3組NIHSS評分均低于同組治療前（P＜0.05）,ADL評分均高于同組治療前（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后NIHSS評分低于中藥組和穴位埋線組（P＜0.05）,ADL評分高于中藥組和穴位埋線組（P＜0.05）。

表3 3組治療前后NIHSS和ADL評分比較(每組47例) (±s,分)

表3 3組治療前后NIHSS和ADL評分比較(每組47例) (±s,分)

注:與中藥組比較 1）P＜0.05,與穴位埋線組比較 2）P＜0.05

組別 N I H S S評分 A D L評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值中藥組 1 6.2 8±4.4 2 8.1 4±2.6 5 1 0.8 2 8 0.0 0 0 3 5.3 4±1 1.6 2 6 0.2 3±1 7.4 5 8.1 3 9 0.0 0 0穴位埋線組 1 6.6 3±4.5 3 7.8 9±2.6 2 1 1.4 5 0 0.0 0 0 3 6.3 7±1 0.0 1 5 8.8 7±1 6.3 8 8.0 3 5 0.0 0 0聯(lián)合組 1 5.6 5±4.7 2 5.2 3±1.6 8 1）2） 1 4.2 5 8 0.0 0 0 3 7.2 8±1 2.1 2 7 7.3 2±1 8.0 4 1）2） 1 2.6 3 0 0.0 0 0 F值 0.5 5 8 2 1.9 4 9 - - 0.3 4 8 1 6.5 9 5 - -P值 0.5 7 4 0.0 0 0 - - 0.7 0 7 0.0 0 0 - -

3.4.3 3組治療前后HAMD和SDS評分比較

由表4可見,3組治療前HAMD和SDS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,3組HAMD和SDS評分均低于同組治療前（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后HAMD和 SDS評分均低于中藥組和穴位埋線組（P＜0.05）。

表4 3組治療前后HAMD和SDS評分比較(每組47例) (±s,分)

表4 3組治療前后HAMD和SDS評分比較(每組47例) (±s,分)

注:與中藥組比較 1）P＜0.05,與穴位埋線組比較 2）P＜0.05

組別 HAMD評分 SDS評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值中藥組 24.34±3.87 18.18±2.15 9.539 0.000 64.09±4.75 50.48±3.73 15.449 0.000穴位埋線組 23.78±3.65 18.34±2.24 8.709 0.000 64.43±4.07 49.53±3.65 18.685 0.000聯(lián)合組 23.15±3.46 14.54±1.791）2） 15.152 0.000 63.42±4.54 42.35±3.021）2） 26.491 0.000 F值 1.241 50.707 - - 0.623 76.631 - -P值 0.292 0.000 - - 0.538 0.000 - -

3.4.4 3組治療前后血清5-HT、S100-β和BDNF水平比較

由表5可見,3組治療前血清5-HT、S100-β和BDNF水平比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,3組血清5-HT和BDNF水平均高于同組治療前（P＜0.05）,血清 S100-β水平均低于同組治療前（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后血清5-HT和BDNF水平均高于中藥組和穴位埋線組（P＜0.05）,血清 S100-β水平均低于中藥組和穴位埋線組（P＜0.05）。

表5 3組治療前后血清5-HT、S100-β和BDNF水平比較(每組47例) (±s)

表5 3組治療前后血清5-HT、S100-β和BDNF水平比較(每組47例) (±s)

注:與中藥組比較 1）P＜0.05,與穴位埋線組比較 2）P＜0.05

項目 時間 中藥組 穴位埋線組 聯(lián)合組 F值 P值治療前 22.42±2.56 22.78±2.68 22.16±2.49 0.686 0.506 5-HT（mg/mL） 治療后 35.09±3.18 34.53±3.24 47.05±3.751）2） 203.403 0.000 t值 21.277 19.158 37.908 - -P值 0.000 0.000 0.000 - -治療前 1.96±0.32 2.02±0.35 1.91±0.25 1.488 0.229 S100-β（μg/L） 治療后 1.33±0.29 1.27±0.32 0.79±0.181）2） 56.426 0.000 t值 10.001 10.842 24.925 - -P值 0.000 0.000 0.000 - -治療前 26.34±2.32 26.47±2.35 25.98±2.24 0.571 0.567 BDNF（mg/mL） 治療后 45.18±5.08 44.75±4.97 58.24±5.521）2） 102.363 0.000 t值 23.128 22.796 37.126 - -P值 0.000 0.000 0.000 - -

4 討論

卒中后抑郁與中醫(yī)學中“郁證”描述相近,是卒中后繼發(fā)之證[11]?！坝粽摺瓬煌ㄖ狻盵12]“諸郁,臟氣病也”[13]表明醫(yī)家對PSD的認知。由于臟腑功能失調,情志不舒、食欲欠佳的影響,致陰陽不交,氣血失和,心神失養(yǎng),心失所主,肝氣郁滯,而致本病,治宜舒肝解郁。“迫臟刺背,背俞也”可以得知,施治背俞穴能通調臟腑。背俞穴埋線是利用針具將醫(yī)用羊腸線埋在背俞穴中,隨著羊腸線的分解、吸收,起到物理和化學的作用,持續(xù)刺激目標穴位,再通過經絡傳至腦部,達到治療目的[13]。其可整體調節(jié)臟腑,疏通經絡,調和氣血,使疾病得治。舒肝解郁膠囊是由貫葉金絲桃（善舒肝解郁、瀉火燥濕）、刺五加（善補中益精）兩味中藥組成[14],一主一輔,具有舒肝解郁的功效。現(xiàn)代藥理學研究表明,貫葉金絲桃的有效成分能直接影響中樞神經,阻礙其攝取 5-HT等神經遞質,進而有效調節(jié)突觸間隙的5-HT等神經遞質表達水平[15]。刺五加的有效成分能起到調節(jié)神經、抵抗疲勞的作用。PSD常需要聯(lián)合卒中病史、抑郁表現(xiàn)、相關量表等進行綜合判斷[16],HAMD和SDS是常用抑郁評價量表,前者是他評量表,后者是自評量表,能很好輔助PSD診斷。本研究中,聯(lián)合組總有效率高于中藥組和穴位埋線組；聯(lián)合組治療后HAMD和SDS評分低于中藥組和穴位埋線組,表明背俞穴埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療PSD療效優(yōu)于單純背俞穴埋線和單純舒肝解郁膠囊治療,可緩解抑郁程度。猜測可能是兩種治療策略聯(lián)合使用,能鞏固、增強抗抑郁作用,有效調節(jié)神經功能,進一步顯著減輕抑郁情緒。抑郁狀態(tài)直接影響卒中患者的預后,妨礙神經功能恢復和日常生活自理能力改善[17]。本研究中,分別用NIHSS評分和ADL評分評價患者神經功能以及日常生活活動能力,結果顯示聯(lián)合組治療后 NIHSS評分低于中藥組和穴位埋線組,ADL評分高于中藥組和穴位埋線組,表明背俞穴埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療 PSD有利于減輕神經功能缺損程度,促進日常生活活動能力提高。研究[18-19]發(fā)現(xiàn),5-HT、S100-β和BDNF有參與PSD的發(fā)生。5-HT是較多見的興奮性神經遞質,一旦其分泌不足,極有可能導致PSD發(fā)生。神經細胞受損后,將造成釋放 S100-β加快,通過血腦屏障并進入血液。BDNF能良好維持神經功能,參與調節(jié)神經再生。本研究中,治療后聯(lián)合組血清5-HT和BDNF水平均高于中藥組和穴位埋線組,血清 S100-β水平均低于中藥組和穴位埋線組,表明背俞穴埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療PSD療效肯定,利于調節(jié)血清5-HT、S100-β和BDNF水平,猜測可能是由于本研究中聯(lián)合使用背俞穴埋線與舒肝解郁膠囊,能從不同靶點、不同層次進行有效干預,取得顯著療效。

綜上所述,背俞穴埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療PSD可減輕神經功能缺損程度,提高日常生活活動能力,緩解抑郁程度,調節(jié)血清5-HT、S100-β和BDNF水平,療效優(yōu)于單純背俞穴埋線和單純中藥治療。