張世凱，劉曉慧，朱可欣，左香靈，田庚

卵巢中腎樣腺癌（mesonephric-like adenocarcinoma）是一種表現(xiàn)為中腎分化的腺癌，有研究表明其可能來源于苗勒管上皮，然后沿中腎途徑分化。卵巢中腎樣腺癌在臨床上十分罕見，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道極少，其治療無相關(guān)診治指南。該病臨床表現(xiàn)與卵巢癌其他類型并無明顯差異，早期常無癥狀，晚期主要癥狀為腹脹、腹部腫塊、腹腔積液及其他消化道癥狀。術(shù)后病理為卵巢中腎樣腺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)，首選手術(shù)治療，術(shù)后輔助化療，本研究分析1 例雙側(cè)卵巢中腎樣腺癌合并交界性漿黏液性腫瘤，討論其病理來源，診斷、治療及預(yù)后，旨在提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，為臨床診治提供依據(jù)。

1 病例報(bào)告

患者 女，67 歲，因發(fā)現(xiàn)盆腔腫物4 個月，于2021 年1月18 日入院。4 個月前彩色多普勒超聲檢查提示盆腔腫物，未行治療。因近1 個月尿頻癥狀加重就診，行婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸光滑，萎縮。子宮正常大小，子宮右側(cè)可觸及一直徑約13.0 cm 的囊實(shí)性包塊，質(zhì)硬，活動良，左側(cè)附件區(qū)觸診不滿意。遂住院治療，查婦科彩色超聲：子宮右側(cè)方見一個囊實(shí)性回聲，大小12.2 cm×9.2 cm×9.9 cm，與子宮分界不清，回聲不均勻，其內(nèi)可見液性暗區(qū)，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號，其內(nèi)可見動脈頻譜，動脈阻力指數(shù)（resistive intex，RI）0.48，子宮左側(cè)方見囊實(shí)性回聲，大小5.4 cm×3.5 cm×3.1 cm，邊界欠清（與右側(cè)囊實(shí)性回聲分界不清），其內(nèi)未見明顯血流信號。腫瘤標(biāo)志物檢查：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）14.00 μg/L，糖類抗原125（CA125）為269.10×103μg/L，CA19-9＞1 200 kU/L，人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）573.8 pmol/L，絕經(jīng)前卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)評估模型（risk of ovarian malignancy algorith，ROMA）值96.98%，絕經(jīng)后ROMA值93.16%。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：右附件區(qū)見一囊實(shí)性腫物，約12.0 cm×11.0 cm×10.0 cm，與部分腸管及右盆壁盆底致密粘連，活動差。分離粘連過程中腫物破裂，流出淡黃色黏稠液體約30 mL，分離粘連后見腫物來源于右側(cè)卵巢。左側(cè)卵巢另見一大小約6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm 囊實(shí)性腫物，與腸管、左側(cè)盆壁及盆底粘連致密，子宮萎縮，雙側(cè)輸卵管未見明顯異常。切除雙側(cè)附件送檢快速病理，結(jié)果回報(bào)為：（雙側(cè)卵巢）內(nèi)見有異型腺體，考慮為腺癌，局部上皮呈黏液樣。與患者家屬溝通后，行全子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理：符合（雙側(cè)卵巢）中腎樣腺癌（見圖1），伴交界性漿黏液性腫瘤及子宮內(nèi)膜異位癥，其他組織均未見癌轉(zhuǎn)移（其中1 枚淋巴結(jié)內(nèi)見苗勒管包涵腺體）。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：雌激素受體（estrogen receptor，ER）陰性，孕激素受體（progesterone receptor，PR）局灶弱陽性，細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）部分陽性，CK20 散在陽性，Ki-67 增殖指數(shù)40%，PAX-8（染色結(jié)果不明確），P16 部分陽性，P53 部分陽性，CDX2、WT1 陰性，CK（AE1/AE3）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）和GATA3 陽性，鈣視網(wǎng)膜蛋白（calretinin）、α 抑制素（α-inhibin）、波形蛋白（vimentin）、肝細(xì)胞核因子1β（hepatocyte nuclear factor 1 beta，HNF1β）、NapsinA和P504s 陰性。明確臨床診斷：卵巢中腎樣腺癌，卵巢交界性腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后患者恢復(fù)良好，由于缺少該病術(shù)后具體治療規(guī)范，為減少復(fù)發(fā)，擬給予紫杉醇+卡鉑方案化療6 個療程。相關(guān)檢查未見明顯化療禁忌證，術(shù)后給予紫杉醇（力樸素）270 mg+卡鉑600 mg 化療，擬于21 d 后行下次化療?；颊叩? 次化療完成后，自行停止后續(xù)化療，現(xiàn)密切隨訪4 個月余，未見明顯復(fù)發(fā)跡象，無不適主訴，繼續(xù)隨訪中。

圖1 中腎樣腺癌患者術(shù)后病理圖

2 討論

2.1 中腎樣腺癌起源中腎管腺癌（mesonephric adenocarcinoma）是一種罕見的惡性腫瘤，被認(rèn)為來源于中腎殘余，發(fā)生在已知有中腎殘余的解剖位置，如宮頸和陰道側(cè)壁。而中腎樣腺癌相對于中腎管腺癌更為罕見，但關(guān)于中腎樣腺癌是否也來源于中腎殘余尚不確定。據(jù)卵巢中腎樣腺癌與交界性或惡性漿液性腫瘤同時(shí)存在的相關(guān)病例報(bào)道[1-2]，證實(shí)了卵巢中漿液性成分和中腎樣成分之間是克隆相關(guān)的，表明卵巢中腎樣腺癌可能起源于苗勒管。但中腎樣腺癌在形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子水平上表現(xiàn)為中腎分化，故可以理解為中腎樣腺癌起源于苗勒管上皮，然后沿中腎途徑分化[3]。本例患者病變相對較早，極具典型性，且左側(cè)盆腔淋巴結(jié)中見一枚苗勒管包涵腺體，可以進(jìn)一步證實(shí)其可能來源于苗勒管上皮。

2.2 中腎樣腺癌診斷與鑒別診斷卵巢中腎樣腺癌與其他類型卵巢癌在臨床表現(xiàn)上并無區(qū)別，其診斷與鑒別需依靠病理學(xué)檢查。研究表明卵巢惡性腫瘤患者的CA125、CA19-9 與CEA 聯(lián)合檢測有助于提高卵巢癌早期診斷的準(zhǔn)確性[4]。本例患者因尿頻就診發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，彩色超聲提示囊實(shí)混合回聲，邊界不清，且存在血流信號，CEA、CA125、CA19-9、HE4、ROMA 值明顯升高，考慮可能為卵巢來源的惡性腫瘤。故行剖腹探查術(shù)，術(shù)中送快速病理提示腺癌，但未明確具體類型。術(shù)后病理回報(bào)為卵巢中腎樣腺癌伴交界性漿黏液性腫瘤。中腎樣腺癌鏡下形態(tài)包括管狀、腺狀、導(dǎo)管狀、乳頭狀或?qū)嵭男螒B(tài)，細(xì)胞質(zhì)少，腔內(nèi)可見嗜酸性膠體樣物質(zhì)，圓形至橢圓形細(xì)胞核以及核凹槽和凹痕[5-6]。中腎樣腺癌僅依靠鏡下形態(tài)學(xué)難以鑒別，尤其與子宮內(nèi)膜樣腺癌鑒別，需依靠免疫組織化學(xué)染色分析，中腎樣腺癌以ER 和PR 陰性、GATA3 和TTF-1 表達(dá)為特征[7-8]，但ER 和PR 的完全陰性對子宮內(nèi)膜樣腺癌來說是不常見的[5]。據(jù)報(bào)道，在良性中腎殘余中沒有TTF-1 的表達(dá)[9]，更進(jìn)一步說明中腎樣腺癌可能并非來源于中腎殘余。

2.3 卵巢中腎樣腺癌的治療與預(yù)后本例患者雙側(cè)卵巢腫物行手術(shù)治療，術(shù)中為防止腫瘤播散，應(yīng)盡量避免腫物破裂，并送檢快速病理，明確病變性質(zhì)，確定手術(shù)范圍，避免二次手術(shù)治療。病理診斷為該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該病理類型罕見，應(yīng)加強(qiáng)病理科醫(yī)生對本病的認(rèn)識，避免造成誤診和漏診。本例患者因粘連較重，分離粘連過程中腫物破裂，按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）手術(shù)病理分期診斷為卵巢癌ⅠC期[10]。卵巢癌治療手術(shù)為主，化療為輔，因目前缺乏針對卵巢中腎樣腺癌的術(shù)后特定治療規(guī)范，可參照《2021 NCCN 卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南》，Ⅰ期患者除了高級別漿液性癌推薦6 個療程化療外，其他組織類型給予3～6 個療程化療[11]。由于中腎樣腺癌侵襲性未知，故按照卵巢癌常見類型給予化療，至少應(yīng)給予術(shù)后6 個療程化療。目前卵巢中腎樣癌的文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)量有限，關(guān)于其侵襲性及術(shù)后復(fù)發(fā)率缺乏充分的證據(jù)，無法對其預(yù)后做出結(jié)論。該患者手術(shù)后第1 療程化療后未繼續(xù)規(guī)律化療，隨訪4 個月余無明顯轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)跡象，可初步推斷本病侵襲性尚可，但對該病給予規(guī)律化療后復(fù)發(fā)率仍有待研究，可為臨床工作提供參考。