鄧海怡 王李強 楊伊霖 吳建輝 周承志

近年來免疫治療的研究進展使非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）的治療格局日新月異。國家藥品監(jiān)督管理局批準程序性死亡受體/配體1（programmed cell death protein/ligand 1, PD-1/PD-L1）抑制劑單藥、PD-1抑制劑聯(lián)合化療用于NSCLC的一線治療。臨床研究[1]表示PD-L1高表達的患者更容易從免疫治療中獲益；但對于PD-L1低表達或者陰性的患者，免疫治療帶來的生存獲益改善有限，現(xiàn)有的治療方案并不能滿足真實世界這類患者的需求。探索新的有效或者高效的治療方案對進一步提高NSCLC不同人群的療效和預后至關重要。雙免疫聯(lián)合治療［如PD-1抑制劑和細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA-4）抑制劑］在黑色素瘤、腎細胞癌、結直腸癌、肝細胞癌中已經(jīng)展現(xiàn)了可觀的長期生存獲益[1]。近期臨床研究[2,3]證實雙免疫聯(lián)合治療在NSCLC中有廣闊的應用前景。本文就雙免疫聯(lián)合治療的作用機制和研究進展以及療效預測標志物作一綜述。

1 雙免疫聯(lián)合治療的作用機制

PD-1與CTLA-4同屬免疫檢查點分子，但作用機制不同，在免疫反應的不同階段對T細胞的活化發(fā)揮負向調控作用[4]。CTLA-4可在初始T細胞的最初活化階段阻止T細胞的激活與效應功能，而PD-1則在免疫反應的較晚期作用于活化T細胞，抑制T細胞的活化程度與細胞毒性[4]。研究提示，PD-1抑制劑與CTLA-4抑制劑的聯(lián)合并非簡單的相加，其疊加效應遠遠大于兩者單獨應用時的效應總和。兩者聯(lián)合應用時，可顯著減少耗竭表型的細胞毒性CD8+T細胞比例，增加活性效應T細胞的存在比例（包括活性CD8+和CD4+效應細胞）[5]。有關耗竭T細胞的“消失”機制尚未明確，一種推測是聯(lián)合治療直接將耗竭T細胞轉化為活性效應細胞；另一種推測為耗竭T細胞凋亡后被新生的活化CD8+效應細胞所替代。盡管耗竭T細胞仍可在“疲勞”狀態(tài)下工作，但工作效率即殺傷力將顯著降低，因此，免疫細胞群從耗竭T細胞向活性效應細胞的構成轉變可在很大程度上增強總體免疫反應[5]。

臨床前研究亦證實PD-1抑制劑和CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療可在小鼠模型中顯著降低腫瘤的復發(fā)和轉移風險，從而顯著延長小鼠生存期（P<0.05）[6]。而其潛在機制可能為協(xié)同刺激CD8+T細胞和CD4+T細胞浸潤至腫瘤微環(huán)境（與各抑制劑單獨用藥相比，T細胞浸潤比例增加P<0.05），從而刺激抗腫瘤免疫效應[6]。

2 雙免疫治療在NSCLC中的應用

雙免疫治療方案，主要是PD-1抑制劑納武利尤單抗（Nivolumab, N）+CTLA-4抑制劑伊匹木單抗（Ipilimumab,I）聯(lián)合方案在晚期NSCLC患者中取得生存獲益。

2.1 早期劑量探索研究 關于Nivolumab與Ipilimumab的聯(lián)合用藥探索起始于黑色素瘤中的研究（包括CA209-004、CheckMate 067、069等），I期劑量探索研究CA209-004（n=86）顯示Nivolumab+Ipilimumab同時給藥方案療效顯著優(yōu)于Ipilimumab、Nivolumab序貫給藥。在不同劑量組合的同時用藥聯(lián)合方案中，1 mg/kg Nivolumab+3 mg/kg Ipilimumab（N1+I3）、3 mg/kg Nivolumab+1 mg/kg Ipilimumab（N3+I1）和3 mg/kg Nivolumab+3 mg/kg Ipilimumab（N3+I3）組患者的客觀緩解率（objective response rate, ORR）和總臨床有效率達到預期，ORR分別為53%、40%和50%，總臨床有效率分別為65%、73%和83%。但N1+I3及N3+I3方案因3級以上治療相關不良反應發(fā)生率高，分別達到和超過了最大耐受劑量（N1+I3組：3級葡萄膜炎、3級谷丙轉氨酶/谷草轉氨酶水平升高各1例；N3+I3組：3/6例患者出現(xiàn)3級-4級脂肪酶水平升高且持續(xù)時間≥3周）[7]。此后的臨床研究又陸續(xù)探索了Nivolumab與小劑量Ipilimumab在其他瘤種的聯(lián)合方案。Ipilimumab是一種IgG1亞型的全人源單克隆抗體，該亞型單抗具有較強的抗體依賴性細胞介導的細胞毒（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, ADCC）活性[8]。大多數(shù)抗PD-1/PD-L1制劑無ADCC作用，在機體中表現(xiàn)為純拮抗作用，超過一定劑量（如3 mg/kg常規(guī)劑量）后不顯著提高療效亦不會顯著增加導致治療中止或死亡的安全性事件，治療窗較廣[9]，而Ipilimumab的療效和安全性與劑量均呈明顯相關性[10]。

CheckMate 012研究首次探索了N+I雙免疫聯(lián)合治療不同劑量組合方案在晚期NSCLC患者中的有效性和安全性，基于該研究結果確定了NSCLC患者中Nivolumab+Ipilimumab的最佳聯(lián)合方案與劑量。該研究雙免疫聯(lián)合探索的附加隊列中包含了三種劑量組合：1 mg/kg NivolumabQ2W聯(lián)合1 mg/kg IpilimumabQ6W（N1+I1）、3 mg/kg NivolumabQ2W聯(lián)合1 mg/kg IpilimumabQ12W（N3+I1,Q12W）與3 mg/kg NivolumabQ2W聯(lián)合1 mg/kg IpilimumabQ6W（N3+I1,Q6W），治療直至疾病進展、發(fā)生不可耐受的毒性反應或撤回知情同意。結果提示N3+I1Q6W聯(lián)合方案具有良好的耐受性且不影響療效[11]；且腫瘤生長動態(tài)模型預測該方案可較其他任一方案更強效地遏制腫瘤生長并使腫瘤體積縮小，因此N3+I1Q6W被選作胸部腫瘤后續(xù)II期臨床研究的劑量方案[12]。

2.2 II期研究 II期研究CheckMate 568第一部分納入了288例初治的晚期NSCLC患者，并根據(jù)PD-L1表達及腫瘤突變負荷（tumor mutation burden, TMB）對患者進行了分層分析，治療方案為3 mg/kg NivolumabQ2W聯(lián)合1 mg/kg IpilimumabQ6W。研究主要終點是PD-L1≥1%或<1%患者的ORR，次要終點為基于TMB分層的有效性。結果顯示，雙免疫治療（N3+I1）在總體人群中的ORR達30%，且治療反應持久存在[13]。PD-L1≥1%的患者亞組ORR及中位無進展生存期（progression-free survival, PFS）均顯著優(yōu)于PD-L1<1%的患者（ORR：41%vs15%；中位PFS：6.8個月vs2.8個月）；高TMB的患者（TMB≥10突變/Mb）也顯著優(yōu)于低TMB的患者（ORR：44%vs12%；中位PFS：7.1個月vs2.6個月）。雙免疫方案的不良反應譜與既往臨床研究類似，≥3級的治療相關不良事件（treatment related adverse event,TRAE）發(fā)生率為29%，16%的患者因TRAE中止治療[13]。值得注意的是，與其他黑色素瘤或NSCLC中CTLA-4和/或PD-1抑制劑的結果類似，雙免疫治療方案與化療組的生存曲線出現(xiàn)交叉或延遲分離，即研究初期化療組生存預后優(yōu)于或類似于雙免疫聯(lián)合治療組，但雙免疫聯(lián)合治療組的長期生存預后顯著優(yōu)于化療，且優(yōu)勢隨隨訪時間延長而擴大。因此，按照常規(guī)等比例風險模型進行統(tǒng)計學分析時［如Kaplan-Meier法計算的中位總生存期（overall survival,OS）］，雙免疫聯(lián)合治療的延遲臨床效應可能在統(tǒng)計學效力上有所削弱[14]。

CheckMate 568研究[15]第二部分則評估了雙免疫治療聯(lián)合化療的可行性，并完成了適宜聯(lián)合方案的劑量探索。研究共納入36例初治晚期NSCLC患者，97%的患者完成了2個周期含鉑二聯(lián)化療+雙免疫聯(lián)合治療（N, 360 mg,Q3W+I1,Q6W），最短隨訪26個月時，≥3級TRAE發(fā)生率為58%（21例），22%（8例）的患者因TRAE導致停藥，主要的停藥原因為結腸炎、腦病、肺炎和關節(jié)痛。雙免疫治療聯(lián)合化療的中位OS和中位PFS分別為19.4個月和10.8個月，1年和2年的OS率分別為61%和43%，1年和2年的PFS率分別為42%和24%，ORR為47%，89%的患者達到疾病控制[15]。

2.3 III期研究

2.3.1 雙免疫聯(lián)合治療（N+I） CheckMate 227是一項開放、隨機III期臨床研究[16]。研究根據(jù)PD-L1表達（≥1%或<1%）分層，分層后人群各隨機分為三組：①PD-L1≥1%人群（n=1,189）：Nivolumab（3 mg/kg,Q2W）+Ipilimumab（1 mg/kg,Q6W）組、化療組、Nivolumab（240 mg,Q2W）組；②PD-L1<1%人群（n=550）：Nivolumab+Ipilimumab、化療組、Nivolumab（360 mg,Q3W）+化療組。各對照組的入組患者基線特征均平衡，其中鱗癌患者占28%，非鱗癌患者占72%。68%的患者PD-L1表達水平≥1%。在可評估腫瘤負荷的患者中，高TMB的患者占44%（雙免疫聯(lián)合組vs化療組：42%vs46%）。2年隨訪結果顯示，PD-L1≥1%的患者雙免疫治療組和化療組的中位OS分別為17.1個月和14.9個月，聯(lián)合治療組死亡風險顯著降低21%［風險比（hazard ratio, HR）=0.79，P=0.007］[16]。PD-L1≥1%人群，雙免疫治療組和化療組的3年OS率分別為33%和22%。值得注意的是，在雙免疫治療組確認有治療反應的患者中，38%在3年后仍有治療反應，而這一患者比例在化療組中僅為4%[17]。聯(lián)合治療組與化療組患者的中位持續(xù)緩解時間分別為23.2個月和6.7個月。因此，對于有治療反應的患者，雙免疫聯(lián)合治療的緩解可持續(xù)性顯著增強。

PD-L1<1%人群的數(shù)據(jù)同樣值得關注。最短隨訪時間為29.3個月時，PD-L1<1%的患者雙免疫治療組對比化療組中位OS分別為17.2個月和12.2個月（HR=0.62）[16]，3年OS率分別為34%和15%[17]。雙免疫治療組中獲得疾病緩解的患者中，34%在3年后仍持續(xù)緩解，而化療組為0%[17]。這一數(shù)據(jù)對于PD-L1陰性人群意義重大，值得更大樣本量人群的證實，并深入探索其中的潛在機制。

CheckMate 227最新公布的4年隨訪數(shù)據(jù)再次在NSCLC中驗證了N+I雙免疫治療為晚期腫瘤患者帶來的持續(xù)緩解和長期生存獲益[18]。雙免疫治療組和化療組總體人群的4年OS率分別為27%和15%（其中PD-L1≥1%人群：29%vs18%；PD-L1<1%人群：24%vs10%）、4年PFS率分別為14%和3%、4年緩解持續(xù)（duration of response, DOR）率分別為33%和6%[18]。就組織學分型而言，鱗癌與非鱗癌患者均可從雙免疫治療中獲益，但鱗癌患者生存獲益似乎更為顯著：PD-L1≥1%人群中，鱗癌與非鱗癌患者的OS HR分別為0.68（雙免疫聯(lián)合組vs化療組：14.8個月vs9.2個月）和0.81（19.4個月vs17.2個月）；PD-L1<1%人群中，鱗癌與非鱗癌患者OS的HR分別為0.53（雙免疫聯(lián)合組vs化療組：15.9個月vs8.5個月）和0.69（17.5個月vs13.1個月）[18]?？偟膩碚f，無論患者PD-L1表達或組織學分型如何，雙免疫治療組患者的4年OS、PFS和DOR相關的獲益均持續(xù)存在[18]。

基于NSCLC中雙免疫臨床研究結果，2020年5月，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab一線用于PD-L1≥1%的轉移性NSCLC患者[2]。

2.3.2 雙免疫聯(lián)合治療（固定劑量N+I） CheckMate 817是一項多中心、開放性IIIb期/IV期研究，分別在一般人群［體能狀態(tài)（performance status, PS）評分≤1分，n=391］和特殊人群（PS=2分或PS=0分-1分但有合并癥的患者，n=198）中探索了Nivolumab（240 mg，Q2W固定劑量）聯(lián)合Ipilimumab（1 mg/kg,Q6W）的安全性和療效[19,20]。結果顯示，一般人群和特殊人群固定劑量N+I方案的ORR分別為36%和24%（其中PS=2分人群ORR為19%；PS評分0分-1分伴合并癥人群37%），中位PFS分別為5.8個月和3.9個月[20]。兩人群中高TMB和高PD-L1表達的患者生存預后均較好（一般人群中TMB≥10vsTMB<10的PFS：10.9個月vs4.2個月；PD-L1≥50%vsPD-L1<1%的PFS：8.4個月vs5.3個月；特殊人群中TMB≥10vsTMB<10的PFS：8.3個月vs2.8個月；PD-L1≥50%vsPD-L1<1%的PFS：9.6個月vs3.9個月）[20]。固定劑量N+I方案安全性譜與按體重調節(jié)劑量方案一致，毒性可控。一般人群任意級別和3級-4級TRAE的發(fā)生率分別為77%和35%，特殊人群為67%和28%。兩人群分別有22%和15%的患者因TRAE中止治療[20]。

2.3.3 雙免疫聯(lián)合治療（N+I）+化療 CheckMate 9LA研究是一項開放性、多中心、隨機III期臨床研究（n=719）[21]，比較單用化療（最多4個周期，隨后進行可選的培美曲塞維持治療；n=358）和Nivolumab（360 mg,Q3W）+Ipilimumab（1 mg/kg,Q6W）聯(lián)合化療（2個周期；n=361）一線治療晚期NSCLC患者（無論PD-L1表達及組織學分型）的療效及安全性。最短隨訪8.1個月時的中期分析顯示，與單用化療相比，聯(lián)合組能夠顯著延長患者的OS（14.1個月vs10.7個月，HR=0.69，P=0.000,6）和PFS（6.8個月vs5.0個月，HR=0.70；P=0.000,1），并顯著改善患者ORR（37.7%vs25.1%）[21]。隨訪至少12.7個月時，聯(lián)合治療組與單用化療組患者的中位OS分別為15.6個月和10.9個月（HR=0.66），1年的OS率分別為63%和47%；中位PFS則分別為6.7個月和5.0個月（HR=0.68）[22]。亞組分析顯示，無論患者PD-L1表達高低、無論鱗癌或非鱗癌患者，聯(lián)合治療均顯示出臨床獲益，有效改善患者總生存。在PD-L1陽性（≥1%）患者中，聯(lián)合組與化療組患者的中位OS分別為15.8個月和10.9個月（HR=0.64）；在PD-L1陰性（<1%）患者中則分別為16.8個月和9.8個月（HR=0.62）[22]。聯(lián)合治療組與單用化療組的3級-4級治療相關不良事件的發(fā)生率分別為47%和38%[22]。

CheckMate 9LA最新公布的2年隨訪數(shù)據(jù)進一步肯定了雙免疫聯(lián)合化療的持續(xù)生存獲益[23]。無論患者PD-L1表達、組織學分型如何，雙免疫聯(lián)合化療組患者2年時OS、PFS和DOR相關的獲益均持續(xù)存在。雙免疫聯(lián)合化療組與單用化療組患者的中位OS分別為15.8個月和11.0個月（HR=0.72；其中PD-L1≥1%人群：15.8個月vs10.9個月，HR=0.70；PD-L1<1%人群：17.7個月vs9.8個月，HR=0.67），中位PFS分別為6.7個月和5.3個月（HR=0.67），中位DOR分別為13.0個月和5.6個月[23]。

既往臨床研究[14,24]表示，單純免疫治療對比化療，生存曲線往往出現(xiàn)早期交叉的情況。而CheckMate 9LA研究中OS和PFS的生存曲線在早期即實現(xiàn)了分離，解決了生存曲線早期交叉的問題。雙免疫聯(lián)合2個周期的化療能協(xié)同增加療效，同時減輕聯(lián)合標準化療帶來的不良反應?；贑heckMate 9LA研究數(shù)據(jù)，2020年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準Nivolumab+Ipilimumab聯(lián)合2個周期化療用于晚期NSCLC患者一線治療[25]。

此外，既往Nivolumab劑量多為3 mg/kgQ2W或240 mgQ2W，CheckMate 9LA采用360 mgQ3W，以便于臨床操作及化療方案的同步用藥，從而降低臨床錯漏風險，減輕患者隨訪/就診負擔，增強患者依從性。雙免疫聯(lián)合方案用于一線治療NSCLC的臨床研究有效性數(shù)據(jù)總結見表1。

表 1 雙免疫聯(lián)合治療一線用于NSCLC的有效性和安全性總結Tab 1 Summary of the efficacy and safety of dual immunotherapy as first-line treatment in NSCLC

2.4 雙免疫聯(lián)合治療的安全性 雙免疫聯(lián)合治療尤其是Ipilimumab的安全性一直受到臨床醫(yī)師的重點關注。CheckMate 227和CheckMate 9LA等多項大型臨床研究[16-23]均提示，雙免疫聯(lián)合治療±化療方案的任意不良反應與≥3級不良反應發(fā)生率均與對照化療組類似。以CheckMate 227研究[16]為例，總體人群中聯(lián)合治療組和化療組的3級-4級治療相關不良反應發(fā)生率類似，分別為32.8%和36.0%；兩組因治療相關不良事件停藥的患者比例分別為18.1%和9.3%，但長期生存隨訪結果提示這部分患者的生存獲益并未受到影響，因治療相關不良反應導致停藥患者的4年OS率為44%。聯(lián)合治療組和化療組分別有8例（1.4%）及6例（1.1%）患者發(fā)生治療相關死亡。不同PD-L1水平患者的不良事件發(fā)生率與總體人群類似，且與既往研究一致。

雙免疫聯(lián)合治療最常見的不良反應包括皮膚（任意級別和≥3級發(fā)生率分別為34%和4.2%）、內分泌（23.8%和4.2%）、胃腸道（18.2%和2.4%）和肝臟（15.8%和8.2%）相關不良事件[16]；雙免疫聯(lián)合化療方案最常見的不良反應類型一致，分別為皮膚（任意級別和≥3級發(fā)生率分別為40.5%和4.5%）、內分泌（25.7%和2.8%）、胃腸道（23.3%和5.6%）和肝臟（14.4%和4.4%）[22]?？傮w而言，雙免疫聯(lián)合治療單用及聯(lián)合化療的安全性均可控，且在長期隨訪過程中無新型安全性事件發(fā)生[16-23]。遵循早期檢測、早期預防、及時處理、必要時暫停治療的管理原則，多數(shù)不良反應均可得到有效緩解。因此，聯(lián)合多學科綜合管理、遵照現(xiàn)有的免疫相關不良事件管理共識或指南，及時檢測并應對不良事件的發(fā)生，或可消除雙免疫聯(lián)合治療的安全性顧慮。

3 生物標志物

迄今為止，免疫治療的獲益人群正不斷增加，但尚未出現(xiàn)理想的生物標志物來精準預測療效或最佳獲益人群。無論是PD-L1陰性患者或低TMB/低微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability-low, MSI-L）患者，仍有部分可能從免疫治療尤其是雙免疫聯(lián)合治療中獲益。因此，尋找理想的生物標志物或建立生物標志物綜合評分網(wǎng)絡迫在眉睫。而且雙免疫治療與免疫單藥或者免疫聯(lián)合化療的生物標志物是否存在差異也值得探討。生物標志物的聯(lián)合應用及動態(tài)監(jiān)測可能是未來探索的重要方向。

3.1 PD-L1 PD-L1仍是目前較為公認的免疫治療預測性生物標志物。KEYNOTE-024研究的結果提示高PD-L1表達（PD-L1≥50%）的患者接受帕博利珠單抗治療時的抗腫瘤效應顯著更強；KEYNOTE-042研究也顯示高PD-L1表達的患者接受帕博利珠單抗治療時的生存獲益優(yōu)于化療，而PD-L1表達在1%-49%之間的患者生存獲益僅與化療相當[26]。然而，CheckMate 017研究和OAK研究卻提示，PD-L1并非在所有臨床環(huán)境下對所有免疫治療的療效均是合適的預測性生物標志物，低PD-L1表達患者也有可能從Nivolumab或阿替利珠單抗治療中同等獲益（PD-L1陰性患者對免疫檢查點抑制劑單藥或聯(lián)合治療的ORR可達11%-20%）[26]。其中機制尚未明確，但推測可能有其他信號通路如表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、MAPK或PI3K-AKT在腫瘤進展中發(fā)揮作用；反之，也可能是在治療過程中有其他炎癥反應性細胞因子［如γ干擾素（interferon γ, IFN-γ）等］誘導并刺激了PD-L1在腫瘤微環(huán)境中的動態(tài)表達[26]。CheckMate 227和CheckMate 9LA的結果進一步加深了PD-L1是否可以預測雙免疫聯(lián)合治療療效的顧慮，兩項研究都表明無論PD-L1表達如何，雙免疫或者雙免疫聯(lián)合化療都比化療組獲得更顯著的生存獲益[17,22]。

因此，PD-L1表達可能尚無法作為雙免疫聯(lián)合治療療效預測的綜合性、獨立性標志物[2,27]。其有限性在于：①PD-L1檢測方法和抗體尚未標準化或得到完美一致性；②PD-L1在腫瘤組織中的表達具有時間和空間上的異質性，研究[27]顯示轉移性NSCLC患者（n=398）接受免疫治療時的PD-L1表達根據(jù)臨床療程的時間變化和解剖學部位均有所不同，如腎上腺、肝臟和淋巴結轉移灶最高，骨及腦轉移灶最低。選擇不同活檢部位時，PD-L1表達與免疫治療的生存獲益相關性也有所不同，如同一研究中，肺或遠處轉移灶標本的PD-L1表達與治療反應和生存預后顯著相關，但淋巴結轉移灶標本的PD-L1表達與兩者均不相關；③PD-L1陽性評分的標準和閾值也尚未能標準化；④其他免疫檢查點包括CTLA-4、TIM-3、LAG-3等均可能產(chǎn)生PD-L1表達無法預測的腫瘤逃逸效應，或其抑制劑也會存在PD-L1表達無法預測的抗腫瘤效應[27]。

3.2 TMB 2019年的世界肺癌大會上，KEYNOTE-189[28]和KEYNOTE-021[29]研究顯示TMB無法預測免疫治療聯(lián)合化療的療效；但CheckMate 227前期結果揭示了雙免疫聯(lián)合治療在高TMB人群中獲益不俗[30]。在經(jīng)FoundationOne CDx試劑盒檢測為高TMB（≥10個突變/Mb）的患者中，Nivolumab+Ipilimumab組和化療組的中位PFS分別為7.2個月和5.5個月（HR=0.58,P<0.001），ORR分別為45.3%和26.9%，1年無進展生存率分別為42.6%和13.2%[30]。盡管該研究中TMB無法有效預測患者OS，但可獨立預測患者PFS，這一結果與既往研究中已印證的TMB對PFS的預測作用（如KEYNOTE-028研究，帕博利珠單抗）一致。患者報告的結局也顯示，高TMB患者中，治療12周時癥狀惡化的患者較化療組顯著較少（22.3%vs35.0%），雙免疫治療組患者出現(xiàn)首次癥狀惡化的時間延遲[30]。因此，TMB或可作為雙免疫聯(lián)合治療的生物標志物之一，但鑒于TMB作為生物標志物的探索尚在初期，盡管部分研究中TMB有較好的預后預測能力，目前各大指南尚未采納TMB作為免疫治療的用藥決策協(xié)助指標或療效預測指標。

3.3 其他潛在的生物標志物 惡性胸膜間皮瘤中的雙免疫治療相關研究（CheckMate 743）發(fā)現(xiàn)高4基因炎癥標簽評分（4-gene inflammatory signature score）與雙免疫治療組生存獲益顯著改善相關，高評分和低評分人群接受雙免疫治療的中位OS分別為21.8和16.8個月（HR=0.57）；但在化療組并未觀察到這種相關性（HR=1.14），提示基因炎癥標簽評分可能成為雙免疫聯(lián)合治療潛在的預測性生物標志物[31]。

此外，臨床前研究提示，雙免疫聯(lián)合治療的生存獲益與腫瘤內部的CD8+T細胞或腫瘤浸潤性淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte, TIL）的浸潤程度相關[6]。在三陰性乳腺癌、黑色素瘤和滑膜肉瘤中，CD8+T細胞密度與TIL浸潤程度高度相關，并可預測患者的病理學完全緩解率，因此，CD8+T細胞密度/TIL或可成為未來的生物標志物探索方向之一。

4 新興雙免疫聯(lián)合方案的探索

4.1 PD-1/PD-L1抑制劑+TIGIT抑制劑 研究顯示新興免疫檢查點TIGIT參與CD8+T細胞[32]和自然殺傷（natural kill,NK）細胞[33]的耗竭，因此，聯(lián)合抑制TIGIT可能使更多的CD8+T細胞被激活，并增強NK細胞的腫瘤殺傷能力，無論是在炎癥型腫瘤（inflamed tumor，或稱熱腫瘤）或沙漠型腫瘤（immune desert，或稱冷腫瘤）中，都可能增強PD-1/PD-L1抑制劑的療效[33]。CITYSCAPE研究應用TIGIT抑制劑Tiragolumab聯(lián)合PD-L1抑制劑阿替利珠單抗治療PD-L1陽性NSCLC患者，針對PD-L1 TPS≥50%患者亞組的探索性分析顯示[34]，Tiragolumab+阿替利珠單抗組與安慰劑+阿替利珠單抗組的ORR分別為66%和24%，PFS分別為未到達和4.11個月（HR=0.30），聯(lián)合治療獲益明顯。在小細胞肺癌患者中開展的CITYSCAPE-02研究（Tiragolumab+阿替利珠單抗）亦在進行之中。

4.2 PD-1/PD-L1抑制劑+白介素1β（interleukin-1β, IL-1β）抑制劑 臨床前小鼠模型研究[35]提示IL-1β與免疫抑制微環(huán)境相關，IL-1β缺陷小鼠的抗腫瘤免疫力增強，包括激活CD8+淋巴細胞表達IFN-γ、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α, TNF-α）和顆粒酶B，并可觀察到該類活性CD8+淋巴細胞浸潤腫瘤從而誘導腫瘤退縮。臨床前研究[35]證據(jù)顯示IL-1β抑制劑與PD-L1抑制劑可起到協(xié)同作用，較單用兩藥時均更為顯著抑制腫瘤進展（P<0.05）。但近期，IL-1β抑制劑Canakinumab聯(lián)合帕博利珠單抗加鉑類雙藥化療一線治療局部晚期或轉移性NSCLC的III期臨床研究CANOPY-1被宣告未達到改善OS和PFS的主要終點[36]。Canakinumab對比安慰劑術后輔助治療II期-IIIb期NSCLC的III期研究CANOPY-A正在進行之中。

4.3 PD-1/PD-L1抑制劑+LAG-3抑制劑 LAG-3（lymphocyteactivation-gene-3 protein）是一種由LAG-3基因編碼的免疫球蛋白，主要表達在活化的T細胞、NK細胞和漿細胞樣樹突狀細胞的免疫檢查點分子，其主要配體為組織相容性復合體II（major histocompatibility complex II, MHC-II），以與CTLA-4和PD-1相似的方式負性調節(jié)T細胞的增殖和活化，并使CD8+T細胞維持耐受狀態(tài)[37]。臨床前研究提示，單獨或與PD-1抗體聯(lián)合抑制LAG-3分子均可使T細胞重新恢復細胞毒性，從而抑制腫瘤生長[37,38]。Relatlimab是一種抗LAG-3的單克隆抗體。一項評估Relatlimab聯(lián)合Nivolumab對比Nivolumab單藥一線治療黑色素瘤的隨機、雙盲、II期/III期研究CA224-047證實抗LAG-3和PD-1聯(lián)合能為晚期黑素瘤患者帶來顯著臨床獲益，意向治療（intent to treat, Iヰ）人群雙免疫聯(lián)合組和Nivolumab單藥組中位PFS分別為10.12個月和4.63個月（HR=0.75,P=0.005,5）[39]。抗LAG-3和PD-1聯(lián)合治療NSCLC的相關研究目前正在進行。

4.4 PD-1/PD-L1抑制劑+SEMA4D抑制劑 SEMA4D與受體叢狀蛋白B1和CD72結合，通過多種信號轉導途徑，在神經(jīng)系統(tǒng)的軸突導向、免疫系統(tǒng)中T/B細胞的活化和免疫調節(jié)中發(fā)揮關鍵作用。在臨床前腫瘤微環(huán)境中，炎性細胞和腫瘤細胞表達SEMA4D調節(jié)髓細胞和淋巴細胞的浸潤、空間分布和活性，并可能形成屏障阻礙免疫細胞浸潤腫瘤組織，從而形成免疫排除型（immune-excluded，或稱非浸潤型）腫瘤微環(huán)境[40]。在動物模型研究中，用抗體阻斷SEMA4D可延緩腫瘤生長，并促進持久的腫瘤排斥反應[41]。

CLASSICAL-Lung研究旨在評估SEMA4D抑制劑Pepinemab與PD-L1抑制劑Avelumab治療晚期NSCLC的安全性、耐受性和療效（n=62）[42]。初步結果顯示，對于既往未接受過免疫治療的患者，Pepinemab+Avelumab聯(lián)合治療的疾病控制率（部分緩解+疾病穩(wěn)定患者）達到81%，其中5/21例達到部分緩解，12/21例達到疾病穩(wěn)定。對于PD-L1表達陰性和弱陽性患者聯(lián)合方案也顯示出療效。此外，對于既往免疫治療后出現(xiàn)疾病進展的患者，該聯(lián)合方案的疾病控制率也達到59%，其中2/29例達到部分緩解，15/29例達到疾病穩(wěn)定。對患者的動態(tài)追蹤活檢標本分析顯示，SEMA4D抑制劑可改變免疫微環(huán)境的免疫平衡，增加T細胞滲透性和抗腫瘤活性，對聯(lián)合方案有治療反應的患者腫瘤樣本中均可以發(fā)現(xiàn)T細胞浸潤增加和腫瘤細胞的減少[42]。

5 總結

免疫治療的出現(xiàn)已改變包括NSCLC在內的多種惡性腫瘤的治療格局，盡管患者生存獲益不斷改善，但研究者仍未停止探索腳步。雙免疫聯(lián)合治療進一步拓展了晚期NSCLC患者的治療選擇，基于其對免疫系統(tǒng)的雙重調節(jié)/多通路阻滯作用，不僅可能使更多單藥預期覆蓋范圍外（如PD-L1陰性）的患者獲益，更可能通過長期調控并使腫瘤試圖破壞的免疫系統(tǒng)維持正?；╪ormalization）[43]，從而使患者得到持久的治療反應。同時，作為一種新興治療方案，雙免疫聯(lián)合治療可能推動新興生物標志物的探索，以尋找到更為精確的最佳獲益人群。聯(lián)合治療的長期臨床管理（包括劑量探索與不良反應管理等）亦需在臨床實踐中不斷調整，并聯(lián)合各學科協(xié)助形成標準化流程。此外，有關各種聯(lián)合方案的開拓，包括新興藥物的加入和現(xiàn)有藥物的新型聯(lián)合，也將是未來的重要研究方向。

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